从正邪交争角度探讨艾滋病相关呕吐病机及其分期论治

孟宗德 毛宇湘 刘启明 张立民 董瑞祥

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)[1]，是一种感染性疾病，严重的威胁着人类健康。艾滋病呕吐是指艾滋病感染者和艾滋病患者在疾病发展过程中或服用药物后，出现恶心、干呕、呃逆，甚至呕吐的症状[2-3]，西医学常用的治疗手段为对症治疗，例如口服多潘立酮片、奥美拉唑片等，然而效果欠佳，中医学认为呕吐的发病机理为胃失和降、胃气上逆[4]。艾滋病本身具有特异性，不能简单将其归于任何一种中医学病症的范畴中[5]。艾滋病呕吐是由于患者正气亏虚、感染艾滋病毒，邪毒与机体正气交争，导致胃失和降、胃气上逆而呕吐，其基本病机因正邪交争的阶段不同而不同。

最早在《内经》即有对呕吐病的论述。《伤寒杂病论》认为无论何经何脏，只要影响到脾胃均可致呕吐[6]。《诸病源候论》曰“呕吐者，皆出脾胃虚弱。”《三因极一病证方论·呕吐叙论》：“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气不调之不同，皆使人呕吐。”可见寒、热、虚、弱等均可致呕吐[7]。

正气即为元气，元气论认为元气是产生和构成世界万物的原始物质[8]。气分“无形”和“有形”两种形式，人体的五脏、六腑、官窍、皮肤等皆为“有形”的具体体现，无形之气是运动的，脏藏精不泄、腑传化物而不藏及十二经脉的交替运行等，皆依赖于气的升降出入，脏腑中的精、血、津液亦由气从“无形”气化为“有形”而产生，元气发源于肾，受先天之精气化生，赖后天摄入之营养不断滋生，是人体生命动力的源泉[8]。

1 不同艾滋病分期对呕吐的病机认识

艾滋病呕吐的病因为感染艾滋病毒，呕吐是其表现的症状，故艾滋病呕吐与中医学中“呕吐病”[4]的病机虽相似，但不完全相同，其在《内经》中“呕吐病”的基础上衍生，并在当代环境中发展，治疗方法亦需师古而不泥古。艾滋病毒是一种新型邪气，进入体内与正气交争。单纯说正气是肾气、脾胃之气、肺气是不全面的，正气依赖于各个脏腑器官功能的协调及正常运行，脏腑器官功能的正常运行依赖于后天之本的滋养，如此，气、血、津液方可正常充养周身，脏腑各司其职。邪又称邪气，邪与正是相对而言的，邪气代表一切侵害机体的因素，在艾滋病呕吐中，邪气代表着艾滋病毒、治疗药物的药毒，以及艾滋病毒侵袭人体后产生的寒、热、气滞、血瘀、痰浊等。

在感染艾滋病的过程中，“正气”相当于西医的“免疫功能”[9]，“邪气”主要为艾滋病毒，艾滋病毒主要侵袭机体的免疫系统，邪气损伤人体的正气，正与邪时刻处于此消彼长的斗争过程中。先天肾气不足，则影响机体生长发育，至脏腑羸弱，如遇外邪侵袭，无力御邪，则正不胜邪；后天脾胃不足，气、血、津液生化乏源，不能充养肾气，亦可因正不胜邪而致病。在艾滋病发展过程中，依据正邪消长程度分为三个典型时期。

1.1 早期：邪未盛、正未虚，证属胆胃不和

感染艾滋病毒早期，机体初受邪气侵袭，正气起而御邪。此期多表现为邪气未盛、正气未虚，导致呕吐的基本病机为胆胃不和、胃气上逆。脾胃为后天之本，生化之源，易先受艾滋病毒侵袭，胃肠道是CD4+T细胞损耗和病毒复制的主要场所，因而胃肠道免疫功能在AIDS发病中至关重要[10]。脾聚中焦，为水谷精微升降输布的枢纽，《临证指南医案·脾胃》曰“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃同居中焦，脾升清胃降浊正常，则精微与浊气各归其所。早期机体因受艾滋病毒侵袭的量少、时间短，且脾胃功能正常，故艾滋病早期多表现为邪气未盛、正气未虚，治疗亦应以祛邪为主、扶正为辅。

