肠结核合并肠穿孔患者护理1例

叶江娥 王静秋

肠结核是临床上较为常见的肺外结核病，是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，好发于回肠，尤其是回盲部，大多数继发于肺结核[1-2]。肠结核一般会表现为恶心、消化不良、肛门不排气、腹痛腹胀、腹泻便秘交替出现，严重者出现便血、梗阻、穿孔等多种并发症[3]。肠结核患者住院时间长，如果得不到及时有效的治疗，就可能并发肠梗阻或肠穿孔。肠结核并发急性肠穿孔在临床上少见，但起病急、病情重，术前明确诊断比较困难。外科手术是治疗腹腔结核致肠穿孔的有效方法[4]。吴登助等[5]研究表明，住院期间严密观察患者病情变化，提供系统的全程及随访护理，可缩短患者康复时间，提升护理质量与满意度。2020年12月我科收治1例肺结核合并肠结核伴肠梗阻后肠穿孔患者，在成功剖腹探查 +末端回肠部分切除 + 回盲部切除+小肠造口+ 腹腔引流术后行个体化护理，预后良好，现汇报如下。

1 病例介绍

患者，男，21岁，高中文化，一直外地务工。2020年9月开始出现咳嗽、咳痰不适，发热1次，最高体温达39℃，就诊于当地诊所，予以抗感染治疗2周，自觉症状好转，未行诊治。2020年11月患者仍有咳嗽、咳痰不适，伴腹泻，于药房购买止泻药治疗后症状好转。2020年12月15日患者开始出现咳嗽、咳痰加重，伴活动后胸闷、气喘，乏力，纳差明显，就诊南京医科大学附属常州市第二人民医院，行头、胸部CT检查示肺结核可能，转铜陵市第二人民医院予以抗感染、纠正电解质、营养支持等对症治疗，症状未见好转。于2020年12月23日收入我科。入科时神志清楚，精神差，消瘦，大小便正常，查体示双下肢浮肿，近半年体质量减轻10 kg。体温36℃，脉搏 119次/min，呼吸22次/min，血压121/101 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；查血示：红细胞 2.11×1012/L，血红蛋白 53 g/L，白蛋白 22.1 g/L，血钾 3.08 mmol/L，N-端脑钠肽前体1327 pg/ml；胸部CT示：两肺广泛斑点、斑片状密度增高影伴空洞形成。25日，γ-干扰素释放试验（T-SPOT）示：特异性T细胞检测阳性；大便隐血实验阳性。28日，查痰G-xpert阳性。29日，结核DNA检验报告：结核分枝杆菌DNA（TB-DNA）阳性。初步诊断：肺结核、重度营养不良伴消瘦、电解质紊乱、重度贫血。遵医嘱予抗感染、平喘、祛痰、营养、输血、拟“异烟肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星（HELfx）+利福霉素”方案抗结核、双环醇保肝治疗。2021年1月1日，患者面色苍白，乏力明显，大便带鲜红色血液，红细胞1.06×1012/L，血红蛋白31 g/L，大便结核DNA阳性，考虑“肠结核合并消化道出血”。予以禁食、止血、补液、输血、扩容等对症治疗，心电监护。1月8日出血渐止，大便常规隐血阴性，嘱患者流质饮食，患者接受及配合度差，仍偷进普食，告知可能发生的风险。1月15日，出现发热不适，最高体温达38.6℃，查血示白细胞：10.25×109/L，红细胞：2.75×1012/L，血红蛋白：84 g/L，予抗感染治疗。1月16日，胸部CT示肺上病灶增多，加用环丝氨酸加强抗痨治疗。1月11日，患者自诉未解大便，血红细胞2.83×1012/L，血红蛋白84 g/L，予止血药物减量及补液、抗痨治疗。嘱半流质饮食，加强饮食宣教，患者食欲好转，不听劝告，偷进普食。1月20日，患者未见发热，自诉大小便正常，未见腹泻，予饮食指导，细嚼慢咽，无渣饮食。1月22日，晨起进油煎鸡蛋饼(250 g)及牛奶（250 ml）后诉腹胀不适，8:32诉腹痛，腹部压痛（+），大便难解，胸闷、气喘，心电监护示心率140次/min，血白细胞23.69×109/L，红细胞3.83×1012/L，血红蛋白115 g/L，行腹部CT示肠穿孔，11:00转外科行手术治疗。2021年1月25日，患者由外科转入我科，带入胃肠减压管、右颈静脉置管、左右腹腔引流管、右侧小肠造瘘管。2月3日拔除右侧腹腔引流管，2月5日拔除胃管，2月7日拔除左侧腹腔引流管，2月21日拔除右颈静脉置管及予出院。嘱院外继续遵医嘱用药，加强饮食宣教，指导造口护理。3月3日再入院，查体造口狭窄明显，诉腹胀，大便引流不畅，坚持每日扩肛换药。3月19日出院，造口直径约3 cm×3 cm ，嘱院外继续遵医嘱用药，加强饮食宣教，指导造口护理，行延续护理，10月拟行肠造口回纳术。

2 护理

2.1 密切观察病情

严密观察患者呼吸、心率、血压、尿量情况；询问患者有无头晕、心悸、晕厥症状，避免发生低血容量性休克；肠结核并发消化道出血的观察,如腹痛、腹胀、大小便形态、性质、量等，异常时及时告知医生。

