张仲景辨小便之思维探析

胡木 黄毅君 陈兴娟 程晓振 冯玲

仲景先师开辨证论治之先河，其在临床辨证之中非常注重审察小便，《伤寒论》《金匮要略》中论及小便者多达一百三十余处，可见辨小便在仲景辨证论治中的重要性。小便色、质、量、气味的变化可以诊察疾病，并可以推断内在脏腑的功能状态与疾病的病性、病位、病程及预后转归，在辨证论治之中不容小觑[1]。《伤寒大白》言：“医者欲知病患脏腑，必要问其从内走出者，故凡病当验二便。”小便者，自水液而化，饮入于胃，脾以运化，肺主通调，肾主气化，下输膀胱之腑，化为小便从前阴而出。小便虽为排泄之废液，但其需内在脏腑之输运布化，故借小便实可断在内脏腑之疾，实可探病之虚实寒热。故详探仲景辨小便之思，可为临床辨证提供重要借鉴，从中亦可窥仲景辨证思想之一二。

1 做类病之鉴别

相似之类病易鱼目混珠，可用小便之利与不利以鉴别之。如同处少腹的膀胱、胞宮、大小肠发生疾病易于混淆，在膀胱之病多有小便不利，在胞宮、大小肠疾病多小便自利。凡是影响膀胱气化的疾病多有小便不利，未及膀胱气化的疾病小便多利。可见小便异常对临床诊断有着深远的意义，辨小便可以指导中医病症的诊断与鉴别诊断[2]。

仲景辨小便以鉴别谷疸、酒疸、女劳疸之不同。黄疸见小便不利者为谷疸、酒疸，黄疸见小便自利者为女劳疸。谷疸、酒疸皆因湿热内蕴而发黄，湿热之邪阻滞水道之运，则见小便不利。如仲景言谷疸：“小便不通……名曰谷疸。”论酒疸：“夫病酒黄疸，必小便不利。”而女劳疸因肾虚内热而发黄，因无湿热之邪，故小便利。如女劳疸之论：“膀胱急、小便自利，名曰女劳疸。”故此三者皆见发黄，混称之为一，细别之有三，当以小便之利与不利为鉴别。

仲景辨小便以鉴别肠痈与淋病。肠痈病见少腹肿痞、拒按、按之疼痛如淋，因病位居于少腹，其症又最与淋证相似，但肠痈以热壅血瘀为病机，因热壅血腐成脓而见少腹肿满、疼痛如淋，非因膀胱之病，故而小便通利。而湿热结于膀胱之淋证多有小便之不利。故仲景明言：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调。”

2 辨所伤之病因

津液停聚、津液耗伤均可为疾病之因，常用小便以断津液之存亡，借以知所伤之病因。水、饮、湿三者乃津液停聚所生，小便之利否断水、饮、湿等病因，此三者停于体内，殃及膀胱气化，则见小便不利，若无此等邪气，气化如常，则小便自利。小便为津液所化，小便可断津液耗伤之病因，每见小便过利或数，则知其津液亡失之因。

2.1 辨水、饮、湿停之因

仲景用小便之不利以辨湿邪之病因。甘草附子汤证见小便不利，知其风湿相搏，湿邪阻滞为患；阳明病见“无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”“色黄者，小便不利也”等症，皆见小便不利，断其为湿邪阻滞于内；湿痹见小便不利者，知其里气不治，湿邪内停。

仲景用小便之不利以辨痰饮之病因。桂枝去桂加茯苓白术汤证见心下满微痛、小便不利者，断为饮邪是其病因；小柴胡汤之或然证见心下悸、小便不利者，是为饮邪；五苓散证见口渴、少腹满、小便不利者，亦是饮邪。

仲景用小便之不利以辨水气之病因。越婢加术汤证见一身面目黄肿、小便不利、其脉沉，是水气，仲景明言“故令病水”；瓜蒌瞿麦丸证见小便不利、口渴，是水气，如原文有言“小便不利者，有水气。”又如：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”以小便难知是水气为患。

