冠心病心脏康复患者功能评估现状及进展

陈莹莹 康晓凤 江莹 黎万汇

指南表明，冠心病患者通过康复训练可改善冠状动脉介入治疗（PCI）术后心脏终点事件的发生率，降低住院率，帮助患者恢复功能，促使患者回归家庭及社会，达到最佳适应状态[1-2]。康复评估以功能为核心，是康复治疗的基础，贯穿康复治疗整个过程。目前冠心病心脏康复评定主要根据临床结果进行更具专科特色的评估，但很少有文献详细介绍冠心病心脏康复功能评估。美国心脏协会（AHA）认为功能评估可为各种临床和研究环境中提供重要的诊断和预测信息[3]，但未给出具体的评定方法和工具。欧洲心脏康复学会建议除心血管危险因素管理、运动训练和营养咨询外，全面的心脏康复（CR）还要包括心理社会咨询和社会支持[4]，因此心脏康复是基于《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）的生物心理社会模型的整体干预方法。ICF描述个体健康状况及功能问题的统一标准语言和框架[5]，基于ICF的分类体系，冠心病心脏康复评定应从身体功能和结构、活动和参与三个方面进行，全面评估患者功能状态。我们在查阅大量国内外文献的基础上，基于ICF框架总结冠心病心脏康复功能评定内容如下。

1 身体功能评定

1.1 感觉评估

疼痛是一种主观的感觉和体验，心绞痛是缺血性心脏病患者常见的临床表现，是导致患者减少活动的主要原因。刘卫芳等[6]发现PCI或冠状动脉旁路移植（CABG）术后再发胸痛的冠心病患者存在行为问题和社会适应问题，应该引起高度重视，给予患者心理引导，减轻负性情绪。临床和科研中主要采用自我报告方法进行疼痛评估，目前最常用西雅图心绞痛量表（SAQ）进行评估，另外也有研究者采用视觉模拟评分( VAS)进行评估[7]。SAQ由美国学者Spertus开发[8]，用于评价冠心病患者特异性功能状态和生活质量的自测量表。目前已被广泛用于英国、俄罗斯、泰国、中国等，经检验该量表也适合心绞痛患者。相较于VAS评分，SAQ评估内容不仅包括疼痛发作次数还可评估患者功能状态、活动水平、疼痛对特定活动的影响状况，有利于了解心绞痛对患者日常生活的影响。

1.2 心理社会因素评估

（1）情绪功能评估：抑郁症是冠心病发生的独立危险因素，心血管手术和心脏疾病会导致患者出现心理问题，如焦虑、抑郁、长期的压力等，而心理症状又会促进心脏疾病的发展和恶化[9-10]。35篇心理干预研究的Meta分析结果显示，心理干预不能降低患者全因病死率，但可以降低患者心脏病病死率的风险和患者焦虑抑郁的程度[11]。然而临床较易忽视心理因素对疾病进展的影响，缺乏对心理状态的评估和干预。医护工作者应对冠心病康复患者的心理问题进行正确的康复评定及干预，以促进患者的功能康复。临床上常用的心理评估方法包括自评量表[Zung焦虑抑郁自评量表、抑郁症筛查量表（PHQ-9）和广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、 医院焦虑抑郁量表]和他评量表（汉密尔顿焦虑抑郁量表、贝克抑郁量表）。但这些量表也均为广泛性评估量表，缺乏疾病特异性。心脏抑郁量表（CDS）是用于心脏病患者抑郁状况评估的特异性工具。Chavez等[12]通过系统综述发现CDS在冠心病患者中应用具有较好的信效度及反应度。Wang[13]、Wise等[14]发现CDS中文译本在中国心脏病患者及心脏康复患者中具有较好的信效度。但目前在心脏康复临床及研究中未进行广泛的应用。

（2） D型人格：D型人格是指经历负面情绪和社会抑制的协同趋势。研究发现，冠心病患者D型人格与焦虑、抑郁发生高度相关，且会进一步促使患者发生预后较差、生活质量下降[15]。D型人格患者的生活应对能力较弱，面对疾病威胁，更多采取适应不良的应对方式。与一般人群相比，冠心病患者的自责、逃避、社会隔离的问题更为突出。研究表明，积极应对可减缓疾病的临床发展[16]。D型人格量表被广泛用于评定心血管病患者的人格特征。方建群等[17]研究证实，D型人格量表在冠心病人群中总体信效度均在可接受范围内，适用于我国冠心病患者D型人格的评估。在今后的临床康复治疗中应增加应用。

