心力衰竭患者症状群管理研究进展

赵丽静 岑梅 金铭 尚伟伟 邓媛媛 张旖旎

心力衰竭是各种心血管疾病的严重表现或晚期阶段[1]。目前，全球心力衰竭患者高达2300万例,并且每年以200万例的速度递增[2]。心力衰竭是一组复杂的临床综合征，常多种症状同时出现，其中部分症状彼此协同、强化，组成症状群[3]。2001年，Dodd等[4]首次提出“症状群”的概念，症状群是指患者同时出现3个或以上相互关联的症状。之后，Kim等[5]对其进行重新定义，指同时出现两个或以上且相互联系的症状。有研究表明[3,6]，与单一症状相比，症状群与心力衰竭治疗效果及预后等方面表现出更紧密的联系。国外[3,6-10]探讨心力衰竭症状群的进展已相对成熟，而国内[11-14]相关研究相对较少。本文综述了心力衰竭患者症状群发生现状、临床意义和干预现状，以期为心力衰竭患者制订高效症状群的干预模式提供建议，进而减轻其症状负担和提高生存质量。

1 心力衰竭患者症状群发生现状

症状群在护理领域的研究起始并集中于癌症患者，但有研究者[15]发现一些慢性病的症状会比癌症的症状更复杂、严重。因此，部分学者开始对慢性病症状群及其管理模式进行相关研究，其中较为常见的是肝病、血液透析和心力衰竭患者的调查研究[13,16-17]。目前由于提取和确定症状群的方法和工具等尚未统一，因此所得症状群存在差异。

1.1 疲乏相关症状群

宣凡馨等[18]采用中文版Memorial心力衰竭症状评估量表，对心力衰竭患者不同疾病阶段的症状进行聚类分析，发现疲倦症状群贯穿于整个疾病过程。同时，该研究显示在疾病进程中群内的症状也存在一定差异，如群内某些症状稳定存在，但有些症状因疾病进展归属其他群集或因发生率低而无法成集。这提示在心力衰竭患者不同疾病阶段，护理人员可针对疲倦症状群进行相关干预，同时也要考虑群内症状的区别对待。一方面，可以更好指导患者在院外的自我监测和评估，从而减轻症状负担及降低再入院率；另一方面，可以让患者判别是否需要就医，从而暂缓病情进展。王丹丹等[19]对住院晚期心力衰竭患者进行症状群研究，同样识别出疲倦症状群，但群内症状与宣凡馨等[18]提取到的症状存在一定差别。一方面，可能与两者使用的研究方法不同有关；另一方面，该研究探索心力衰竭晚期，对疾病进展阶段更具针对性，同时考虑到临终疾病可能引起的负性影响。

1.2 容量相关症状群

容量超负荷是急、慢性心力衰竭发生发展的重要病理生理过程，同时会导致多器官生理功能发生异常[20]。部分学者在探索心力衰竭症状群时，识别并提取出与容量超负荷和淤血相关症状群。Jurgens等[21]对住院心力衰竭患者进行调查，最终提取出急、慢性容量超负荷群集。Hu等[22]探索慢性心力衰竭症状，识别出由咳嗽、腿部或脚踝肿胀、腹胀、恶心等症状组成的充血性症状群和由头晕、心悸、胸痛症状组成的缺血性症状群。分析其原因，肺循环充血引起咳嗽及心输出量减少致下肢肿胀，进一步的静脉瘀滞使得肝脏、胃肠道周围液体积聚导致腹胀和恶心[23]。护理人员可有效识别容量相关症状群，制订针对性的干预策略，促使患者合理控制出入量，优化机体的容量状态，从而达到减轻症状负担、延缓疾病进程和提高生活质量的目标。

1.3 情绪相关症状群

受慢性心力衰竭病程长、预后差等影响，致患者生活质量低下，使其易产生焦虑、抑郁等负性情绪[24]。国内外多项研究[6,19,21,25]均提取出情绪症状群，但识别负性情绪是由心力衰竭还是其他外在因素（如经济负担、缺乏照顾者等）引起，需要医护人员利用沟通能力和临床经验去判断，便于针对性地进行疏导干预。Moser等[26]横断面调查心力衰竭症状群，发现不同文化群体普遍存在情绪相关症状群，且群内的症状多由焦虑、感觉抑郁和认知问题组成。宣凡馨等[27]调查心力衰竭患者住院前和出院后3、6个月的症状群，发现患者住院前存在情绪与消化症状群，这主要与两个系统的中枢解剖部位有关；另外，出院后3、6个月，因症状发生率低，并未提取出情绪症状群，但研究发现出院后忧虑、哀伤感的平均严重程度均较高。因此，对症状群进行干预要具体问题具体分析，对患者影响较大的症状/症状群，都应纳入症状管理工作中。胡议尹[28]纵向探索心力衰竭症状群的种类及构成，发现患者入院时、出院后1个月均存在情绪症状群。该研究还显示，出院后1个月患者的忧虑、哀伤感严重度得分均高于入院时，这与何晓丽[29]研究存在一致性。以上国内外文献表明，情绪症状的发生率、严重度普遍较高，尤其入院时及出院后1个月，且提示其与生活质量的相关度较高。因此，医护人员除了对心力衰竭的核心症状进行管理外，还需关注患者的心理问题及需求，进而提高其生活质量和治疗依从性。

