淄博王氏妇科治疗未破裂卵泡黄素化综合征不孕经验

李珂 张登山 刘卉

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250355；2.山东省淄博市中医医院中医妇科，山东淄博 255300；3.山东中医药大学附属医院妇科，山东济南 250014

未破裂卵泡黄素化综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）是指月经周期中卵泡成熟但不破裂，形成黄素化现象，导致月经周期延长，无效排卵[1]，可致排卵障碍性不孕[2]，其发病机制主要有内分泌调节失常、卵巢局部机械性因素、卵巢动力学改变、促排卵药物诱发及精神心理因素影响等[3]，导致排卵前黄体生成素峰值不足。目前西医治疗主要采用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）[4]，来曲唑、氯米芬联合HCG[5]，促性腺激素释放激素激动剂联合HCG[6]等，但存在妊娠率低、LUFS 重复发生率高、诱发卵巢过度刺激综合征等不足[7]，且促排卵药物本身亦可导致LUFS 的发生[8]。淄博王氏妇科悬壶齐鲁，造福一方，奠基于全国老中医药专家王云铭先生，对妇科常见病尤其是不孕症有丰富的理论临床经验。笔者有幸侍诊于淄博王氏妇科第三代学术经验继承人张登山，现将王氏妇科治疗本病经验介绍如下：

1 病因病机

王氏妇科认为，本病多以肾虚为本、血瘀为标，兼有肝郁、脾虚。肾藏精，主生殖，肾旺自能荫胎。卵泡发育以肾阴精充盈为物质基础，卵泡排出以肾阳激发为动力源泉[9]。女子以血为本，若血行不畅，冲任瘀阻，胞络不通，则卵泡排出不能，故血瘀亦可导致LUFS。肾气为血液运行的动力，若肾气不足，推动无力，血运缓慢，发为血瘀。肾阳为全身阳气的根本，若肾阳虚阴寒内盛，寒性凝滞，血凝成瘀。精血同源，肾精不足则血脉不充，脉道失畅，形成血瘀；肾精缺则肝血虚，而肝体阴用阳，肝血亏虚则肝气不畅，且女子易于怫郁，肝郁则气滞，气滞则血瘀。此外，女子月经和排卵与肝之疏泄、肾之闭藏功能密切相关，肝肾藏泻有度则卵泡按时排出。脾主运化水饮，若脾虚失运，或肾阳虚致脾阳失煦，水湿内生，凝聚成痰。痰湿内生，躯脂满溢，遮隔卵泡，不易排出[10]。痰饮停滞，阻滞气机，血行不利，则致血瘀；而瘀血内停，气机紊乱，津液停聚，日久亦生痰。且脾为后天之本，濡养先天肾精，故脾虚则气血生化乏源，肾精充养不足，卵泡发育不佳、排出无力。

2 辨证用药特点

2.1 分期论治，调经助孕

王氏妇科根据临床经验，结合夏桂成教授的调周理论[11-14]，主张分期论治，并自拟经验方。

2.1.1 经后期滋肾填精以养卵 经后血液耗伤，胞脉血海空虚，肾闭藏阴精，阴长阳消，应以滋肾填精为主，并阳中求阴，使肾精血海充盈，以滋卵泡发育。临床研究表明，补肾中药能够有效改善患者激素水平和卵巢功能，提高患者排卵质量和妊娠率[15]。meta 分析结果显示，补肾中药治疗排卵障碍性不孕患者具有良好的效果[16]。王氏妇科自拟养卵汤，方中重用熟地黄为君，滋阴血、填精髓；山茱萸、山药为臣，君臣相合，滋阴补肾；鹿角胶温督脉、补精髓、助元阳；菟丝子、枸杞子、补骨脂、五味子温肾补肝，阳中求阴；白芍养肝血而充肾精，希其精血相生；茯苓、白术一渗一运，健脾祛湿；丹参破宿血、补新血、通经络，性寒可使本方温而不燥；柏子仁养心解郁，香附疏肝理气，疏肝用而助肝体；砂仁醒脾助运，又可引诸药入胞为佐使。本方滋补肾精为主，兼活血、疏肝、健脾，补而不滞。

