一例异位妊娠误诊病例分析

雷于珑 张雯婷,2

(1.福建中医药大学 福建福州 350122；2.厦门市中医院 福建厦门 361000)

一、病例资料

患者，30岁，1-0-1-1，顺产，以“停经50天，反复下腹痛伴阴道流血5天”为主诉，于2021年06月03日收住入院。妇检：外阴已婚已产式；阴道可见少量褐色分泌物；宫颈光滑，口闭，举痛（+）；子宫中位，常大，轻压痛；右侧附件区可扪及增厚，压痛（+），左侧附件区未扪及异常。辅助检查：2021年05月31日孕酮12.37nmol/L，β-HCG3294mIU/ml。2021年06月03日经腹妇科彩超示宫腔内囊性结构，大小约26mm×13mm；右附件区可见一大小约59mm×44mm的混合回声包块；盆腔积液。2021年06月03日门诊予行B超下清宫术，刮出物未见绒毛组织，随即于B超引导下行阴道后穹隆穿刺术，术中穿刺抽出不凝血5ml，考虑异位妊娠可能性大，予收住入院后紧急完善相关检查，急行腹腔镜探查术。术后病理示：（右侧输卵管及妊娠物）输卵管及绒毛组织。术后第1天复查β-HCG1410mIU/ml。出院诊断：1.右侧输卵管妊娠2.女性盆腔粘连。术后1月随访，β-HCG降至正常。本病例存在误诊。

回顾入院前经过：患者停经41天，自测尿妊娠试验阳性，因反复下腹痛1周于2021年05月26日就诊我院产科，查游离甲状腺素9.04pmol/l，促甲状腺素1.13uIU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体0.70IU/ML，孕酮40.36nmol/L，β-HCG4600.00mIU/ml，彩超提示宫腔上段可见一大小约25mm×13mm的宫内小囊结构伴囊内絮状回声，双侧附件区未见明显异常，盆腔积液。2021年05月29日复诊我院产科，复查孕酮30.46nmol/L，β-HCG5232.00mIU/ml，结合彩超，门诊考虑宫内妊娠，并存在胚胎发育异常可能，患者有生育要求，要求期待治疗，嘱患者若腹痛加剧及时就诊，密切随访。2021年05月30日，患者出现少许阴道流血，未见组织物排出，遂于2021年05月31日复诊我院产科查孕酮12.37nmol/L，β-HCG3294.00mIU/ml，门诊考虑稽留流产可能，遂转诊我院妇科，结合既往检查报告，妇科门诊考虑诊断稽留流产，完善术前检查后，于门诊行诊刮术，术后病理示（宫内容物）蜕膜样组织，未见绒毛及滋养叶细胞。2021年06月03日患者复诊我院妇科，阴道出血已净，查β-HCG2945.00mIU/ml，经阴道彩超显示宫腔内可见一大小约26mm×13mm的囊性结构，右侧附件区见一大小约59mm×44mm的混合回声包块，盆腔积液。门诊考虑宫内妊娠合并异位妊娠可能，与患者沟通后，急行B超下诊刮术，术中顺利，刮出物未见绒毛组织，术后病理示（宫内容物）黏液样组织内见少量腺上皮细胞及淋巴细胞，诊刮术后，B超下子宫内膜清晰，右侧附件区仍可见混合性包块，考虑异位妊娠可能性大，进一步行B超下阴道后穹隆穿刺术，术中抽出不凝血5ml。门诊遂拟诊“异位妊娠？”收住院予腹腔镜探查术，术后病理示（右侧输卵管及妊娠物）输卵管及绒毛组织。确诊右侧输卵管妊娠。术后第1天复查β-HCG1410mIU/ml。术后随访2月，患者β-HCG降至正常。

