二妙散治疗湿热疑难病证的临床应用*

山西中医药大学基础医学院

李玉彤 刘静淑 冯玉明△ 李 振(晋中 030619)

提要 二妙散是中医治疗湿热痹症的经典方剂，长于清热燥湿，同时对糖尿病并发症、泌尿生殖器疾病、皮肤科疾病、肛肠科疾病、五官科疾病等其它湿热杂病也有明显治疗作用。现将近年来二妙散治疗湿热杂病的临床应用予以综述，以期为临床应用二妙散治疗湿热病提供更多的思路与参考。

1 糖尿病并发症

糖尿病是由于胰岛素分泌失败或胰岛素敏感性和功能降低而导致血糖水平异常升高，该疾病常伴严重并发症，发病率和死亡率在全球范围内不断上升[2]。随着中医中药的发展，笔者发现二妙散在治疗糖尿病足和糖尿病神经病变等方面存在显著疗效。

1.1 糖尿病足 糖尿病足属于糖尿病严重并发症，指糖尿病病患发生于足部的溃烂和坏疽，严重者造成残疾。脾虚湿热是糖尿病的关键病因，湿热下注是糖尿病足演变过程中的决定性要素，故“健脾祛湿、养阴清热”是治疗糖尿病足的有效方法[3]。董氏等[4]对糖尿病足患者进行二妙散加减外敷，症状明显减轻，治疗有效率显著提升。苏氏等[3]将80例气血不足兼湿热的糖尿病足患者作为研究对象，在一般治疗和创面清洁换药的基础上，证明当归补血汤合二妙散汤剂可显著提升治疗有效率及创面愈合率，显著降低患者各项炎症指标。张氏等[5]使用相同方法治疗糖尿病足患者，提示当归补血汤和二妙散汤剂显著提高治疗有效率，改善患者肢体疼痛及供血情况。王氏等[6]用当归补血汤合二妙散治疗50例糖尿病足患者，证明该方可显著降低患者疼痛程度及创面内肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素1β(IL-1β)和环氧化酶-2(COX-2)水平，疗效显著。以上研究表明，二妙散加减可防止糖尿病足的进一步发展，促进愈合缩短疗程，对提高患者生活质量具有积极意义。

1.2 糖尿病神经病变 糖尿病神经病变是糖尿病的慢性并发症之一，病因及发病机制尚不明晰。韩氏[7]用加味二妙散口服配合麦全冬定静脉滴注治疗30例糖尿病周围神经病变，结果表明：两药配合使用明显减轻患者的肢体疼痛麻木和感觉异常，改善周围血流状态，同时提高了运动和感觉神经的传导速度，远期疗效可靠。糖尿病带状疱疹同样属于神经损害，多由于糖尿病患者免疫力下降而诱发。员氏等[8]治理48例糖尿病带状疱疹，其中25例采用龙胆泻肝汤加味内服配合加味二妙散水煎剂外洗，证明龙胆泻肝汤合二妙散可显著改善患者临床症状，显著减低餐后血糖，愈显率显著提升，疗效显著。提示加味二妙散在糖尿病神经病变方面存在明显治疗作用，其作用机制有待进一步研究。

2 泌尿生殖系统疾病

泌尿系统疾病涉及肾脏、输尿管、膀胱、尿道和男女生殖系统，既可单纯发生，也可影响其它系统乃至肌体全身。从中医辨证角度，湿热下注是泌尿生殖系统疾病的关键病机，二妙散作为主治下焦湿热的经典方剂，在此方面存在显著疗效。

2.1 男性泌尿生殖系统疾病

2.1.1 前列腺疾病：前列腺疾病是男性泌尿系统最常见的疾病，发病率随年龄增加，严重影响患者生活质量。黄氏[9]将47例淋球菌性慢性前列腺炎患者作为研究对象，通过口服、坐浴和灌肠多途径给药加味二妙散，痊愈率为76.6%，且无不良反应发生。吴氏等[10]用三妙散合棕榈子治疗20例良性前列腺增生，证实该方可有效缓解患者下尿道的刺激症状，减少夜尿次数，提高最大尿流率，且无明显不良反应。

2.1.2 男性不育：在我国，男性不育症发病率逐年上升，病因多样，病情复杂，治疗难度较大。精液不液化是男性不育症的主要成因，直接影响精子活动度。袁氏[11]采用二妙散汤剂合维生素治疗36例湿热下注型精液不液化患者，证实二妙散可显著提升治疗有效率，对湿热下注型精液不液化存在确切疗效。陈氏等[12]用加味四妙散联合左卡尼汀(L-肉碱)治疗42例少、弱精症，结果显示总有效率为90.48%，且未见明显不良反应，具体作用机制有待进一步研究。