感染艾滋病毒早期，虽然邪气未盛、正气未虚、脾胃功能正常，然机体易因染病而情志不畅、肝胆气郁，胆郁易使艾滋病毒侵犯少阳、伏于膜原、流溢三焦之象。邪伏膜原、正邪交争、少阳枢机不利，故寒热往来[11]。《素问·至真要大论篇》曰：“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”张锡纯在《医学衷中参西录》中认为，胆与胃同属六腑，胆与肝相表里，胃与脾相表里，肝与脾主升，胆与胃主降，胆火不降，胃气无以降，并从胆胃通降的角度论述因胆火上冲、胃气上逆所致的呕吐。现代亦有医家从“胆胃同治”的角度阐述，胆胃在升降关系上表现为胆中清气引胃气上行受纳水谷，胃中浊气引胆汁下降以助消化，升中有降，降中有升，胆胃谐和，则疏达通降平衡协调[12]。胆郁易化火，火曰炎上，胆经排泄失常，胆气随火上炎，横逆犯胃，胃以降为顺，受邪侵袭，通降失常，则胃气逆行于上，故临床症状中可见呕吐、呃逆。

1.2 中期：邪渐盛、正已虚，证属寒热错杂

感染艾滋病毒中期，此时邪气入里，损伤正气，多表现为邪气渐盛、正气已虚，导致呕吐的基本病机为寒热错杂、胃气上逆。正气与邪气一直处于此消彼长的交争关系中，病至此期，正邪在机体内部处于相对稳定状态，随着病情的发展，多表现为邪气越来越盛、正气越来越虚。感染艾滋病毒后，因失治、误治或延治，毒邪入里，机体不能排邪外出，邪气渐盛，正气受邪侵袭而虚；或因呕吐日久，或因药物刺激，脾胃功能受损，脾胃以膜相连，脾虚不升，则胃不降，中焦枢纽失常，后天之本亏虚，不能充盈机体，则正气更虚，故艾滋病中期多为邪气渐盛、正气已虚，治疗亦应以祛邪与扶正兼施。

前期研究认为艾滋病毒归属于“浊毒”[13]，浊毒为阴邪，可耗气伤阳。浊毒内蕴，邪毒偏盛，正气耗伤。病久不愈或失治误治，邪气入里，正气不足，难以御毒外出，邪毒郁而化热，阴邪与郁热焦灼于内，形成寒热错杂难解之势[14]。李凯[15]认为寒郁化热是寒热错杂证的主要证型。寒热错杂影响气机的升降出入，气虚则其运动无力，阴津失于气的推动作用而运行缓慢，甚至滞而不行，产生痰、瘀等有形物质；寒热错杂焦灼之势蕴结脾胃，脾虚则运化无权，胃虚则纳谷无力，脾胃虚弱，后天之本失养，正气无所充养，而邪毒愈盛，寒热错杂之势更加难解难愈，胃气逆乱，更加难以通降，继而逆而上行，形成恶心、呕吐的症状。亦有当代学者将艾滋病毒归为“艾毒”[16]“疫毒”[17]“秽毒”[18]等，程五中[19]通过对《伤寒论》中寒热错杂证和历代寒热错杂证病案的分析得出寒热错杂证发病的主要病位是中焦脾胃,与肝胆疏泄失职关系密切,多数病程较长且伴有正气不足的病机特征。亦有学者认为，若正邪力量相当，交争不解，则处于相对平衡态，也就属于寒热互结的情况，正邪交争是寒热互结的基础，双方力量的强弱决定了寒热错杂的偏向[20]。

1.3 晚期：邪已盛、正已亏，证属脾肾虚弱

感染艾滋病毒晚期，因后天之本亏虚，难以抵御病邪，中焦升降失常，病邪进而入里。此期多表现为邪气已盛、正气已亏，导致呕吐的基本病机为脾肾虚弱、胃气上逆。脾胃亏虚，无力运化水谷津液，则肾脏无以充养，肾气为一身气之根，肾气损伤，则元气亏虚，终而形成脾肾虚弱之结果。杨凤珍[21]通过对艾滋病患者的观察，认为艾滋病的发展趋势为正邪力量在交争变化中，邪毒愈盛，正气愈虚。杨巧丽[22]认为在艾滋病的病理过程中，元气是一个逐渐减少的过程，而元气虚损的状态在中晚期最为明显。故艾滋病晚期多表现为邪气已盛、正气已亏，治疗应以扶正为主、祛邪为辅。