2 心力衰竭患者症状群临床意义

在心力衰竭患者中，多种症状常常并存。对症状群临床意义的评估可能包括对该症状群对患者结局影响的评估，例如与心脏相关的再住院率和病死率、心力衰竭症状对生活质量的影响等。

2.1 症状群与患者功能状态

由于群内症状间的协同作用，症状群对患者的负性影响比单一症状更大，不仅会更大程度降低患者的功能状态及生存质量，而且会缩短患者的生存期限[30]。Herr等[31]招募117例心力衰竭患者，提取了疾病行为、疾病不适和胃肠不适3个症状群；发现当疾病行为和疾病不适都存在时，功能限制对疾病行为更敏感，且患病行为和共病与活动受限有关。由此可知心力衰竭患者可以通过管理疾病行为和疾病不适来减少他们的功能限制，从而改善行动能力。Jeon等[32]调查了173例稳定型心力衰竭患者，为评估睡眠相关的日间症状(疲劳、日间过度困倦和抑郁症状)如何调节稳定性心力衰竭患者的睡眠障碍和功能表现之间的关系。该研究表明，日间症状在睡眠障碍和功能表现之间起中介作用。

2.2 症状群与患者生活质量

随着临床评价指标的变化与发展，生活质量已被建议作为评估患者结局的有效指标之一[13]。Doris等[8]访问晚期心力衰竭患者，识别出3个症状群（苦恼、病情恶化和不适群），并采用分层回归分析确定这些症状群可独立预测患者的生活质量。Salyer等[33]采用主成分分析从心力衰竭患者中提取出疾病行为、疾病不适和胃肠道不适3个症状群，发现疾病行为群集对生活质量有负面影响。Hu等[22]对患者的症状特征和生活质量进行评估，最后识别出6个症状群，且发现这6个症状群与他们的总体生活质量呈正相关，其中4个症状群可独立预测生活质量。同时有研究者[34]在探究症状群种类及其与生活质量的关系时，发现呼吸道症状群、疲倦症状群和淤血症状群是生活质量的影响因素。

2.3 症状群预测患者结局

根据一些特定症状群来预测患者相关结局（如再入院率和病死率等），可以给医护人员提供病情进展及治疗效果等方面的参考，实施早期预防。Song等[3]调查慢性心力衰竭恶化的患者，评估其身体心力衰竭症状，然后在12个月的随访期内测量首次再住院或死亡的时间，发现疲倦和呼吸困难症状群分别预测心脏再住院和心脏病死率。Lee等[35]使用聚类分析和Cox比例风险回归对不同性别心力衰竭患者的症状群进行研究，发现虽然男性和女性对个别症状的苦恼可能存在差异，但他们经历了相同的症状群，且情绪/认知群集与心脏事件的风险相关性更高。Suzuki等[36]的研究显示群集性抑郁和焦虑症是病死率和再入院率的独立预测因素。

3 心力衰竭患者症状群干预方法

几乎所有心力衰竭患者会同时经历多种症状，有研究报道，症状聚集往往会增加患者不良预后的风险[3,37]，然而目前临床医护人员通常会孤立地考虑这些症状[38]。因此，在症状管理过程中，基于症状群，评估和干预整个群内的症状，当某一症状得到缓解，继续动态监测其他症状，甚至进行延续性的评估管理，对心力衰竭的治疗及控制很重要。