2.2 饮食护理

指导患者进食高热量、高蛋白质、高维生素、易消化不刺激肠道的食物，忌生冷、油腻、酸辣等刺激性食物，进食时少食多餐，告知流质饮食及半流质饮食的注意事项，并成功过渡到普通饮食；禁食时指导如何减轻饥饿，增加饱腹感，减轻不适，加强口腔护理等基础护理；术后规律抗结核治疗、营养支持，这是治疗成功的保障[6]。

2.3 用药护理

讲解早期、适量、联合、规律、全程用药的意义，使患者及家属充分了解到早期诊断及抗结核治疗的重要性[7]，并要求患者及家属积极配合；观察药物不良反应，如恶心、呕吐等。

2.4 心理护理

本例患者为年轻男性，家庭经济一般且合并肠梗阻及穿孔，更容易出现紧张、恐惧、焦虑等不良情绪[8]，及时告知患者病情及治疗方案并指导配合，使患者稳定情绪，坚定信心[9]。姜晓颖等[10]研究表明，年龄和心理压力与肺结核患者的心理健康管理有重要意义。为此，进行心理疏导，消除患者不良情绪，安慰鼓励患者，让其感受到治疗效果及重大意义，能按医嘱配合后续治疗。

2.5 肠造口护理

因造口周围易受到排泄物的侵蚀，造口护理极其重要。76%的患者会发生不同程度渗漏[11]，本例患者肠造口位置位于右下腹，消瘦，固定不易，每班护士床边交班，询问不适；观察患者腹膜刺激征、造口血运情况及造口排便性质等，渗漏时及时换药。换药流程：从上到下撕造口底板，测量造口大小及时扩肛，换药顺序为清洁切口、污染切口，从中间向外消毒，从下到上粘贴造口袋[12]，保持大便引流通畅及敷料干燥。扩肛流程：每周扩肛1~2次，可有效防止造口狭窄,指导患者及家属术后7~14 d开始用示指、中指缓慢插入造口处,插入时手指保持不动并停留10 min。如已发生狭窄,每天扩张造口,坚持3~6个月,手指插入造口肠管处时,先从最小的手指开始[13]。本例患者配合执行度差，加强院外随访，改为每周2~3次，以保证造口恢复良好，减少并发症。

2.6 切口护理

观察切口引流情况，腹带固定，嘱患者勿剧烈咳嗽；观察造口有无渗液渗血，血供等，异常时及时告知医生 ；及时行切口换药，保持敷料干燥。

2.7 排便护理

严密观察大便性质、次数，严格记录出入量；保持肛门周围皮肤清洁、干燥；观察患者有无口渴、烦躁等脱水表现。

2.8 疼痛护理

协助患者正确卧位，减轻切口张力，减少疼痛；妥善固定各引流管，及时评估患者疼痛部位、程度、持续时间；使用胸腹带加压，避免剧烈咳嗽，指导患者起床、卧床或咳嗽时手按压切口，缓解疼痛；保持病房安静舒适，减少不良刺激；倾听患者主诉，教会患者分散注意力的方法；避免压力性损伤的发生。

2.9 消毒隔离

落实床边隔离，床边放置消毒剂，医生及护士床边进行操作时及时消毒；床旁放置黄色垃圾袋，收集患者痰液、造口袋、分泌物、引流液等，并及时处理；给患者及家属讲解呼吸道传染病房消毒隔离制度；落实各项操作时遵循无菌原则，防止二次感染。

2.10 出院指导与随访

对患者及其家属实施健康宣教，使其积极参与到后续治疗中；监督患者按时用药、规律生活，不断增强患者健康意识和自我管理能力。专人负责院外电话随访，询问患者造口情况和自我管理行为中出现的问题，及时解答患者的疑惑，提醒回院复查时间[14]。

3 小结

结核病的发病与机体营养状况呈现双向关系，而肠梗阻等并发症进一步导致营养风险增加。本案中，患者受教育程度低，配合度、依从性差，家属及患者知识缺乏，不听劝说，梗阻期仍按喜好随意进食，可能会导致病情的逆向发展。医护发现穿孔及时，急诊手术后控制了病情的进一步恶化,患者肠结核合并肠梗阻、消化道出血、肠穿孔病情危重，也会诱发心理生理上的诸多不适，如果医务人员不能及时、准确地判断，就很容易影响下一步的治疗，严重危及患者生命。因此，护理人员要掌握疾病相关知识，对患者的病情变化有预见性，以提高护理和治疗的成功率。针对本患者及家属配合度差，加强宣教，使患者及家属充分合作、共同参与。严格遵医嘱从禁食过渡到普食，加强心理护理，减轻饥饿带来的不适，充分发挥护士能动性，促进患者对治疗护理服务的配合，从而最大程度地满足个体的健康需求[15]。肠造口这种慢性切口及结核病均属于自身基础疾病或切口感染导致迁延不愈，不仅给患者带来身体上的痛苦，也增加患者及家庭的经济负担[16]，规律全程治疗非常重要。熊芬[17]研究认为，肠造口手术患者实施延续性护理干预，可大幅度降低其并发症发生概率，提高患者生活质量。加强出院随访，家属及患者配合度差的应特别加强沟通，督促提高依从性[18]。每次随访为患者提供所需的相关照护及帮助，使患者感受到了来自医务人员的人性化关怀，有效提高患者的生活质量，防止并发症发生，有助于患者早日康复。