2.2 辨误治伤津之因

仲景辨小便之利数以判断津液亡失之病因。如《金匮要略》论肺痿之病因时有言：“肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数。”从小便利数，知耗伤津液，体内津液亡失，致肺叶失濡而萎枯不用，而成肺痿之疾，故可以小便之利数辨肺痿之成因。又如仲景论阳明病之病因时有言：“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”又如：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”可见误用利小便之法，而耗伤津液，是阳明病产生的重要原因，故仲景常以小便之利数知津液之耗伤，以断阳明病之病因。《伤寒论》中关于阳明病论述到“小便数者，大便必硬”“小便数，大便因硬”“若小便利者，大便当硬”，小便或利或数，皆亡津液，谷道失润则阳明病成矣。

3 定所患之病位

仲景常辨小便以定所患之病位。病有在气在血、位表位里、居上居下、或脏腑或经络之分，其小便亦有白与赤、利与不利之别，如在表者，其色清；入里化热者，其色赤；在水分者，其不利；在血分者，其自利；津停在上、在经络者，其利；津停在下、在脏腑者，其不利。故小便之赤白清浊、利与不利，可定水血之何分；可定六经表里之何位；可定水饮停蓄上中下三焦之何部；可定邪在经络脏腑之何处。

3.1 定水血之分

仲景常辨小便之利与不利可辨水分、血分。小便者，津液所化，在水分之病，小便多有不利之变，血分之病，小便自利。下焦蓄水与下焦蓄血之病，可察小便以断之，如见小便自利，知其为下焦蓄血之证，如见小便不利，知非血证，而是下焦蓄水证。《伤寒论》已明言：“小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也。”可见蓄水与蓄血必以小便明辨之。《伤寒来苏集》亦有言：“水结血结，俱是膀胱病，故皆少腹硬痛，小便不利，是水结，小便自利，是血结。”又如妇人见少腹满而小便微难，是水血并结于血室之证，水分血分俱病。总言之，同是少腹满，小便不利者，为蓄水；小便利者，为蓄血；小便微难者，为水血并结。

3.2 定表里之位

仲景常辨小便之色以定表里之病位。《伤寒论》中明言：“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。”可见小便是仲景定表里病位之重要依据。小便色之白与赤，可定表里之病位，邪在太阳者，小便必色清而白；外邪入里化热，转少阳者，血弱气尽腠理开，小便可白可黄；传阳明者，胃家实，必小便色黄而赤；邪传太阴者，脏有寒，小便当色白；入少阴者，下焦虚有寒，小便必色白；在厥阴者，寒热错杂，小便可白可黄。

仲景常辨小便之利与不利以定表里之病位。桂枝去桂加茯苓白术汤证见头项强痛、翕翕发热、无汗，形似太阳表证，然见小便不利，知其是水饮内结之里证，正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳本病，而非太阳证未罢也。”故可以小便之利知其为病位在表，以小便之不利知其病位为在里。

3.3 定三焦之部

仲景常以小便之利与不利辨水饮停蓄之部位。水饮之邪，无处不到，其停于三焦之不同，其小便亦有不同，若小便不利者，水饮多停于下焦，以下焦乃水道所居，水饮碍于下焦如渎之职，若小便利者，水饮多停于中上二焦，以未阻下焦水道之运故[3]。

《伤寒论》云：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。”太阳病，饮水过多，停于内而不化，变为水饮之邪。见小便利者，水饮泛于上焦，扰于心则心下悸。见小便少者，水蓄于下，下焦水道不运，不能如渎，故少腹满而苦急。

3.4 定经络脏腑之处

邪在脏腑经络之何处，可借小便以断之。寒湿、湿热等邪痹阻于经络，未碍脏腑之通调气化，则小便通利，若寒湿、湿热内入脏腑，殃及脏腑之通调布运，皆可见小便不利。如肾着之病，是寒湿之邪痹着于腰部经络所致，因未碍膀胱、肾之气化，故小便自利，如仲景有言“肾着之病……小便自利”。此以小便自利示病位在经络。如黄汗之病，虽是湿热为患，但其病在经络，故小便自利，如《金匮要略》言：“小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。”又如仲景论述湿病：“湿家，其人但头汗出，背强欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利。”湿邪在经络则背强、但头汗出，若误用下法，湿邪乘虚入脏腑，则见胸满、小便不利，以小便不利明其病位在脏腑。

