核心肌肉群在舞蹈运动员下腰痛发病中的解剖学基础

张瑞涛 陈 静 骆社丹 李 莉 汤桂成

（三峡大学医学院解剖学与组织胚胎学系 湖北·宜昌 443002）

1 腰骶椎及周围结构

腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，又是人体活动范围最广泛的部分，有屈曲、伸展、左、右侧弯及旋转等，使得腰椎成为最易受到损伤的部位，特别是慢性损伤病变。维持腰椎稳定的基本解剖结构和运动单位是两个相邻的椎体和其间的椎间盘以及在后的一对小关节，即“三关节复合体”。三足鼎立是最稳定的装置，维持和支持这种结构的是前纵韧带、后纵韧带、椎间盘的纤维环（其纤维与该两韧带及髓核相连）。在脊柱的后方，有强大的肌肉及筋膜等。肌肉组织是保持骨与关节、韧带等不受损伤的重要结构。在椎管的中央有脊髓，其末端大多终于腰1水平，后成为终丝止于骶2～3部分，在终丝两旁有脊神经根组成的马尾。脊髓外有脑脊液及硬膜，硬膜与椎骨之间的间隙称为硬膜下间隙，其间有脂肪、静脉以及神经组织。

不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后，通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4～5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝，内有坚厚的黄韧带外侧部分，并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中，神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉，再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行，最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应，在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富，并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛，有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带，尤其是后纵韧带，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神经末梢，而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激，还会产生化学致痛物质，进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据，产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。

脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经，然后分成前支和后支，下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经，后支又各分为内、外侧支，分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前，另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经，又称窦椎神经或脊膜返支。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。脊神经后支受到刺激时，可反射至前支而产生疼痛，称之为牵涉痛，又称感应痛或反射痛。前支（包括脊神经根）受刺激时，引起该神经根组成的周围神经（如坐骨神经等）分布区的疼痛，称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同，但其病变部位不同。

2 腰背筋膜与下腰痛

腰背筋、腱膜及肌肉和韧带系统共同参与胸腰活动的控制，在传导和分散自上身体重经骶髂关节至骨盆和下肢过程中起着重要作用，胸腰筋膜外层是块大传送带。腰背筋膜的功能是稳定下腰椎和骶髂关节。腰背筋膜和背肌的胶原组织非常强壮，足以在抬举动作中产生很大的伸展力矩。腰背筋膜可以通过其它方式张紧，尤其通过升高腹压和收缩腹肌就可以将筋膜拉向两边并于其内产生一个纵向的张力。所以：弯腰抬举动作中，腰背筋、腱膜与骶棘肌在弯腰到极限时储存的弹性能量与收缩腹肌、增加腹压时于腰背筋膜产生的伸展力矩配合是完成作功的直接力学来源。当抬举力矩小于重物自重时，在腰背筋、腱膜位于竖脊肌、腰椎横突、腹内斜肌、下后锯肌、骶棘韧带、骶髂关节后韧带、髂嵴和腰椎横突前部、髂骨和髂腰韧带附着处皆可产生过载力矩而产生原发性软组织损伤，如果这种损伤后超越了自身生理修复程度，必后遗无菌性炎症的病理基础，在遇或不遇诱因静息释放或爆发释放而出现慢性间隙性腰痛或曝发急性剧烈腰痛。

腰背筋、腱膜的慢性劳损也称为连续发生的微损伤积聚。此类损伤可发生于前述弯腰抬举重物时微损伤，在前次损伤还未待其完成生理修复或重建时又产生了类似的损伤，这种微损伤的连续积累，就形成了慢性劳损。在慢性劳损中，生理机能还未将微损伤产生的内源性无菌性炎症完全清除，也同样积累了慢性腰痛的病理基础-无菌性炎症。持续固定弯腰体位时，腰背筋、腱膜长时间的舒张状态超越了其自身的弹性限度，也可产生微损伤与微循环障碍，代谢产物与致痛的炎性物质堆积，出现与上述情况完全相同的无菌性炎症的病理基础成为腰背筋、腱膜的原发性软组织损害而出现急、慢性腰痛。

