颅内压监测下阶梯式减压在重型颅脑损伤患者术中的应用效果分析

曹培超 杨瑞霞 张海军 薛长理

颅脑损伤是头部遭受外力作用而引起的颅脑组织损伤， 为神经外科常见的损伤类型［1－2］。 重型颅脑损伤包含广泛颅骨骨折、 广泛脑挫裂伤、 脑干损伤以及颅内出血等多种损伤类型， 且常伴有中枢神经系统功能紊乱、 机体代谢异常等多种合并症， 病死率较高［3－4］。 目前， 临床多采用手术、 药物促醒、 康复训练、 高压氧等多种手段联合治疗重型颅脑损伤， 且手术以传统大骨瓣减压术应用最多。 随着临床研究的不断深入， 越来越多的研究学者发现， 传统大骨瓣减压术中过度快速减压可导致急性脑膨出、 迟发性脑血肿、 脑梗死等多种并发症， 患者预后较差［5］。 鉴于此， 本研究探讨了颅内压监测下阶梯式减压在重型颅脑损伤患者术中的应用效果， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019 年3 月至2020 年6 月开封市中心医院收治的58 例重型颅脑损伤患者作为研究对象，根据治疗方法将其分为观察组与对照组， 每组29例。 观察组男性19 例、 女性10 例， 年龄19 ～83岁［ （41.56 ±13.57） 岁］， 入院时格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale， GCS） 评分为3 ～8 分［ （5.37 ±0.76） 分］； 对照组男性17 例、 女性12例， 年龄16 ～72 岁［ （43.15 ±12.24） 岁］， 入院时GCS 评分为4 ～8 分［（5.45 ±0.83） 分］。 两组患者性别分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.293，P＝0.588，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄、 GCS 评分对比采用独立样本t检验，t＝0.468、 0.383，P＝0.641、 0.703，P均＞0.05，差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经开封市中心医院伦理委员会批准， 且所有患者家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 经颅脑CT 检查确诊为重型闭合型颅脑损伤； 首次发生脑外伤； 受伤至入院时间＜6 h； 其家属对本研究知情同意。 排除标准： 长期大量服用抗凝药物； 合并有严重血液系统及免疫系统疾病； 合并有颅内占位或其他器质性病变； 开放性颅脑损伤； 病情已危及患者生命， 不确定能否顺利完成手术。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组患者于颅内压监测下行阶梯式减压术：于开骨瓣手术对侧侧脑室前角处置入Codman 脑室型颅内压监测探头， 记录初始颅内压； 清除部分颅内血肿、 放出部分血性脑脊液， 行初步减压； 于常规大骨瓣减压手术标准线处切开部分头皮， 剥离血肿最厚处骨膜后钻孔， 使用咬骨钳将孔扩大至2.0 cm×2.0 cm； 尖刀切开硬膜， 吸出部分硬膜下血肿， 进一步行控制性阶梯式减压； 扩大头皮切口及手术骨窗至12.0 cm×15.0 cm， 并在骨窗下缘平行于外侧裂分次切开硬脑膜， 使血肿由硬膜下溢出， 再次进行减压； 待颅内压下降至20 mmHg 以下时， 剪开硬脑膜， 清除颅内血肿， 对失活脑组织进行完全减压（颅内压控制不理想者可切除颞叶或额叶非功能区脑组织）， 待颅内压持续低于20 mmHg后， 应用人工硬膜或颞肌筋膜减张修补硬脑膜， 侧裂处放置硬膜下引流管至颅底， 常规关颅。