2.2 女性泌尿生殖器疾病 月经病是妇科病中最常见的疾病，包括月经周期、经期、经量、经色、经质的异常及月经的停闭。李氏[13]采用丹栀逍遥二至四妙散加减治疗60例经间期出血，方药疏肝解郁、滋阴补肾、清热利湿兼凉血止血，治疗后总有效率为91.67%，患者症状明显缓解，且疗效持久。诸氏等[14]治疗28例气郁化热型闭经，方以丹栀逍遥散合四妙散口服，患者闭经情况、情志抑郁或烦躁及痤疮都有明显改善，治疗总有效率显著高于西药，疗效明确。

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2.2.1 白带过多：白带过多是妇科病中仅次于月经病的典型病症，患者众多。《傅青主女科》中云：“夫带下俱是湿症。”湿邪为患，故长久缠绵，不断复发，难以痊愈。彭氏[15]用二妙散加味治1例白带过多，该病患湿热下注胞宫, 伤及任带，郁久成毒。选二妙散加蒲公英、香附、败酱草和丹参，清热祛湿，畅行气血，带下痊愈。聂氏[16]选用加味二妙散治1例白带过多，此病人湿毒内侵生热，损伤任带，产生秽浊下流，带下如脓伴阴痒等表现。故以黄柏、山栀子等清热解毒, 苍术、茯苓等利水除湿, 地肤子除湿止痒, 牛膝引药下行。3剂后白带量明显下降，阴痒缓解，依此方再次服用5剂后痊愈。

2.2.2 人乳头瘤病毒：人乳头瘤病毒(HPV)是一种双链 DNA 病毒，侵袭患者的宫颈基底层的化生上皮细胞以及鳞状上皮转化区，可引起尖锐湿疣、宫颈癌等严重疾病。徐氏等[17]以古方二妙散为基础创制“加味二妙方”用以治疗HPV感染，该方旨在内调脏腑、条畅气机、升清降浊、清热燥湿，疗效显著。程氏[18]采用重组人工干扰素α1b合二妙散加减治疗30例脾虚湿热型HR-HPV患者，证明二妙散的加用可更好的降低中医症状积分，提升HR-HPV转阴率。刘氏[19]使用加味四妙汤合重组人干扰素治疗42例宫颈HPV感染，治疗后白带带血、接触性出血以及外阴瘙痒等症状明显改善，HPV病毒含量及转阴率显著优于对照组，未见严重不良反应。宫颈癌首发表现是宫颈癌前病变，按病变程度可分为低级别(CINⅠ)和高级别(CINⅡ、CINⅢ)。王氏等[20]使用加味二妙散合重组人干扰素α2b阴道泡腾片治疗60例CINⅠ期患者，治疗1年后病变逆转率高达60%。孙氏等[21]采用加味二妙颗粒治疗CIN，6个月后 CINⅠ患者症状明显改善，逆转率高达76.67%；同时治疗CINⅡ-Ⅲ 术后HPV持续阳性的患者，显示其有效率显著高于自然转阴率。

2.2.3 尖锐湿疣：尖锐湿疣首发临床表现为淡红色丘疹，多位于生殖器部位，数量和体积随病程增加，皮损表面凹凸，患者普遍无不适症状[22]。舒氏等[22]给予加味二妙散合疣必治治疗47例湿热下注型尖锐湿疣患者，与对照组相比，二妙散组有效率显著升高，创口感染率、愈合时间合复发率显著降低。林氏[23]使用加味三妙汤外洗治疗64例尖锐湿疣，多数患者皮损消退，组织病理改变消失，且复发率低。

3 皮肤科疾病

皮肤科病在中医中常见病机为湿热下注、脉络瘀阻，根据“异病同治”原则，二妙散及其衍生方在湿疹、过敏性紫癜及痤疮等方面均存在显著治疗效果。

3.1 湿疹 湿疹是好发于任何年龄和季节的炎性皮肤病，病程缓慢，极易反复，严重时可引起继发感染。倪氏[24]用双解二妙散加减合丹皮酚软膏治疗35例湿热型湿疹，治疗2周后瘙痒症状明显缓解，皮损情况和总有效率较对照组显著升高。李氏[25]治疗1例1岁半湿疹患儿，症见疹色微红，耳廓流脓水并伴结痂。诊断为胎内湿热，郁结儿体，加之外感风湿热邪，毒蕴肌体不解。方用二妙散加防风、白鲜皮、黄连、生甘草，5剂后湿疹渐渐消退，10剂后症状明显减轻。沈氏[26]治疗133例慢性湿疹，其中83例采用加味二妙散，多数患者治疗后症状完全消失，瘙痒完全缓解，停药随访未复发。王氏[27]使用加味三妙散外敷合派瑞松治疗30例湿疹，治以清热解毒、凉血除湿，中药渣外敷提高药物吸收率，疗效显著优于单纯西药组。