（3） 其他：社会心理风险因素除焦虑、抑郁外，还包括缺乏社会支持、长期生活压力、愤怒和敌意等，这些因素均可增加致命和非致命心血管疾病事件的风险，特别是心脏不良事件发生率，且对患者预后产生不良影响[15]，但在临床及科研中更少被关注。如方玲玲[18]、Blumenthal[19]、Snoek等[20]分别使用状态—特质焦虑问卷（STAI）或Cook-Medley敌意量表评估心脏康复患者愤怒和敌意等负性情绪、压力知觉量表(PSS)评估压力状况等。

1.3 运动功能

（1）运动耐力：在大多数心脏病患者中，功能能力会随着疲劳、呼吸困难和心绞痛等症状的发生而下降。另外，渐进性骨骼肌减少及衰弱发生增加了患者功能限制程度。大多数冠心病患者常因活动或休息时的不适症状而减少或停止一些体力活动[21]。目前常用的运动功能评估包括心肺运动评估（CPET）、6 min步行试验、增量穿梭行走测试（ISWT）。主要评价指标为CPET试验的最大摄氧量。 CPET能有效测定运动强度，对心脏康复运动处方制订、临床疗效评价具有重要作用[22]。但大多日常活动并不需要最大的活动量，因此6 min步行试验或ISWT也可用来评估患者的运动能力。

（2）日常活动评估：身体活动缺乏是心血管疾病的重要危险因素[23]，美国心肺康复协会推荐对心脏康复患者进行身体活动评估[24-25]。但身体活动评估缺乏标准化的评估方法和流程。目前主要包括自我报告法和直接测量法，其中主观报告法包括问卷测量或活动日记，国际体力活动问卷(IPAQ)是2001年开发[26]，包括长卷和短卷两部分，主要涉及职业、家务、交通、休闲、静坐等5个部分，是目前应用最为广泛的身体活动测量问卷。屈宁宁等[27]测验IPAQ中文版具有较好的信效度。但目前我国心脏康复临床和科研中对身体活动的测评较少，且缺乏对中文版IPAQ在心脏康复患者中的信效度评价。客观报告法主要包括计步器和加速计身体活动监测仪，可减少回忆偏倚，报告更为可靠，但也存在一些局限性。Alharbi等[28]通过比较发现直接测量法比自我报告法更为可靠、有效，活动日记和问卷测量是自我报告法中效果最好的方法。

（3）其他： 肌力、肌肉耐力和平衡能力评估，对改善患者心肺运动耐力和运动功能具有重要意义。肌力评估常采用握力计进行测量，双手各检测握力3次，取最大握力；另外，30 s前臂屈曲试验可用于老年人上肢肌肉力量的测定，6 min步行试验测量步速反映患者肌肉功能状况；平衡性评估包括单脚闭眼站立测试、起立行走试验、功能性前伸试验、5次坐立测试等；柔韧性评估包括坐椅前伸试验 、改良转体试验等。如桂沛君等[29]通过评估患者心肺功能、柔韧性（坐椅前伸试验 、改良转体试验）和平衡性（单脚闭眼站立测试、起立行走试验、功能性前伸试验、5次坐立测试）判断PCI术后患者心脏康复疗效。

1.4 认知功能

认知障碍是心血管疾病一个被忽视的重要症状，有报告显示，约30%的急性心肌梗死幸存者有轻度至重度认知功能障碍[30]。心脏病患者在各种认知领域表现出认知缺陷，已明确心脏康复可改善患者记忆力和复杂注意力等[31]。目前心脏康复中用于患者认知评估工具包括蒙特利尔认知评估量表(MoCA）、认知失败问卷（CFQ） ，其中MoCA在心脏康复中使用最为广泛。另外有些心脏康复研究将注意力及记忆力状况也纳入患者功能评估中[32]，但目前临床常忽视对康复患者进行认知、注意力及记忆力的评估。

1.5 性功能

研究表明，缺血性心脏病男性患者勃起功能障碍的患病率高达75%，对患者生活质量和幸福感产生负面影响[33]。国际勃起功能指数（IIEF）问卷被认为是性功能障碍临床试验中疗效评估的黄金标准评估工具，包括勃起功能、性高潮功能、性满意度和整体满意度[34]。Palm等[35]对具有勃起功能障碍的缺血性心脏病患者进行12周的性康复来改善患者性功能和运动能力，包括体育锻炼、骨盆底锻炼、心理教育等措施。虽然指南建议临床医务人员解决心脏病患者性行为问题，但在心脏康复临床实践中很少践行。