当代医家的观点众说纷纭，咸庆飞[23]认为脾肾阳虚是艾滋病中晚期患者的主要证候。亦有学者认为，艾滋病病情较重患者，多见阴血亏虚，口燥咽干、恶心呕吐反复发作、饥而不欲食……严重者终会导阴阳两虚，胃气衰败……为脾胃衰败之像[24]。各医家均从先天之本与后天之本着手论述晚期艾滋病，艾滋病毒为阴邪，耗气伤阳，脾胃为后天之本，易先受邪，正气不足，病毒入里侵袭肾阳，肾阳必损，《医贯砭·阴阳论》曰“无阳则阴无以生”，肾阳亏虚，肾阴必损，以致阴阳俱虚，脾胃亏虚，则肾气补而无根，终而形成脾肾俱虚之侯，刘国[25]通过对38例晚期艾滋病患者的临床治疗，认为晚期艾滋病患者多属中医的正虚邪盛之证，以脾肾两虚为主。

2 中医治疗艾滋病呕吐的经验

从正邪交争角度着手治疗艾滋病呕吐的总则为扶正祛邪，扶正与祛邪的主辅关系因正气与邪气的盛衰而定，黄芪、党参、人参、当归、白芍、桂枝等具有益气养阴温阳扶正、提高免疫力的作用，紫花地丁、虎杖、黄芩、甘草等具有解毒驱邪、抑制病毒复制的作用，然治疗不是单纯的应用扶正与祛邪药物的叠加，应结合艾滋病呕吐不同时期正邪的盛衰关系，以及正邪交争造成机体的情志变化、寒热变化、脏腑虚实变化等造成的影响。

2.1 早期：祛邪为主、扶正为辅

感染艾滋病毒早期，正邪交争处于邪气未盛、正气未虚阶段，导致呕吐的病因为情志之邪，基本病机为胆胃不和、胃气上逆，故治疗以祛邪为主、扶正为辅，以清胆和胃、降逆止呕为治法，选用温胆汤加减，温胆汤[26]出自《三因极一病症方论》，由半夏、竹茹、陈皮、枳实、茯苓、炙甘草等组成，有清胆和胃，降逆止呕的功效。方中半夏有止呕、和胃、化痰之效，为君药，竹茹甘而微寒，可止呕、清热、除烦，两药相伍，温凉合和，止呕和胃，化痰除烦；陈皮性温味辛苦，可行滞理气，化痰燥湿；枳实味苦，可降逆气，导滞除痞，两药共用以加强理气化痰之效果，共为臣药。茯苓可健脾渗湿，煎加姜枣调和脾胃，生姜亦可制半夏之毒性，共为佐药，以炙甘草调和诸药为使药。气郁明显者加柴胡、郁金，胆火明显者加牡丹皮、栀子，呕吐明显者加代赭石，并可于方中加黄芪、党参、白术实脾胃以防变。

2.2 中期：祛邪与扶正兼施

感染艾滋病毒中期，正邪交争处于邪气渐盛、正气已虚阶段，导致呕吐的病因为艾滋病毒产生的寒热之邪，基本病机为寒热错杂、胃气上逆，故治疗以祛邪与扶正兼施，以平调寒热、和胃降逆为治法，选用半夏泻心汤加减，半夏泻心汤[27-28]出自《伤寒论》，由黄芩、大枣、干姜、炙甘草、半夏、黄连、人参组成，具有消痞散结之功效。方中黄芩、黄连为苦寒之品，可清中焦之热，半夏、干姜味辛性温，除中焦之寒湿，人参、炙甘草、大枣补养脾胃，补中焦之虚，张仲景制方严谨，方中寒与温相合，辛与开并用，和胃调中，平调寒热。有实验表明，半夏泻心汤煎液对实验小鼠的胃肠蠕动功能有双向调节的作用[27]。宋忆菊等通过实验证实，半夏泻心汤增强机体免疫功能的作用主要在于增强机体体液免疫[29]。在艾滋病中期，正与邪处于此消彼长的动态中，寒与热在程度上亦非相等的关系，临证之时寒偏重者加桂枝、细辛等温阳之品，热偏重者加石膏、栀子等清热之品。并可于方中加黄芪、党参补脾胃之气以扶正，加黄精、仙灵脾补肾以防邪入里。

