基于气化学说谈射血分数保留心力衰竭分期治疗的诊治思路

董国菊

众所周知，慢性心力衰竭以“虚”“瘀”“水”为主要病理特点，中国著名的中西医结合心血管专家、国医大师陈可冀院士认为，气虚血瘀水停是慢性心衰的基本病机，即气虚—气化不利—血行瘀滞—血不利则为水[1]。临床治疗慢性心力衰竭也多以益气温阳活血利水为主，对此业内已达成共识[2]。随着西医对心力衰竭的重新分类和定义[3]，临床应认识到，射血分数保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)的临床特点并不完全和传统射血分数减低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)相同，虽然都存在不同程度的血瘀和饮停，但二者临床主症有所不同，提示二者病机同中有异，总结二者的核心病机，用一元论思想解释HFpEF和 HFrEF病机的异同，用一元论思想指导慢性心衰的治疗，有利于中医药防治慢性心衰经验的推广。

基于HFpEF和 HFrEF发病过程中同的病理产物——血瘀和饮停，结合中医经典理论气化学说，笔者认为气化不利是二者的核心病机，但二者气化不利的内涵不同，临床治疗不宜笼统概括为“益气活血利水”。此外，在HFpEF发病的不同阶段，气化不利所涉及脏腑不同、程度不同，诊治思路、遣方用药又需甄别对待。

1 基于气化学说看HFpEF和HFrEF病机的异同

1.1 中医对气化学说的认识

气化是指气的运动产生的种种变化。广义的气化涵盖宇宙万物，《黄帝内经》认为:“万物象变，气化使然”。狭义的气化主要指人体气机的运动变化。气化学说作为中医经典理论之一，其内容主要是指人体气的运动产生的各种变化，气的运动包括升降出入，运动产生的变化包括气、血、津、液、精的相互化生。可以说气化是生命活动的最基本形式，气化的过程就是人体生命活动的过程[4]。没有气化，就没有物质的代谢过程，就会出现津不化血，血不化津，瘀血不行，水谷不化等诸多病理产物。因此很多疾病的发生发展都与气化不利有关，概括而言，气化不利主要有两种形式：一种是气或者阳气的相对不足，主要是阴邪郁遏了阳气，致阳气敷布不利；另一种是气或者阳气的绝对不足，主要是气或者阳气虚衰，无力气化。但是不同疾病涉及的气化不利的病机又不完全相同，也就是何气(何脏何腑何经何络)之化和气之何化(水饮、痰浊、血瘀)不同[5]。

1.2 气化不利是HFpEF和HFrEF共同的核心病机

HFpEF是一种临床异质性明显、病机复杂的综合征[6]，虽然HFpEF和HFrEF同属于心力衰竭范畴，但二者的西医病理机制不同，西医目前治疗HFrEF的方案并不适用于HFpEF[7]，HFpEF已经成为社会公共卫生难题，影响了半数心衰患者的生活质量[8]。

中医治疗HFpEF也尚处于起步阶段，目前不少学者仍继续应用治疗HFrEF的临床经验治疗HFpEF。结合临床实践，笔者认为，二者都存在不同程度的血瘀和饮停，提示都存在气化不利，这是二者共同的核心病机。但二者的临床主症和预后转归都不尽相同，提示不应再拘泥于传统HFrEF的治疗思路来治疗HFpEF。HFrEF以乏力为症，是气或者阳气的绝对不足在前，气虚导致气化无力，气虚则血瘀，血不利则为水。HFpEF是以活动耐量下降为主症[9]，是气或者阳气的相对不足，因水饮之邪盛致阳气被抑，以阳气敷布不利、气化障碍导致饮停、血瘀为主。结合气化学说，不仅要认识到HFpEF的气化不利不同于HFrEF的气化不利，而且临证中应认识到，不同发病阶段，HFpEF的何气之化和气之何化亦有不同，因主症不同、病机不同，治疗理法方药也应不同。

2 HFpEF分期诊治思路

2.1 HFpEF早期诊治思路——病机以心肺气化不利为主，宜心肺同治

不同于HFrEF初期即表现为气虚导致的乏力，HFpEF早期是以活动耐量下降为主症，即静息时无明显不适，动则气促。西医认为此阶段病理主要为心脏舒张功能减退导致的肺淤血，笔者认为此阶段的病位在心和肺，病机为心肺之气气化不利。需要注意的是，HFpEF早期气化不利不同于HFrEF的心肺气/阳气的绝对不足，由于疾病尚处于早期，正气不虚，但水饮邪气内停于肺，导致心肺阳气被抑，影响了心肺阳气的温煦布散，好比是“乌云遮日”。这个时候治疗思路不是用四逆辈温中回阳,使“春回大地”，而是需要用苓桂剂温化水饮以达“拨云见日”之效。