4 识寒热虚实之病性

病性之寒热虚实，可借小便以断之。小便者，依在内脏腑之运化输布而成，故小便之颜色、通利与否、量之多少，皆可判断在内脏腑之虚实寒热，在内津液之盈亏多少。

4.1 识寒热之性

小便色之清白、利与不利，可识病性之寒热。小便清长者，多寒；小便短涩者，多热；小便色白者，多寒；小便色黄者，多热。

仲景认为小便清长、色白而利者，病性属寒。太阴、少阴之病，皆因脏有寒，故见小便色白而利，如《伤寒论》太阴病篇中曰“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒也。”借小便自利断其病性为寒，以太阴脾脏有寒，水液失运，小便自利于下故。少阴病篇中云：“若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”以小便色白断其病性为寒，因少阴肾脏虚寒，不能温煦。

仲景认为小便短涩色黄而不利者，病性属热。黄疸病见小便不利而赤，断其病性属热，小便不利是因湿热内阻，小便色赤是内热炽盛，热象无疑，故治疗亦用苦寒攻下之大黄硝石汤。

4.2 识虚实之性

小便不利可断病性之虚实。津液亏损则为虚，水、饮、湿停则为实，二者皆以小便不利为断[4]，又以不利而量少为虚，不利而量如常为实。

仲景常借小便不利以辨津液亏虚之证。如误下之后，见小便不利、直视失溲；或阳明病本自汗，又误用汗法，而见小便不利；或大下之后，又复发汗，而小便不利，此小便不利言其量少而不利，皆是误治之后津液亏虚之标志[5]。

仲景常借小便不利以辨水、饮、湿停之实证。见但头汗出、小便不利、黄疸，是湿热蕴结之实证；小便淋漓涩痛、犹如粟状、少腹弦急，是湿热之实证；少腹满、口渴、小便不利者，是下焦停饮之实证；此小便不利是水、饮、湿等邪阻滞，故借小便不利识其病性属实。

5 察反常之病机

小便随病情而变化，多是正常，小便与病情不相符合，是反常，其病机定与常有别。如小便反多、反少、反色不变等症与病不应，“反”之一字，暗藏深机，是仲景察病机之关键所在[6]。

仲景常借小便之反常以察反常之病机。消渴病本以口渴、小便少为主症，以阴虚为主要病机，今见“小便反多，以饮一斗，小便一斗”，此小便反多，知饮水入内不化，直趋于下，从小便而出，察小便之反常知病机非为阴虚为患，而是肾阳虚衰，不能蒸腾气化所致。黄疸病多以湿热内蕴为其病机，小便色黄是其主要临床表现之一，黄疸病篇中却言“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘。”今反见小便色不变，知此非湿热之患，而断为寒湿内蕴之病机。

6 立利下之治法

水、饮、湿阻滞下窍，必有小便不利之症，其在下者，引而竭之，故常用利小便之法治之。然水、饮邪气之重症，利小便无效者，则又当以攻下法治之。

仲景常辨小便之不利以定利下之治法。如论治水饮时明言：“夫短气有微饮，当从小便去之。”水饮阻滞，当有小便不利，故以利小便为法。又如《金匮要略》言：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿痹因湿邪阻滞气机则小便不利，故治以利小便之法，东垣亦有“治湿不利小便，非其治也”之语。又如“诸有水者，腰以下肿，当利小便”之语，腰以下肿，是水气留于下，当有小便不利之症，故以利小便之法达洁净腑之意。如若水气病见腹大、小便不利、脉沉，知其为水气内阻之重症，仅以利小便法，恐难奏效，故可用峻下法治之，如《金匮要略》原文曰“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。”

7 断成败之预后

欲断预后如何，可借小便以察之。水、饮、湿常从小便以出，故小便可察邪气之去路；小便又为津液所化，故小便又能断津液之存亡；病情转化之时，小便亦随之变，故小便又可察病情转化之预后、痊愈之时日。

7.1 察邪气去路之预后

小便可断水、饮、湿邪祛除之预后。水、饮、湿为阴邪，其留体内，可碍水道之畅利，故小便之通利是邪有去路，仲景常以小便之通利作为病邪祛除、疾病向愈之标志。

仲景常用小便以断饮邪祛除之预后。牡蛎泽泻散之“小便利，止后服”；烧裈散之“小便即利，阴头微肿，此为愈矣”；栝楼瞿麦丸之“以小便利，腹中温为知”，服药用后见小便利，是饮邪祛除、疾病痊愈之征兆。