1.6 睡眠功能

睡眠状况同焦虑、抑郁水平等心理因素一样均属于社会心理因素，可反应患者内在的精神状态。睡眠障碍会增加心血管事件风险，对生活质量具有负面影响[36]。调查发现，心脏康复患者中，有超过1/3的患者有睡眠呼吸暂停综合征，睡眠管理应成为心脏康复中的重要措施之一[37]。目前心脏康复研究中主要采用匹兹堡睡眠质量自评量表（PSQI）评价患者睡眠质量，另外临床中也可通过问诊了解患者睡眠状况，对怀疑有睡眠呼吸暂停综合征的患者可使用睡眠呼吸暂停测定仪或睡眠检测仪评估患者睡眠呼吸暂停程度给予相应干预。

2 身体结构评定

ICF定义身体结构是指包括器官、肢体及其组成在内的身体解剖部位。心脏康复可改善冠心病患者心肌灌注、抑制冠状动脉狭窄病变、改善冠状动脉血管收缩功能、减少炎性细胞因子等[2]，故心脏康复患者的心血管系统的结构评估最常见。冠心病心脏康复身体结构的评定主要为超声心动图检查，其中左室射血分数（LVEF）、左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）是最常用的指标。

3 活动和参与评定

3.1 工作状况

Olsen等[38]调查了PCI术后60岁以下冠心病患者返回工作岗位情况，发现大多数冠心病患者会在冠状动脉再血管化后3年失业，尤其是女性、低教育水平的人和独居的人。工作对患者心理健康和社会调整有着重要作用，心脏康复指南中均建议应涵盖职业咨询，但目前缺乏对患者返回工作岗位的评估及干预。主要采用主观报告的方法。Salzwedel等[39]采用维尔茨堡筛查测试（WBS）对急性冠脉综合征患者进行职业期望调查，发现负性职业期望患者出院后重返工作岗位的可能性较小，且具有较高的社会心理负担。职业期望水平可预测心脏康复患者重返工作岗位的可能，在患者入院时，可考虑将职业期望纳入评估内容，并及时给予有针对性的心理指导，促进患者社会功能的恢复。

3.2 社会支持程度

研究表明，低社会支持患者的心血管事件风险和全因死亡显著增加，我国ACS患者社会支持程度偏低[40-41]，临床治疗不仅要通过药物来改善患者健康，还需考虑心理社会治疗改善患者的社会支持状况，提高患者生活质量。常用的社会支持评估量表包括ENRICHD社会支持评定量表（ESSI）或领悟社会支持评定量表(PSSS),其中ENRICHD社会支持评定量表被广泛用于心血管病患者，具备疾病特异性。

3.3 生活质量

通过查阅大量文献，发现国内外学者很少单独评定冠心病心脏康复患者的日常生活活动能力，而更加注重患者生活质量的评估。冠心病心脏康复患者生活质量评估方法较多，包括健康调查简表( SF-36)、欧洲5维健康量表（EQ-5D-3L）、诺丁汉健康简表、西雅图心绞痛量表（SAQ）、MacNew心脏病特异性问卷、HeartQoL、中国心血管病人生活质量评定问卷(CQQC)等。其中健康调查简表SF-36、EQ-5D-3L、诺丁汉健康简表是评定生活质量的一般性工具。SF-36虽然使用范围较广，在某些方面能反应冠心病患者生活质量的变化，但其反应不如专门评定心脏疾病的量表灵敏。SAQ、HeartQoL、MacNew是近年来报道较多的用于评估心脏疾病患者生活质量的专用量表。HeartQoL是心脏病患者通用生活质量量表，具有较好的信度和效度。MacNew是用于心肌梗死患者的生活质量量表，可用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死患者的生活质量测定，目前在韩国、荷兰等20多个国家进行验证，但缺乏中国译本的信效度测验[42]。将上述量表与慢性缺血性心脏病ICF核心编码进行对应比较，发现CQQC涵盖ICF慢性缺血性心绞痛核心分类的最高数量，并存在对冠心病患者特别有价值的特定项目。但无法给出最佳结果测量方法，需要进一步探索每个测量工具的信效度。

4 小结

心脏康复治疗逐渐成为冠心病治疗的一种重要方法。基于患者功能状况的差异性评估是开展康复的前提和保证，为康复方案制订和调整提供重要依据。全面的评估可最大限度地提高患者从心脏康复中的获益程度。冠心病心脏康复功能评估包含疼痛、心理状况、心脏结构与功能、运动能力等评定内容。目前国内对冠心病的康复功能评定存在较多问题，如评定方法不统一、缺乏定量评估工具、评估内容不完整等，可能会影响对患者整体功能状况的把握和康复效果的评估。ICF强调对个体功能状况的评估，从功能康复的角度，帮助医疗卫生人员了解个体健康状况，不仅关注疾病诊疗，还反映疾病对个体及生活的影响。进一步研究、开发适用于心脏康复评估的量表和定量工具，验证其可靠性和有效性并推广，成为今后研究的方向。