2.1.2 排卵期破血通络促破卵 重阴必阳，肾阴渐充日久达到重阴状态，阳气渐长，卵泡在肾阳鼓动下成熟破裂，故排卵期应破血通络，佐以助阳，改善卵泡血液循环，鼓动卵泡破膜排出。王氏妇科自拟破卵汤，方中以桃红四物汤加赤芍、川断、川牛膝、益母草补血活血化瘀；三棱、莪术、土鳖虫、炮山甲、蜈蚣、路路通、王不留行通经络、行血脉、破瘀滞、散坚积；皂角刺“为开导先锋”，红参、黄芪补气，增强排卵动力；鳖甲、鸡内金化坚散结，减低排卵阻力；柴胡疏肝气、升阳气，淫羊藿脾温肾阳，桂枝温通一身之阳，促进肾中阴阳转化；棕榈炭性涩收敛，防活血太过而出血。全方以化瘀通络为主，并助阳益气养血，促卵泡成熟排出。本方善用虫类药，其具有活血化瘀、行气破血、搜剔通络的特性[17]，在妇科痼疾治疗中运用广泛[18]。

2.1.3 经前期补肾养血助着床 王氏妇科认为，排卵后应补肾养血助胚胎着床，自拟着床汤。本方以菟丝子益气强阴、补髓填精；桑寄生、炒杜仲、炒川断、阿胶补肝益肾安胎；黄芩清热，防药物过于温燥，炒白术健脾助运，且为“安胎之圣药”；红参、黄芪补气虚，炒白芍养血虚，气血双补，俾气血充足以养胎；山药、莲子平补脾肾气阴；麦芽、砂仁健脾和胃、疏肝理气；川芎活血，使补而不滞，又可改善内膜血流；棕榈炭止血，防活血太过；炙甘草调和诸药。全方以补肾安胎为主，兼顾气血、肝脾。肾充肝疏脾健，气血调和，氤氲遂成。

2.1.4 行经期温经行气佐活血 经期应因势利导使经血畅行，为新的月经周期奠定良好基础，用药贵在温通，自拟活血汤行气活血、温经止痛。本方以桃红四物汤加赤芍、益母草养血活血化瘀；延胡索、香附行气活血止痛；乌药温脾肾之寒，炮姜温胞宫之寒；炙甘草合白芍缓急止痛，又可调和诸药为佐使。本方以通为原则，活血化瘀为主，兼顾行气温经，使瘀滞温而散之。

2.2 中西合参，病证同治

王氏妇科擅长中西医结合辨病辨证，认为LUFS常兼见其他多种疾病，并提出相应辨证用药。

2.2.1 合并多囊卵巢综合征 多囊卵巢综合征的高雄激素刺激卵巢白膜纤维增生，使白膜发生非正常增厚，卵泡破裂难度增加[19]，且药物促排卵过程中易发生LUFS[20]。王氏妇科认为本病以痰湿型多见，症见形体肥胖，胸闷痰多，带下量多，治疗上可加用炒白术、炒苍术、茯苓等健脾化痰祛湿。网络药理学研究表明，芍药甘草汤可以调节糖脂代谢、保护血管内皮、参与炎症反应，以减少雄激素的合成[21]，故临床常用生白芍、生甘草代茶饮治疗多囊卵巢综合征高雄激素血症。

2.2.2 合并高泌乳素血症 高泌乳素血症患者因血中泌乳素水平升高，对下丘脑起到负反馈作用，抑制促性腺激素释放激素的分泌，促黄体生成素高峰无法形成[22]，易导致LUFS。王氏妇科认为本病多属肝郁证，临床表现为抑郁淡漠，或烦躁易怒，经前乳房胀痛，甚则溢乳，脉弦，治疗时常加用川牛膝引血下归血海，麦芽、柴胡、薄荷等疏通肝木、条达胆气。临床研究表明，麦芽水煎剂能显著降低血清泌乳素水平[23]。