3.1 运动干预

有研究[39]证实，运动可以降低交感神经张力，增强骨骼肌耐力和肌力，提高左心室收缩功能和心排量 ；另有研究[40]表明，运动不仅可以改善血脂水平，还可改善冠状动脉血流、内皮功能，且有氧运动可以改善心理状态。美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者的IA类推荐[41]。Keteyia等[42]进行荟萃分析指出，每周至少5 d，每次至少30 min的合理运动可降低心血管相关死亡风险，其中有氧运动中慢跑被认为是最佳方式[43]。鄢晓丽[39]在老年慢性心力衰竭患者中开展运动干预训练，包括一期院内康复和二期院外康复。此外，该团队对出院患者进行门诊随访以优化运动方案。最后表明，心力衰竭患者的疲倦情绪症状群严重度和困扰度均有显著改善。值得一提的是，运动干预后患者的每搏输出量和射血分数相比对照组均明显提高。运动训练是心脏康复的核心部分，因此相关共识[44]建议对心力衰竭患者进行运动康复训练。但是，运动干预方案多样且患者病情差异，如何在患者运动安全前提下实施个性化、阶段性的运动训练，也是目前的研究方向。

3.2 容量管理

容量负荷过重/淤血在心力衰竭病情变化中发挥着至关重要的作用，而容量管理是心力衰竭管理中的一个重要组成部分，也是心力衰竭治疗的关键环节之一[45]。不同类型的心力衰竭都会有容量超负荷，只是体液潴留的部位不同从而导致多器官的功能障碍[45]。因此，控制体液潴留、减轻容量超负荷是改善心力衰竭患者症状、器官功能和生活质量的关键措施[20]。容量管理主要包括液体摄入和钠管理、利尿剂治疗、降低容量负荷药物和肾脏替代治疗。在临床工作中，护士主要通过指导监督患者及其家属记录24 h出入量来了解钠水摄入和体液平衡，从而辅助医生调整治疗方案[46]。Paterna等[47]的研究表明，对代偿性心力衰竭患者实施正常钠饮食（120 mmol/日）、限制液体摄入（1000 ml/日) 和高剂量利尿剂（250 mg呋塞米，2次/日 ）可显著降低再入院率和病死率。Holst等[48]针对稳定期慢性心力衰竭患者的研究显示，平均液体摄入量24 ml/（kg·d）组的患者比16 ml/（kg·d）组的患者口渴感更轻且更易坚持限水治疗。这提示，对于稳定期的心力衰竭患者更自由的液体摄入可能是可取的。目前，临床上限水一般参照指南[1]建议的＜2 L/日或根据经验执行，且限水依从性也较低。所以，关于限水的效果及对患者症状影响还有待进一步研究。此外，有学者[49]系统综述发现，对心力衰竭稳定期和不稳定期患者实施限水治疗存在不同效果，这强调了个性化治疗护理的重要性。

3.3 心理干预

有研究[50]已证实，焦虑、抑郁等负面情绪会影响慢性心力衰竭患者的预后、出院后生活质量；且有学者[51]发现，患者负性情绪可影响治疗依从性，其中抑郁程度越高，运动依从性越低。此外，负性情绪还可导致一系列并发症，因此在治疗基础上进行科学合理的心理干预是必要的。Norman等[52]探讨门诊环境下正念干预（MBI）治疗慢性心力衰竭患者的可行性，结果发现，MBI显著减少了自我报告的疲劳、不稳定/头晕症状和与身体功能相关的呼吸困难/疲倦，但该研究样本量偏少，将来的研究应考虑扩大样本量和进行多中心的调查研究。Viveiros等[53]共纳入6项针对心力衰竭患者冥想干预的文献研究，发现冥想干预不仅显著改善患者抑郁状态，而且对患者生活质量和心力衰竭症状负担也有作用。心理干预已被证实具有积极意义，但这对护理人员也有了更高的要求，除了需要扎实的专业能力，还需具备心理学基础。

4 小结与展望

国内外护理领域的症状群研究起始并集中于癌症患者，然而，有研究者[15]发现，一些慢性病的症状会比癌症的症状更复杂、严重。因此，症状群研究逐渐向慢性病延伸。但目前心力衰竭症状群的研究仍存在一些问题：①提取并确定症状群的工具及统计分析方法目前尚未统一，导致所得症状群存在一定差异；②样本量小、多为针对住院期间心力衰竭患者症状群的单中心现况调查，对疾病进程中症状群的变化研究尚处于初步探索阶段，国内目前报道仅有3项[18,27-28]；③目前心力衰竭症状群的干预性研究文献报道较少，未形成规范化的模式。这些问题在未来仍然值得探讨和解决，首先，国内学者可借鉴国外优秀量表开发本土化研究工具，探索提取症状群较为稳定的方法；其次，可增加样本量进行多中心的纵向研究，深入研究症状群随病程的变化情况，以期为护理人员预测疾病演变提供参考依据；此外，还可加强多学科合作，探讨高效的心力衰竭症状群干预模式。