苓桂剂是指《伤寒论》中以茯苓、桂枝为主药的方剂，主要是用来治疗水气不化、心阳被抑、水气上冲的疾患，是仲景对气化学说具体应用和发展的体现。其中最具有代表的是苓桂术甘汤。虽然苓桂术甘汤防治心衰病的研究颇多，但其组成缺少活血药，不能完全契合心衰病血瘀水停的机制。基于此，笔者结合临床实践，根据主症“动则气促”，提出HFpEF早期的病机以上焦气化不利为主，治疗应心肺同治，通过蠲饮化瘀以达“拨云见日”之效。在苓桂术甘汤基础上去甘草，加赤芍，形成苓桂气化一号方。方中茯苓为君，入心、肺、脾、肾经，其性上行，滋上焦水源，其功下行，淡渗利小便以行太阳之水；桂枝为臣，入心、肺经，通阳化气，温振被抑的心阳；赤芍为佐，一方面通顺血脉，活血化瘀；另一方面，助茯苓、桂枝发挥去水气，利小便之作用。桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手。白术为使，健脾利水。该方虽只有四味药，但配伍精当，可助阳化气，使饮消瘀散。

2.2 HFpEF中期诊治思路——病机以心脾气化不利为主，宜心脾同治

随着病情发展，肺淤血导致肺动脉压力不断增加，进而导致右心系统压力增大，开始出现消化道淤血症状。笔者认为此阶段病位主要在心和脾，病机为心和脾气气化不利。心主血脉，心气气化不利，则血行瘀滞，症见心脉痹阻引起的胸闷憋气；脾主运化水湿和运化水谷，脾气气化不利，则水湿、水谷不化，阻碍中焦气机升降，症见纳差、脘腹不适、口渴等症状。这个阶段，气/阳气开始有消耗，但仍以血脉郁滞和饮停中焦的邪实为主。

针对HFpEF中期胸闷憋气、脘腹不适的主症，笔者认为HFpEF中期的病机以中焦气化不利为主，治疗应心脾同治，以五苓散去猪苓加赤芍，形成苓桂气化二号方。该方重用泽泻为君，其性甘淡，利湿行水。桂枝为臣，性辛甘温，归心、肺、膀胱经，温阳化气以助泽泻利水。《素问·灵兰秘典论篇》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，桂枝通阳化气，气化则水化。茯苓淡渗，佐泽泻增强其利水渗湿之功。赤芍苦微寒，色赤入血，活血行滞，治疗血瘀兼证，与茯苓共为佐药。白术升降脾胃气机，引诸药达中焦，为使药。全方共奏通阳化气、活血行水之功，使中焦水湿得化，脾运得健，气化得行，血瘀得消。五苓散方证存在于水液代谢的全过程，但有三焦气化不利之征象，随症加减均可用之[10]。

2.3 HFpEF晚期的诊治思路——病机以心肾气化不利为主，宜心肾同治

HFpEF晚期症状与HFrEF相似：患者因为左心舒张顺应性进一步下降，肺淤血加重，右心系统负荷增加，体循环回流障碍，出现下肢水肿，严重者腹部水肿；同时由于肺淤血的进一步加重，患者出现呼吸困难、甚至喘憋不能平卧等症状。此阶段阳气进一步消耗，由相对不足转为绝对不足。HFpEF晚期病位在心和肾，即心和肾气气化不利，肾阳为一身之元阳，肾阳不足，气化失司，水湿泛滥；阳虚则寒，血得寒则凝。

针对HFpEF晚期喘憋、乏力、水肿的主症，笔者认为该阶段病机以下焦气化不利为主，由于心肾阳气不足，温煦无权，水饮泛滥，溢于四肢，上犯心肺。治疗应该心肾同治，方选真武汤去生姜加桂枝，形成苓桂气化三号方。该方以大辛大热的附子为君药，入心、肾、脾经，能温肾回阳、化气行水；桂枝为臣，与附子同用，共同达到振奋阳气，温化驱散水湿的目的；茯苓、白术健脾益气、利水渗湿，赤芍活血化瘀兼利小便以行水气，共为佐药。全方共奏温补阳气，活血利水之功。阳气充足，小便气化正常，水邪得以从小便祛；阳气充沛，鼓动心脉以促血行；阳气充盛，则 “血得热则行”，血瘀得以消散。

3 基于气化学说看HFpEF以心为主，涉及五脏的发病特点

3.1 HFpEF病位在心，以心气气化不利为主

从整个机体而言，脏腑阳气是气化的动力源泉，脏腑气化之气机失常，比如升太过/不足或者降太过/不足，都会导致津液代谢失常，出现痰、饮、水、湿等病理产物。所以，不能离开脏腑机能孤立地讨论气化[11]。将气化学说和脏象学说有机结合，能更好地理解HFpEF以心为主，涉及五脏的发病特点。