2.2.3 合并子宫内膜异位症 内异症导致LUFS 的致病机制尚未完全明确[24]。王氏妇科认为本病多为血瘀证，症见经前或经期小腹剧痛，经色紫黯有块，舌下络脉青紫，治疗上常重用五灵脂、蒲黄、延胡索等活血止痛之品，血瘀重者加水蛭、血竭逐瘀破血。

2.3 内病外治，相得益彰

中医外治法具有简便价廉，操作方便，起效迅速，禁忌证、副作用少，适应证广等优点，被广泛应用于不孕症的治疗中[25-28]。王氏妇科自拟龙健艾参散，活血化瘀，温经通络，补肾壮腰。本方重用龙血竭“散滞血诸痛”；千年健祛风湿、强盘骨；艾叶燥湿温经除寒；丹参行血破瘀，破癥除瘕；杜仲荣筋壮骨，健膝强腰；川断补精血、行血瘀、强筋骨。将本方打成散剂与蜡泥混合，加热后放于下腹部外敷，可佐用红外线理疗烤灯，能够发挥灸疗的温热传导作用，有效促进血液循环、毛细血管扩张[29]。本方于月经干净后至排卵前使用，每天30 min，可改善内膜血流和容受性，促进卵泡发育成熟及排出。

3 验案举隅

患者，女，27 岁，2021 年12 月1 日因“未避孕未孕10 月”就诊于淄博市中医医院。患者14 岁月经初潮，既往月经6/30～45 d，量少，色暗红，有血块，经前乳房胀痛，经期腰酸明显。前次月经：11 月1 日，11 月11 日于外院肌肉注射尿促性素75 单位，共6 d；11 月18 日肌肉注射HCG 5 000 单位，皮下注射醋酸曲普瑞林注射液1 支，监测卵泡达25 mm×19 mm、31 mm×13 mm 未破裂排出。末次月经：2021 年12 月1 日，现1 d 未净。平素心烦易怒，易感腰酸，脱发明显。排卵期小腹、肛门坠痛。既往监测卵泡直径可达30～36 mm不破裂排出；监测基础体温呈双相；男方精液正常。身高155 cm，体重65 kg。今日性激素六项：黄体生成素5.45 mIU/ml，卵泡刺激素6.61 mIU/ml，垂体泌乳素16.02 ng/ml，雌二醇21.18 pg/ml，孕酮0.06 ng/ml，睾酮0.29 ng/ml。脉沉细，两尺稍弱，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，舌下络脉青紫。

中医诊断：不孕症，证属肾虚血瘀。西医诊断：LUFS。现月经周期第1 天，治宜行气活血，养血温经，予活血汤加减。处方：当归9 g、熟地12 g、炒白芍12 g、川芎9 g、桃仁9 g、红花6 g、赤芍9 g、延胡索9 g、香附6 g、乌药9 g、炮姜6 g、益母草12 g、川牛膝15 g、炙甘草6 g，日一剂，共2 剂。嘱经期保暖，勿食生冷，经净后复诊。

二诊（12 月8 日）：服上药后经量稍增多，色暗红，有血块，腰酸未明显改善。脉弦细，两尺稍弱，舌质淡红，苔微白腻，边有齿痕，舌下络脉稍青紫。现为经后期，治宜益肾活血，佐以疏肝健脾，予养卵汤加减。处方：熟地黄20 g、山茱萸12 g、山药15 g、鹿角胶6 g（烊化）、菟丝子30 g、枸杞子15 g、炒白芍15 g、柏子仁6 g、茯苓12 g、炒白术15 g、丹参30 g、香附12 g、柴胡9 g、薄荷6 g（后下）、牡丹皮12 g、川芎18 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、五味子6 g、砂仁3 g（后下），日一剂，共6 剂，并予龙健艾参散蜡泥灸。

