铒-钕激光对儿童薄膜型舌系带延长术的临床疗效

谢玲 汪平 张松营 余韵 倪星

安徽医科大学合肥口腔临床学院，合肥市口腔医院西区儿童口腔科（合肥230601）

舌系带过短是指舌系带附着靠近舌尖，造成其短、紧、厚的一种状态［1］。过短的舌系带具有限制舌头活动的能力，会带来母乳喂养期间的吸吮功能障碍、咀嚼和吞咽困难、发音清晰度降低、构音功能障碍以及错颌畸形［2-4］。低龄儿童一般采用全麻的方式进行舌系带的延长术［5］，随着激光技术的发展，门诊工作中对于适龄能配合诊疗工作的儿童用激光进行舌系带延长术［6-7］，但目前对于舌系带切割方式和辅助舌体运动的工具报道较少。本研究于2019年9月至2020年12月通过在3D 打印一次性舌系带测量尺辅助下，比较了传统舌系带延长术与Er：YAG、Nd：YAG 双波长激光应用于舌系带延长术的临床效果以及舌系带术后语音训练的方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料舌系带过短患儿121 例，年龄4 ～8 岁，平均年龄6.0 岁。本研究经合肥市口腔医院伦理委员会批准（批准号：YW20190001），所有受试儿童家长均签署知情同意书。纳入标准：（1）发音不清，布里斯托尔舌评估工具BTAT（表1）［8］（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）得分≤4；（2）薄膜型舌系带；（3）配合临床治疗；（4）无麻醉禁忌症。排除标准：（1）有先天性心脏病等系统性疾病；（2）舌体肥大，有先天性下颌下腺或舌下腺囊肿；（3）舌系带过于粗厚。

表1 布里斯托尔舌评估工具（BTAT）［8］Tab.1 Bristol Tongue Assessment Tool（BTAT）

1.2 仪器M021-3AF/3 型双波长激光牙科治疗仪（斯洛文尼亚Fotona d.o.o 公司产）；STA-5220 型局部麻醉传送系统（美国迈世通公司产）。

1.3 分组按照简单随机化的方法将患儿分为激光组和手术刀组，随机方法：由负责随机化的人员，不参与治疗，通过计算机系统获得随机号，最终形成随机分配表。激光组60 例，其中男28 例，女32 例，平均年龄6.1 岁，采用激光治疗；手术刀组61 例，其中男31 例，女30 例，平均年龄5.9 岁，采用手术刀切割舌系带延长术。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），有可比性。

1.4 治疗方法（1）激光组治疗：术前4%阿替卡因在STA无痛局麻仪下行局部浸润麻醉，用3D打印的一次性舌系带测量尺（图1），由笔者设计、采用3D打印技术直接打印而成（专利号：ZL 2020 2 1514121.5）。其尺寸为100 mm×30.44 mm，厚2.0 mm，本舌系带测量尺构造特殊，由头部和柄两部分，头部凹槽与舌系带贴合，凹槽内带有刻度1 ～9 mm，将舌头向上牵引后，采用2 940 nm 的Er：YAG 激光切割舌系带精准切割9 mm 至肌层，治疗光剂量为脉宽：SP（300 μs），能量60 mJ，频率30 Hz，功率1.80 W；水2 档，气3 档（水压0.2 磅，气压0.3 磅）。术中随时观察舌头活动情况，确保舌系带切割后舌系带附着在口底，舌头伸出时舌尖呈圆形并且可以延伸到下唇、舌能上抬至口中部。切割后再采用1 064 nm的Nd：YAG激光照射理疗1 min，治疗光剂量为脉宽MSP（100 μs），频率15 Hz，功率1.50 W，无需缝合。（2）手术刀组治疗：运用无菌手术刀，11#（联会，上海），在3D 打印的一次性舌系带测量尺辅助下切割横行切开9 mm 至肌层，切口后4-0可吸收缝线（HJ4901，苏州医药）纵行缝合。

图1 舌系带测量尺Fig.1 lingual frenulum measuring ruler

术后立即教患儿抬舌、舌尖顶N 点、弹舌、卷舌、四方伸展等动作进行舌肌功能训练，并且要求患儿家长术后2 d 用小棉棒辅助患儿完成舌肌功能训练，每天训练10 min。并且建立微信群，要求患儿监护人每天在微信群内发送训练打卡视频，确保每位患儿都完成舌功能训练。

1.5 观察指标（1）患儿术后伤口恢复情况：包括患者术后半小时出血、术后一周肿胀、感染和瘢痕等并发症的发生率。（2）患儿术后3 个月随访时BTAT 评分：术前和术后3 个月采用布里斯托尔舌评估工具（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）评分。（3）患儿术前和术后3 个月语音清晰度评估对比结果：参照华西口腔医院语音清晰度测试表（表2）［9］进行语音评估，语音评估期间，让患儿在安静的房间自主读出测试表中相关的词并录音，若有患儿不认识测试表中的词语，则用图画诱导患儿。由两名专业语音师现场对患儿发音是否准确进行评判并记录，若评判结果不同，则回听录音，重新评判，取无争议的结果。