二、讨论

出现误诊的原因分析如下：

（一）彩超误诊

在异位妊娠早期，约有20%的异位妊娠患者，因异位妊娠部位发生轻微破裂、出血，导致宫腔内出现包裹性积液或积血，在体位不佳时，超声图像显示为“假孕囊”，而“假孕囊”与早期宫内妊娠孕囊难以区分[2]。一项早期异位妊娠患者的诊断分析研究中显示，单纯超声诊断异位妊娠的准确性较β-HCG、孕酮、雌二醇高，但仍存在18%-21%的漏诊率或误诊率[3]。

（二）未及时跟踪病例结果

本例报道中门诊医生结合孕酮、β-HCG及彩超，考虑诊断为稽留流产，于门诊行局麻下清宫术，术中不仅未见绒毛组织刮出，且予刮出物送病理检查后未及时跟踪病理结果，患者亦因阴道出血症状停止，未及时复诊，导致异位妊娠误诊。

三、临床思维方法不恰当

（一）过于依赖辅助检查

B超具有无创性及便捷性，且随其技术不断发展，经腹或经阴道B超在异位妊娠的诊断中占据着重要地位。但彩超检查也受到仪器质量、操作者技术、操作者的主观性等许多因素的影响，存在一定的误诊率及漏诊率。因早孕的确定经腹妇科彩超需待停经6周后，而经阴道B超则可提前1-2周[4]。故本病例初诊医生过于依赖彩超结果，未认识到存在“假孕囊”可能，误诊为宫内妊娠。

连续的β-HCG监测有利于区别宫内妊娠和异位妊娠，但无法只依靠β-HCG呈上升或下降趋势对异位妊娠进行诊断，更重要的是β-HCG的增幅水平。在早期正常妊娠中，β-HCG浓度上升迅速，约每1.7-2日上升一倍，故当临床诊断不排除异位妊娠可能时，建议在第一次β-HCG测定后至少间隔48h再次检测β-HCG，之后的β-HCG测定根据β-HCG变化曲线间隔2～7d测定一次。若正常宫内妊娠者，初始β-HCG浓度＜1500IU/L，β-HCG水平增幅最低为49%；初始浓度位于1500-3000IU/L者为40%；初始浓度＞3000IU/L为33%[5]，而99%的正常宫内妊娠者β-HCG水平增幅均高于最低增幅。因此，当48h以上的监测的β-HCG浓度增幅小于最低增幅时，不能盲目诊断早期妊娠，而应警惕早期宫内妊娠流产及异位妊娠可能。本例患者初始β-HCG4600.00mIU/ml，48h以上β-HCG5232.00mIU/ml，增幅明显小于最低增幅，可高度怀疑异常妊娠，然其伴有腹痛，彩超仅见一宫内小囊结构，未能明确孕囊与否，在考虑诊断稽留流产的同时，更应警惕异位妊娠的可能，与患者进行充分沟通，必要时行诊刮术，追踪报告结果，以明确诊断。

（二）流产后异位妊娠的误诊

药物流产者，若服完药物6h以上未见绒毛组织物排出，应行B超检查以排除异位妊娠可能[6]。人工流产者，若术中刮出物中未见绒毛组织，常规予刮出物送病理检查外，应立即行B超检查以明确刮宫情况，是否漏吸，或异位妊娠可能。本例患者第1次诊刮术后宫内容物未见绒毛组织，未及时行B超以排除“假孕囊”，导致误诊为稽留流产。

四、经验总结

异位妊娠是常见的妇科危急重症，通常情况下其诊断、治疗并不复杂，但对于临床表现不典型的异位妊娠患者，其诊断往往难以明确，甚至出现漏诊、误诊，危及女性生命。而减少漏诊、误诊的关键是提高医生临床思维能力及对异位妊娠的警惕性。当女性出现停经、腹痛、阴道不规则出血时，除先兆流产外，一定要考虑异位妊娠的可能性，通过B超、监测β-HCG等辅助检查，多方面综合考虑，避免过于依赖辅助检查，必要时行诊刮术、阴道后穹隆穿刺术以明确诊断，术后应密切关注病理结果，及时行进一步检查或治疗，以免误诊。