三诊（12 月14 日）：测卵泡，右侧卵泡直径19 mm×18 mm，子宫内膜11 mm。脉略滑数，舌质淡红，苔微白腻。现属围排卵期，治宜活血通络，予破卵汤加减。处方：桃仁12 g、红花9 g、当归12 g、熟地20 g、赤白芍各12 g、川芎15 g、益母草30 g、川断30 g、川牛膝12 g、三棱12 g、莪术12 g、土鳖虫9 g、路路通12 g、王不留行12 g、炮山甲3 g（研末冲服）、蜈蚣1 条、皂角刺30 g、鳖甲10 g、鸡内金30 g、红参9 g（另煎）、黄芪30 g、柴胡9 g、仙灵脾12 g、桂枝9 g、棕榈炭15 g，日一剂，共2 剂。嘱患者16 日监测卵泡，并指导同房。

四诊（12 月16 日）：B 超显示右侧卵泡消失，盆腔积液深约8 mm。现为经前期，治宜补肾养血安胎，予着床汤加减。处方：菟丝子30 g、炒川断18 g、阿胶6 g（烊化）、桑寄生30 g、炒杜仲12 g、黄芩9 g、炒白术15 g、红参9 g（另煎）、黄芪30 g、炒白芍18 g、山药30 g、莲子9 g、麦芽30 g、川芎12 g、棕榈炭9 g、砂仁6 g（后下）、炙甘草6 g，日一剂，共6 剂，并指导同房。

2022 年1 月8 日电话随访告知，现停经39 d，于淄博市博山区医院确诊宫内妊娠。

按：患者多年未孕，月经后拖量少，脉沉细，两尺稍弱，因其先天不足，肾气亏虚，天癸乏源，冲任虚衰，且腰为肾之腑，肾之华在发，故见腰酸、脱发。不孕日久，求子心切，肝气郁滞则见性急，且乳房为肝经循行之处，经前气血变化急骤，肝经愈发不畅，故经前乳房胀痛明显。形体肥胖，舌苔白腻边有齿痕，为脾虚湿盛之象。肾气虚推动无力，肾精亏血脉不充，肝气郁运血不畅，痰湿盛阻滞气机，故血行瘀滞，月经色暗有块，舌下络脉青紫。因此，治疗上应予补肾活血，疏肝健脾，并根据月经周期辨证处方用药。经期予活血汤，以桃红四物汤、赤芍、益母草活血化瘀，延胡索、香附活血止痛，乌药、炮姜温经散寒，加川牛膝补肾强腰。经后予养卵汤，以熟地黄、山茱萸、山药滋阴补肾填精，鹿角胶、菟丝子、枸杞子、补骨脂、五味子温肾助阳，白芍养血调经，丹参活血通经，茯苓、砂仁、白术健脾祛湿，柏子仁、香附加柴胡、薄荷、牡丹皮、川芎疏肝行气解郁，加女贞子、墨旱莲补肾乌发，佐蜡泥灸温经补肾活血。排卵期予破卵汤，以桃红四物汤、赤芍、川断、益母草等补血活血化瘀，土鳖虫、炮山甲、蜈蚣、路路通、王不留行、皂角刺破血通经，鳖甲、鸡内金软坚散结，红参、黄芪补气升阳，柴胡、淫羊藿、桂枝温肾助阳，棕榈炭收敛防止出血。经前予着床汤，以寿胎丸、炒杜仲补肾安胎，佐安胎圣药黄芩、炒白术，红参、黄芪、炒白芍补气养血，山药、莲子平补脾肾，麦芽、砂仁健脾疏肝，川芎活血以改善内膜血流，棕榈炭性敛防活血太过。气血和畅，任通冲盛，胎孕遂成。

4 小结

淄博王氏妇科治疗LUFS 不孕症经验丰富，理论系统，处方灵活，手段多样，效果显著。王氏妇科认为，本病为肾虚血瘀的本虚标实之证，兼肝郁、脾虚，提出分期论治法，自拟经后期滋肾填精之养卵汤、排卵期破血通络之破卵汤、经前期补肾养血之着床汤和行经期温经行气之活血汤，并重视中西医结合辨病辩证，且利用中医外治法的独特优势自拟龙健艾参散蜡泥灸，经验丰富，值得学习借鉴。