表2 华西口腔医院语音清晰度测试表［9］Tab.2 Speech intelligibility test table of West China stomatological hospital

1.6 统计学方法运用SPSS 22.0 软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后伤口恢复情况激光组术后30 min 出血2 例，术后7 d 感染2 例、肿胀1 例，无1 例出现瘢痕；手术刀组术后30 min 出血11 例，术后7 d 感染10 例、肿胀9 例、瘢痕4 例。两组在出血、感染和肿胀方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），发生瘢痕比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 患儿术后伤口恢复情况Tab.3 Postoperative wound recovery 例（%）

2.2 术前、术后的BTAT评分结果比较激光组和手术刀组术后3 个月和术前的BTAT 评分见表4。两组的术后3 个月BTAT 评分与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 术前、术后的BTAT 评分结果及比较Tab.4 BTAT scores before and after operation

2.3 术前和术后语音评估结果比较激光组术前发音清晰27 例，术后增至50 例；手术刀组术前发音清晰28 例，术后增至48 例。激光组和手术刀组术后语音评估结果和术前差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 患儿术前和术后语音评估对比Tab.5 Comparison of speech assessment before and after operation 例（%）

3 讨论

图2 激光组术前、术后即刻和术后三个月对比Fig.2 Comparison of laser group before operation，immediately after operation and three month after operation

在本实验激光组中，配合双波长激光治疗舌系带过短的一次性舌系带测量尺是由笔者设计，经3D 打印技术直接打印而成，能精准贴合患儿的舌形，术中使患儿舌头抬高并固定限制患儿舌头不自觉的晃动，以防影响手术者的术中操作。虽然两组3 个月BTAT 评分与术前相比，差异均有统计学意义，这意味着两种方法都能改善舌的运动和外观。但激光组手术难度、并发症如瘢痕的形成及术后肿胀反应均大幅减少，这与国内学者［7］用Nd：YAG 激光联合Er：YAG 激光行舌系带过短的治疗结果一致。传统手术不论采用哪种术式都有很多弊端，诸如术后需要缝合、出血多、易感染、恢复慢等。并且传统外科手术对环境要求较高，需由专业外科医生在手术室进行，使用全麻具有花费高且不易被家长接受的弊端［10-11］。而激光技术允许儿童口腔科医生通过简单有效的激光疗法进行治疗，无需将患者转诊到的外科医生手中，从而为患者提供从诊断到微创治疗的完整诊疗过程。相比传统手术而言，激光技术拥有精准、微创、安全的优势。术中出血少，无需缝合，尤其是对毛细血管渗血有良好的阻断作用［12］，并对患者而言更加安全，有效避免了缝针、缝线等器械的误吞风险。术后组织愈合迅速，极少发生感染，肿胀等并发症，且复发率极低［13-14］。此外，患者和父母都将激光视为创伤较小的高科技器械，在心理上更加容易接受，尤其是对患有牙科焦虑症的儿童及家长［15］。

对于功能性构音障碍的患儿，存在翘舌音的发音困难，舌系带过短是重要原因之一［16］。国外最新临床共识表明有语音发音困难的舌系带过短的患儿可进行舌系带矫正术［17］。本次研究均在门诊局麻下进行，低于4 岁儿童无法配合诊疗，8 岁以上儿童样本量不足，故选用4 ～8 岁的年纪的患儿进行研究，同时，多数研究表明儿童的构音障碍应在低龄时期进行［18］，语音的发育在4 岁以上有固定发音状态的错误，听力正常，构音器官无形态和结构异常应对发音方式和部位进行针对性的训练［19］。本研究术后两天开始对患儿进行舌肌功能训练，同时要求家长对患儿进行语音校正。本研究结果中激光组和手术刀组术后三个月语音评估结果与术前相比差异均有统计学差异，两组发音较术前均有明显改善。这与国内外关于激光和传统手术配合功能训练能有效改善术后发音的研究结果相一致［16，20］。

综上所述，在3 d 打印一次性舌系带测量尺的精准辅助下，双波长激光应用于儿童舌系带延长术相比传统手术的术后效果更佳，术后有效减少出血，肿胀，和感染，不需要缝针和拆线，术后语音评估效果明显优于术前。本研究的新颖之处在于3D 打印一次性舌系带测量尺的精准辅助激光治疗舌系带过短，并且采用BTAT 评分来评估手术效果。本文局限性是未将粗厚型舌系带，患者的治疗满意度，手术时长，术中出血程度和语音训练的年龄分层纳入评估。