对照组患者行传统大骨瓣减压术： 自上耳屏前方至前额发迹下（额叶损伤者可延伸至眉间） 做切口， 游离骨瓣， 并在颅底打孔扩大骨窗； 骨窗边缘硬膜上切口处放置颅内压监测探头， 清除硬膜外血肿后， 切开硬脑膜， 清除硬膜下血肿并彻底止血； 人工硬膜或颞肌筋膜减张修补硬脑膜， 侧裂处放置硬膜下引流管至颅底， 常规关颅。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者GCS 评分变化情况、 术后并发症（急性脑膨出、 迟发性脑血肿、 术后脑梗死等） 发生情况及死亡率。 分别于术前及术后1 个月采用GCS 评分量表［6］评估患者昏迷程度， 量表共包含睁眼反应、 言语反应和运动反应3 个方面， 总分为3 ～15 分， 分值越低表示昏迷程度越重， 预后越差。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

术后1 个月， 观察组患者GCS 评分为（10.67±2.19） 分， 明显高于对照组患者的（8.66 ±1.88）分（t＝3.750，P＜0.001）； 观察组患者术后出现急性脑膨出2 例、 术后脑梗死1 例， 并发症发生率为10.34%， 对照组患者术后出现急性脑膨出5 例、迟发性脑血肿1 例、 术后脑梗死3 例， 并发症发生率为31.03%， 两组差异无统计学意义 （χ2＝3.783，P＝0.052）； 观察组患者死亡6 例， 死亡率为20.69%， 对照组患者死亡12 例， 死亡率为41.38%，两组差异无统计学意义（χ2＝2.900，P＝0.089）。

4 讨论

重型颅脑损伤除原发创伤引起的脑组织损伤外， 其广泛性颅骨裂伤、 颅内出血等引发的颅内压进行性升高还可对脑组织造成二次损伤， 进一步导致脑灌注压降低， 出现脑组织缺血缺氧、 脑代谢障碍加重甚至脑疝等， 增加致死及致残风险。 相关研究资料显示， 目前国内重型颅脑损伤的预后不良率达49.90%、 病死率达21.80%［7］。 传统大骨瓣减压术虽可彻底清除坏死脑组织及颅内血肿， 达到降低颅内压的目的， 但其易引发术区积液、 感染、 脑膨出等一系列并发症， 尤其是术中急性脑膨出对患者的预后十分不利［8］。

本研究笔者针对传统大骨瓣减压所存在的诸多不足， 给予观察组患者颅内压监测下阶梯式减压术治疗， 在减压过程中控制颅内压平稳降低， 使得术中和术后并发症得到明显控制， 急性脑膨出、 迟发性脑血肿等并发症发生率明显低于传统大骨瓣减压术治疗的对照组， 术后1 个月GCS 评分明显高于对照组， 死亡率明显低于对照组。 可见， 相较于传统大骨瓣减压而言， 颅内压监测下阶梯式减压在重型颅脑损伤患者的治疗中具有绝对优势。 在损伤控制理论指导下， 对非原发性颅脑损伤强化控制是提高患者生存率及预后的关键举措［9－11］。 传统大骨瓣减压过程中颅内压力突然减弱或消失， 可导致原本已经受损的血管再次出血而形成急性硬膜下血肿和颅内血肿， 可导致骨折点再出血而引发硬脑膜剥离， 可导致血管急性扩张而发生脑肿胀， 可导致血管痉挛而发生脑梗死， 可导致脑内组织在凹凸不平的骨性结构中迅速移位而发生挤压伤。 而颅内压监测下阶梯式减压在缓慢清除血肿及坏死脑组织的同时， 通过不间断监测颅内压力， 量化颅内减压速度， 保证颅内压的平稳下降［12－13］， 既避免了传统减压术中颅内压力骤然变化所引起的机体不适及急性脑膨出、 迟发性脑血肿等并发症的发生， 又利用脑干自身调节系统达到了调控颅内血容量的目的，有效缓解或避免了缺血缺氧造成的脑组织损伤［14－16］。

综上所述， 相较于传统大骨瓣减压而言， 颅内压监测下阶梯式减压在控制重型颅脑损伤患者急性脑膨出、 迟发性脑血肿以及术后脑梗死等严重并发症方面效果更佳， 能够有效促进患者意识恢复， 提高患者愈后， 临床应用价值较高。