仲景常用小便以断湿热邪气祛除之预后。仲景云：“黄家所得，皆从湿得之。”黄疸病常见小便不利之症，如若小便通利，湿有去路，自无发黄之理[7]。如仲景言：“若小便自利者，不能发黄。”治黄疸之茵陈蒿汤方后见：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”正为湿热祛、黄疸退之征。故黄疸病可以小便之通利，色之或赤或黄，或如皂角汁状，可察湿热之邪从小便出[8]。

7.2 断津液存亡之预后

小便可反映津液之存亡之预后。小便利则津液足，其人可治，其疾可愈。小便过利则津液亡失，其病乃成，其人多死症。

仲景常用小便以观察津液的存亡，从而判断疾病发展的预后。太阳中风，误用火劫发汗，若见“小便利者，其人可治”，小便利者，津液尚足，故其人可治[9]。湿家误下之，见“额上汗出、微喘、小便利者”，断为死症，是误下之后虚阳上越、津液下脱，以小便过利知其阴脱于下，故断其预后为死症。故察小便以断津液之存亡，对疾病预后之判断具有举足轻重的作用[10]。

7.3 观病情转化之预后

小便颜色之变，可断病情转化之预后。小便由白转黄，是从表入里，由寒化热，病进之象，小便由黄转白，是内热祛除，病愈之象。

仲景常以小便颜色转为白色可以作为热邪祛除的凭据。厥阴病者，常有厥寒厥热错杂之症，可借小便以观病情转化之预后，《伤寒论》中有言“伤寒，热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。”见指头寒、不欲饮食、烦躁是热厥之轻症，数日之后，小便颜色转白，是热邪祛除、热厥渐愈之象，此正是以小便颜色之转变以断热厥转化之预后。可见小便是仲景判断病情转化之凭据。

7.4 知痊愈时日之预后

小便实为津液所化，以阴津不足为病机的疾病可以用小便之多少判断疾病的痊愈时日。小便畅利而多则津多阴足，其疾痊愈之日短，小便涩短而少则津少阴亏，其疾痊愈之日长。

仲景察小便之多少可知痊愈之时日。《金匮要略》中百合病为心肺阴虚内热之所得，本有津液亏虚为患，欲知其痊愈之时日，必知津液恢复如何，可借小便之多少以察之，如见小便艰涩，伴有头痛，知其津液亏虚最重，故断其六十日左右乃愈；如小便难，溺时伴有淅淅恶寒，知其津液亏虚较重，故断其四十日左右可愈；如见小便快然，溺时头眩，知津液亏虚相对较轻，故知其二十日左右可愈。故可借小便以知其津液，以津液知其痊愈之时日。

8 明汗下之禁忌

小便之过利过数或短少，体内之津液多有亡失，如若再行汗、下之法，津液更加虚损。如有当下、当汗之症，当察小便之利数，如见过利过数或短少，自当禁用汗下二法[11]。

仲景常用小便之利数以定汗下之禁忌。如仲景论述风水、皮水、黄汗、肺胀之病位均在于表，可用汗法治之，但若见“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”言小便数，是津液亡，再用汗法，是更伤其津液，故禁用汗法。又如里水可用越婢加术汤发汗行水、兼清里热，但若小便自利者，是亡津液，不可再用越婢加术汤发其汗。阳明病自汗出，或误用汗法，见小便通利者，虽大便硬亦要禁用下法，如《伤寒论》中言：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。”以汗出而又小便通利，津液内亡，必当禁用攻下伤及津液。小便或利或数而津液本已内伤，必当禁用汗、下二法，恐津液从玄府、谷道而出，变生他症。

9 结语

仲景辨小便有色之清浊白赤之差，有利与不利之别，有量之多少之异，又有小便已阴疼、溺时头痛之感，种种差异，皆有不同。仲景常借小便以做类病之鉴别，察病因、病位、病性、病机之不同，并借小便以定疾病之转归预后，明治病之禁忌，可见仲景用思之精微。后世医家秦之桢在《伤寒大白》中言：“仲景以小便不利，小便赤，定伤寒里热；以小便利，小便白，定里无热……故治病以二便定人寒热，以二便定人燥湿，以二便定人虚实，再无差误。”强调了辨小便对临床辨证的精准性具有重要意义。张景岳把问小便作为十问歌内容之一，并强调了察小便之重要性[12]，诚如《景岳全书·传忠录》所言“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实。”由此可见辨小便对临床辨证有着极其重要的意义。吾辈更当细心体会仲景辨小便之思，将其辨证思维运用于临床，可提高临床辨证之精准。