3.2 过敏性紫癜 过敏性紫癜是常见的微血管变态反应性出血性疾病，主要临床表现为关节肿痛、便血、皮肤紫癜、蛋白尿及血尿等，此病易发作、病程长，发病率逐年上升。吴氏[28]使用二妙丸加味治疗33例过敏性紫癜患者，治疗后多数患者紫癜基本消失或褪色，临床症状明显缓解，尿常规恢复正常，其总有效率显著高于对照组，复发率显著低于对照组，临床效果较好。朱氏等[29]统计2002年至2006年治疗的18例过敏性紫癜，方用二妙散加味汤，多数患者服药3～5 d皮肤不再出血，6～12 d紫癜消退，复发率低，疗效显著。韩氏[30]采用加味四妙丸治疗6例过敏性紫癜，平均疗程12 d，总有效率100%，随访复发率低。

3.3 痤疮 痤疮为皮脂腺慢性炎症性皮肤疾病，好发于青年群体，多位于面部、后背、前胸等处，表现为丘疹、粉刺、脓疱等，严重影响患者生活质量。米氏等[31]使用加味二妙散治疗，二妙散清热解毒；板蓝根、山豆根增强解毒之力；木贼草、香附散热祛风；通过温热擦洗加速药物吸收，起到明显治疗作用。王氏等[32]使用四妙散加丹参治疗痤疮，治疗后明显缓解症状，皮疹大部分消退无硬结，无显著新发皮疹，脓头排出后皮肤光滑，无明显瘢痕色素沉着，面部出油和便黏也明显减轻。谭氏等[33]以72例面部痤疮患者作为研究对象，治以四妙汤联合痤疮净粉面膜，治疗后皮损与中医症状积分均明显减少，总有效率显著高于对照组，复发率低，临床疗效更为明显。

4 肛肠科疾病

肛肠科病使指发生于肛门直肠及部分结肠的疾病，二妙散及其衍生方显著促进痔疮和肛肠疾病术后恢复。

4.1 痔疮 甄氏等[34]总结左进主任医师治疗痔病的临床经验，纳入120例病例，结果显示湿热下注型出现频率最高，黄柏和苍术在用药频率中居于前两位，体现出二妙散在痔病治疗的突出地位。炎性混合痔多因饮食不节、湿热内生、下注肛门而发，石氏跟陈民藩教授使用二妙散加味之黄白合剂进行治疗，3剂后大便通畅，便血症状缓解，肛口疼痛肿胀明显减轻[35]。炎性外痔属于外痔的一类，多由于湿热下注、肛门破裂损伤及外感毒邪侵犯等原因发病，多有排便加重性肛门痛和便血[36]。成氏等[36]选取40例炎性外痔患者采取硝矾洗剂+二妙散加减熏洗，治疗7 d后总有效率显著高于对照组，提示二妙散的清热燥湿之力可通过熏洗法到达发病部位，起到有效治疗作用。

4.2 肛瘘及肛周术后 袁氏等[37]证实，二妙散加减可更好的改善单纯性肛瘘的术后患者创面面积及愈合时间、创面疼痛和炎症指标，促进肛瘘患者术后恢复，加速创面愈合。许氏[38]采用加味二妙散合剂超声雾化治疗50例痔术后患者，其创面平均愈合时间和疼痛情况均明显优于对照组。万氏等[39]对肛周疾病术后患者进行加味四妙散熏洗坐浴，结果显示创面愈合率和愈合速度明显升高，证实了四妙散在肛周疾病术后的明确疗效。