3 舞蹈领域下腰痛研究现状

在舞蹈运动员特别是中国古典舞中，腰部可以说是使用频繁且运动幅度较大的部位之一。讲究腰部以下大腿力道的运用要很足够，重心要确实进入与地板产生亲合力，脚跟、脚尖要做清楚，脚形要做漂亮，不要腾空或拿来拿去，“腰部”关系着个人身体线条的表现与手轴尖的距离支撑，腰部带动臀部转动与背肌运用的特性，这些都是跳舞非常重要的环节。在涉及腰部频率较高的情况下，对每种涉及腰部的动作的用力方式及速度也有着较高的要求，正是由于古典舞中对腰部训练的高要求以及长时间的高强度、高频率的训练，加之腰部自身结构的不稳定因素，导致舞者腰部成为损伤的高发部位。腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用，发生突然的过度牵扯，超过了正常的生理负荷，所引起局部急性损伤。在前面对舞者损伤研究现状梳理中也提及了相较于腰部未受伤的舞者，腰部有伤的舞者肌力下降且肌力发展不平衡，这也侧面反映了腰部有伤的舞者很有可能有腰椎失稳的现象。另有研究表明，工作时躯干屈曲＞60°，总时间＞5%；躯干旋转＞30°，时间＞10%；一天工作重复＞15次，下腰痛的危险显著增加。

近年来有研究报道核心区稳定性的下降容易引发腰部和下肢损伤，而适当的核心训练能减少由此引发的损伤，并发现核心稳定性、核心力量训练与上述部位运动损伤情况之间关系密切[2]。人体的机体核心主要是指脊柱和骨盆及其周围的肌肉群所构成的区域。国外一些学者虽然对人体“核心区域”有不同的界定方法，但其范围基本上无太大差别。在我国，核心区则被学者们普遍界定为膈肌与盆底肌群之间的区域，并把肌肉的起、止点位于这一区间的肌肉群均被划分为核心肌群，比如股四头肌作为大腿前面的重要肌肉，根据其起止点所处核心区范围，因而也被列入了核心肌群的范畴。国内舞蹈领域，高云认为“核心部位”也就是舞蹈领域中所说的“中段”，是指肩关节以下、髋关节以上的区域。核心区域肌肉群可被描述为一个规整的立方体，位于整个肌群前面的是腹部肌群，在其对面的是人体的臀部以及背部肌群，其上下分别是横隔肌和盆底肌。

“核心稳定性”的概念最早是由日本解剖学学者Panjabi提出来的，开始主要应用于康复医学领域。但是目前有关核心稳定性的界定并非完全一致，这可能是由于核心稳定性并不只是骨盆、腰脊柱结构构成上的稳定，而且还包括相关的肌肉、关节之间的相互作用。它是肌肉控制、肌纤维动员以及关节稳定等相互影响的过程，因此核心稳定性是一个动态的过程。核心稳定性训练的重点，是通过调节神经—肌肉控制系统来加强机体局部和整体的稳定性、协调性，并有利于力量负荷的转移和相关肌肉纤维的激活、动员，从而使肌肉的力量得以恢复、耐力得以保持，重新获得姿势平衡，最终达到动态核心稳定的目的。核心稳定性训练可以让机体重塑强壮的核心肌群，对机体的运动链有重要的影响。核心肌群在机体运动发挥其稳定平衡作用的同时，可以进行机体的能量灵活转化和转移。当机体进行非稳定动作训练时，核心肌群可以更充分地调动神经对肌肉的控制，改善神经肌肉控制的效率，最终形成核心肌群的高效调节与控制[3]。

综上所述，舞者腰部损伤多为慢性损伤，疼痛程度多为轻中度，尚不需要完全停止训练。损伤的原因多为反复使用身体同一部位、负荷量过大或疲劳导致，损伤多与腰部周围附着的肌肉有关。因肌肉为人体运动的动力，所以在训练过程中难免有可能导致腰部肌肉力量减弱或肌力不平衡。国外也有学者指出，针对舞者腰痛的慢性损伤的情况应加强核心稳定性训练、改善肌力。