2.3 晚期：扶正为主、祛邪为辅

感染艾滋病毒晚期，正邪交争处于邪气已盛、正气已亏阶段，导致呕吐的病因为脾肾俱虚，基本病机为脾肾虚弱、胃气上逆，故治疗以扶正为主、祛邪为辅，以健脾补肾、和胃降逆为治法，选用参苓白术散加减，参苓白术散由白扁豆、人参、薏苡仁、茯苓、桔梗、白术、莲子、砂仁、山药、甘草等药物组成，加用补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、仙灵脾等药物，具有补脾益肺、温肾散寒的功效，方中人参、茯苓、白术益气渗湿健脾；莲子肉与山药相配伍，共同加强益气健脾止泻的功效；薏苡仁、白扁豆增强茯苓、白术渗湿健脾的作用；砂仁行气化滞，开胃醒脾；桔梗可使药性得以上行，培土生金，且有宣发肺气，水道通调之功效；甘草片和胃健脾，调和诸药。张仲林[30]等通过实验证实参苓白术散能明显改善胃肠道动力,具有双向调节的作用。临证之时，肾虚明显者加鹿角霜、肉豆蔻，脾虚明显者加党参、黄芪。

3 验案举隅

患者，女，58岁，于2016年6月30日初诊，患者2007年6月发生恶心呕吐，检查发现感染艾滋病，当地医生予双夫定、克力芝治疗，并予奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片口服，症状稍缓解，后恶心呕吐症状间断发作，每次发作均较上一次严重，多次治疗均未得到有效缓解。近一周恶心呕吐症状加重，口服双夫定、克力芝后症状明显加重，遂被迫停止抗病毒药物治疗，并慕名于河北省中医院消化科就诊。刻下症：时有恶心呕吐，精神差，疲乏无力，嗳气，胃脘痞满，腹胀，心烦易急，疲倦纳呆，怕凉，肠鸣下利，舌质淡红，苔黄腻，脉弦细；诊断为艾滋病呕吐，证属寒热错杂、胃气上逆证，予半夏泻心汤加味治疗，处方：黄芩9 g、干姜9 g、姜半夏12 g、陈皮9 g、黄连6 g、紫苏12 g、党参12 g、茯苓12 g、炒白术12 g、柴胡9 g、黄芪12 g、人参6 g、炙甘草9 g、大枣4个，予7剂，每日1剂，每剂分两次温服。并嘱患者继续口服双夫定、克力芝，忌辛辣刺激、过凉过热及不易消化之品，一周后患者呕吐次数明显减少，胀满症状明显减轻，怕凉、肠鸣下利明显减轻，无心烦易急，故改干姜为6 g，去柴胡，予7剂口服，药后患者恶心、呕吐症状明显减轻，他症均不明显，继续予上方加减调理2周，2月后随访未再恶心、呕吐。

按 患者患病将近十载，自发病伊始，便有恶心呕吐症状，口服抗病毒药物后症状加重，呕吐间断发作将近十载。吐下之余，定无完气，故患者于临诊之时，脾胃之气已大伤，脾胃为后天之本，脾胃腐熟水谷及分清泌浊功能失常已久，则元气久无所养，以致正气已虚，患者胃脘痞满，腹胀，苔黄腻，可知此时邪毒偏盛，然患者无大便溏泻、形寒肢冷、腰膝酸软症状，故从正邪交争阶段考虑患者处于艾滋病中期(邪渐盛、正已虚)，证属寒热错杂、胃气上逆，以半夏泻心汤加减为主方治疗，因患者呕吐明显，故用姜制半夏，患者久吐不愈，难免心烦易急，故加柴胡以理气，干姜性热，易耗气，故怕凉、肠鸣下利等症状减轻后减少其用量，患者脾胃之气大伤，正气不足，故于方中加黄芪、人参，一为补脾胃之气以扶正气，二为补周身之气以防变。

4 结语

艾滋病呕吐在临床上较为常见，或因延治误治，或因药物副作用，严重影响着患者的生活质量。西医学的治疗手段单一，且效果欠佳，随着中医学在艾滋病诊疗中的介入，艾滋病呕吐在临床中取得了较好的疗效。本文从正邪交争的角度深入，依据正邪在艾滋病发展过程中此消彼长的规律，分析艾滋病毒对机体造成的影响，探索正邪交争在不同阶段所致呕吐的病机。脾肾功能是机体正气的代表，正邪消长随着艾滋病毒的盛衰和脾肾功能的强弱铺展开来，胆胃不和证、寒热错杂证、脾肾虚弱证为正邪交争的三种典型阶段的证型，临证之时，除因时因地因人而异之外，亦需审病审机审度，例如艾滋病呕吐，虽本病为艾滋病，然治疗从呕吐出发，病机亦因正邪交争的阶段不同而异，如寒热错杂患者，治疗亦有寒重热轻、热重寒轻、寒热并重之别，不可不分寒热之度。