5 五官科疾病

五官科包括眼、耳、鼻、喉和口腔，涉及到这些部位的疾病可被称为五官科疾病，大量临床经验表明，中药方剂二妙散对口腔溃疡与霉菌性外耳道炎起治疗作用。

5.1 口腔溃疡 口腔溃疡是我国发病率较高的口腔黏膜疾病，病因复杂多样，可能由遗传、饮食、免疫、环境等多种因素引起，并存在显著的个体差异。口腔溃疡容易反复发作，严重影响病人的正常生活和工作。王氏等[40]以二妙散为底方，治疗36例口腔溃疡，总有效率为94.44%，跟踪观察6个月，复发5例。李氏[25]治疗1例复发作性口腔溃疡，辨证为脾经湿热，方剂选用二妙散加味，3剂后疼痛缓解，湿热渐轻，再进5剂溃疡逐渐消退。在1年的随访期间，患者的发作频率和严重程度均有所减少。黄氏等[41]治疗24例复发性口疮，方用二妙散加味，治疗后大部分患者疼痛明显减轻，口疮数量减少，复发率低。谢氏等[42]采用犀角地黄汤合三妙丸化裁联合复方氯已定含漱液治疗复发性口腔溃疡40例，治疗后患者有效率明显提升，口疮疼痛减弱，溃疡个数和面积明显减少，病程缩短，复发间隔明显延长，同时炎症指标显著优于对照组。这证明二妙散加减对口腔溃疡确有疗效，但同时也要保持健康的生活习惯，才能更好的针对该病。

5.2 霉菌性外耳道炎 霉菌性外耳道炎主要是指霉菌经由一定的途径进入外耳道，或在特定条件下外耳道内真菌繁殖而引起的耳道炎症。主要症状表现为外耳道流白色黏液，会有外耳道瘙痒不适、听力下降、耳部疼痛等[43]。中医学上认为，此病多因真菌挟风热湿之邪上犯耳窍，宜清热利湿，祛风润燥。聂氏等[43]治疗40例霉菌性外耳道炎(湿热型)，在冲洗外耳道后，耳浴4%硼酸酒精滴耳液，口服消风散合二妙散加减，结果证明治愈率显著提高，跟踪随访复发率低。提示消风散与二妙散合用，疏风止痒透表，燥湿健脾，共祛湿热之邪。

6 展望与思考

6.1 科学规范开展二妙散临床内伤杂病应用研究 根据文献记载的药物和药性分析，苍术、黄柏合乎中药配伍的基本准则，切中湿热下注诸证的病因病机，是中国古代众多名医为防治湿热下注常用的配伍药组，临床作用明显[44]。通过上文综述可了解到，现代许多医家以苍术、黄柏为核心自拟药方，治疗各种湿热杂病，并取得明显疗效。可见，二妙散清热燥湿的功效确切，应以此为核心组方，病证结合，开展规范化临床湿热证型疾病的系统研究。观察客观指标，科学评价组方疗效，为疑难病提供疗效可靠、不良反应小的新中成药。

6.2 开展二妙散组方复方药理作用的实验研究 大量研究指出[45]，二妙散具有抗菌、镇静、降血糖、解毒、利胆和刺激胃肠道等药理作用。苍术中大量含有倍半萜类、烯炔类、三萜及甾体类、芳香苷类等有效成分，可保护肝脏、提高免疫、防治癌症、抑制中枢神经系统活性、提高胃肠动力[46]；黄柏中的黄柏酮、小檗碱、槲皮素具有降糖降压、刺激肠壁肌肉蠕动、抗氧化、调节免疫等药理作用[47]。现代药理学研究证实，单用苍术或单用黄柏并没有很强的药效，只有二者同时使用才可发挥最大药效，当黄柏与苍术同煎时，2种药材的某些成分相互作用，使药效更加明显[48]。这说明了二妙散的药效依赖于苍术和黄柏的配合，2味中药配伍产生的药理作用决定了二妙散的疗效趋势。

6.3 基于中医理论将二妙散的临床与基础研究相结合 目前，尽管二妙散在临床应用及药理实验研究均获得了重大进展，但弊端是缺少统一疗效评价标准，实验难以重复，对药理毒理学和药效学的机理研究稍有片面。因此如何将二妙散及其衍生方治疗湿热杂病的优势继承并发扬，是下一步研究的重点。首先，为了更科学的与西医治疗对比，应确立统筹规范。二是对二妙散及其衍生方进行针对性实验研究，从细胞和免疫学水平等方面来证实其可能的作用机理，以此得到科学、系统和前沿的中医中药研究成果，为临床提供强有力的理论佐证。其次，将动物模型更紧密的联系临床，把西医的病与中医的证结合，开展科学的基础实验。最后，组合与药物治疗效果相关的病证资料，制定中西医结合诊疗指南，基于此整理组方，夯实基础理论研究。这样不仅可以推进二妙散更好的临床应用，为临床应用建立客观、科学、系统、规范的观察指标，更使得二妙散的药理作用具有可重复性和可靠性。因此，应在紧密联系中医理论的条件下，将临床与科研相结合，实施更大样本、更规范、更前沿的机理研究。