《素问·痿论篇》曰:“心主身之血脉。” 心气推动血液在体内循行，是气机的“动”；同时心气通过摄纳使血不溢于脉外，是气机的“收”。HFpEF的核心在于心气推动异常，血行瘀滞，故病位在心[12]。心居胸中，而“胸为清阳之府”，如果阴邪上乘导致心阳被抑或者心阳不足，都会导致气化不利，饮邪内生，这是HFpEF发病的核心。

3.2 HFpEF与五脏气化不利皆相关

五脏相关学说是国医大师邓铁涛基于多年临床实践提出的，邓老认为心衰病位在心，心气不足为心衰病之根本，涉及肺脾肾肝[13]。虽然HFpEF某一发病阶段以某一或者某几脏气化不利为主，但从整体论而言，自始至终存在着五脏相关。从气化学说的角度，五脏相关是因为五脏的气机相关，《素问·六微旨大论篇》：中提及“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏”。人体心火下降，肾水上升，肝升肺降，脾升胃降……五脏气化有序，维持了人体的整个生命过程，保障了机体的呼吸、循环等各项生命活动的和谐运转[14]。所以说HFpEF的发病与五脏气化不利皆相关。

首先是与肺相关：心主血，肺主气，肺的气化过程以“宣降”为主要气机，宣：向上升宣和向外布散，《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”，即是肺的宣发过程。降：向内吸入清气和向下通调水道，《素问·经脉别论篇》 曰“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”即是肺的肃降过程。虽然肺气有升有降，但以降为主要气机进行其气化活动。HFpEF早期肺气失于宣降，一方面不能辅助心君行血，导致血行瘀滞；另一方面不能通调水道，导致水饮内生。

其次是与脾相关：脾主运化，其气机在于升清，将水谷精微上输于心肺， “洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生。” HFpEF中期脾气失于升清，水谷精微得不到布散，出现食欲减退、脘腹胀满。

再次是与肾相关：肾藏精，主水、纳气。《素问·逆调论篇》 曰:“肾者水脏，主津液。”肾阳蒸化肾阴，清者上升养脏腑，浊者下降走水道，“肾气化则二便通”，肾的气化，升降有序，以升为主。HFpEF晚期肾阳温化不足，“气化则精生”和“精化为气”受到影响，精气不足，出现精神萎靡、疲乏无力；同时肾阳不足致膀胱气化失司，出现小便不利，水溢肌肤。

最后是与肝相关：肝为风木之脏，主疏泄而藏血，只有肝的气机升发、条达，全身的气机才能运动调畅，气化得以正常。

4 结语

气化学说是解释人与自然(宏观)相应、人自身脏腑、经络相和(中观)、局部脏腑气化分工(微观)的中医经典理论[15]。气化思想高度概括了人体生命活动，系统阐述了以脏腑为主体、以升降出入为主要形式的气化运动，使精、气、血、津、液相互化生、代谢过程生化不息[16]。笔者认为气化学说的正向思维是气(某脏之气)—气机(气的运动)—气化(运动产生的变化)，当气化不利、出现病理产物时，需要逆向推理，什么变化(气血津液精)发生异常—何种气机(升降出入)发生异常—何脏之气发生异常。HFpEF的临床诊治思维正是这种思维的具体体现，结合疾病不同阶段的主症和病理产物，分析不同阶段的病机异常，进而落脚于脏腑辨证，根据脏腑的气化功能特点，更好地指导临床遣方用药，以偏纠偏[17]。

笔者针对HFpEF发病过程中的三个不同阶段，以仲景的苓桂剂为主体，结合每一个阶段脏腑气化不利的特点，提出分期诊治思想。HFpEF早期，病位主要在心肺，以饮邪内盛、郁遏心肺阳气为主，此时阳气虚损不明显，治疗以苓桂术甘汤加减，以通阳化气、蠲饮化瘀为主，以达心肺同治；HFpEF中期，病位主要在心脾，仍以邪实为主，血脉郁滞，饮邪已浸淫中焦，人体气/阳气开始有消耗，治疗以五苓散加减，以通阳化气、活血行水为主，以达心脾同治；HFpEF晚期，病位主要在心肾，此时心肾阳气不足，气化无权，水饮泛滥，治疗以真武汤加减，以温补阳气，活血利水为主，以达心肾同治。

简言之，在发病早期阳气相对不足的时候，治疗以“通阳”为主；在发病后期阳气虚损明显的时候，治疗以“温阳”为主，这种诊治思路和理念可以起到执简驭繁的作用。未来，笔者将进一步在基础和临床研究中不断证实、拓展和完善气化学说在HFpEF中的指导作用，提升中医药防治HFpEF的理论水平和实践能力。