通督调神针刺结合中药治疗克罗深濑综合征一例

计海生 王颖 李慧惠 刘秀秀 韩为

1 病历摘要

患者，男，37岁，2018年9月18日因“四肢麻木乏力2年余”就诊于安徽中医药大学第二附属医院脑病一科。患者于2016年8月出现双足底麻木、双下肢乏力，就诊于多家医院，诊断为吉兰巴雷综合征，给与营养神经、激素冲击、增强免疫等药物治疗，症状未改善。2017年5月份，患者双下肢乏力加重，渐至不能行走。2017年9月至上海华山医院确诊为克罗深濑(POEMS)综合征。患者多处就诊治疗，症状改善欠佳，前来本院寻求中医治疗。就诊时见患者皮肤色暗，面部有痤疮，肝脾肿大。查双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，四肢腱反射消失，肢端感觉麻木，四肢末端手套、袜套样感觉异常，双足底刺痛觉减退，双下肢水肿。纳、眠差，二便调。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：POEMS综合征；中医诊断：痿证，证属湿热浸淫。治则：通调元神，健脾益气，培补肝肾，清热利湿，舒筋通络。治疗方案：(1)针刺取穴：胸1～腰5夹脊穴、百会、大椎、筋缩、命门、阳陵泉、足三里、悬钟。留针30分钟，每15分钟行针1次。针刺每日1次，每周6次，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。(2)内服中药：苍术10 g、黄柏10 g、怀牛膝10 g、薏苡仁20 g、炒白芍30 g、萆薢10 g、木瓜10 g、当归10 g、益母草20 g、炙甘草6 g。28剂，每日1剂，水煎早晚分服。

2018年10月16日二诊。患者痤疮较前改善，查双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双下肢水肿减轻，腱反射稍有恢复，肢端麻木感减轻。纳食好转，眠尚可，舌红，苔黄微腻，脉滑。予前方加茯苓10 g，继服28剂；针刺方案如前，选穴加阴陵泉、内庭。

2018年11月13日三诊。患者痤疮明显减少，四肢活动度改善。查双下肢肌力4级，双下肢无水肿，腱反射稍弱，可下地行走，四肢手套、袜套样感觉异常减轻，双足底刺痛觉逐渐恢复。纳可，眠安，舌淡，苔薄黄，脉濡。予前方去萆薢，加炒白术10 g，继服28剂；针刺方案如前，选穴去阴陵泉、内庭，加跗阳、三阴交。

2018年12月11日四诊。患者痤疮基本消失，查四肢肌力4级，腱反射正常，肢端麻木感减轻。舌淡，苔薄白，脉细。辨为脾胃亏虚证，前方去益母草，调整苍术和黄柏为6 g，加黄芪15 g、怀山药10 g，继服28剂；针刺方案如前。

随访至2020年12月29日，患者病情未有加重，期间患者定期接受针刺及内服中药治疗。

2 讨论

2.1 现代医学对POEMS综合征的认识

POEMS综合征是一组主要表现为多发性感觉运动性周围神经病，常伴有浆细胞异常及多系统损害的临床症候群。其主要表现包括多发性周围神经病变、脏器肿大、内分泌病变、单克隆浆细胞紊乱或者M蛋白血症和皮肤损害。该病起病隐匿，常见症状为四肢针刺样或手套、袜套样感觉异常，伴肌无力，随着疾病进展，临床表现逐渐增多，可累及多个系统。目前本病的发病机制尚未明确，有学者认为主要发病机制是血清中血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 水平升高[1]。由于该病罕见，尚无大规模临床数据资料支持，暂无标准治疗方案。推荐的治疗方案包括自体造血干细胞移植、免疫调节剂、自身细胞因子诱导的杀伤细胞、烷化剂、单克隆抗体、蛋白酶体抑制剂及放射治疗等[2]，这些治疗方法对POEMS综合征都有着良好的前景，其中以干细胞移植与免疫调节剂较为有效[3]。该病临床表现多样，有着较高的误诊率，发病至诊断中位时间约为12个月[4-5]。本例患者的临床表现为周围神经病变、低蛋白血症、血VEGF增高、皮肤病变、内分泌失调、肝脾大、血肌酐升高、血小板及红细胞增多，符合2017年梅奥诊所诊断标准[6]。

2.2 从肝肾不足、湿热致痿论治POEMS综合征

中医学关于POEMS综合征报道较少，依据患者四肢痿软无力症状可将本病归为“痿证”范畴。《证治准绳》言“痿者，手足痿软无力，百节缓纵而不收也”。《素问·痿论篇》指出“肺热叶焦”为痿证的主要病机，将痿证分为筋、脉、肉、皮、骨五痿，与五脏相应。筋骨肌肉虽为痿证的病变部位，但痿证根源在五脏虚损，五脏失调皆可导致痿证的产生[7]，尤与肝脾肾关系密切。本病常以虚实夹杂或本虚标实为基本病机，常治以扶正祛邪，将补益阴阳气血、调养脏腑和清利湿热相结合。

《素问·生气通天论篇》指出“因于湿……湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”，《证治汇补·痿躄》有言“湿痰痿者……此膏粱酒湿之故……令人四肢不举是也”，提示湿热、饮食不节是痿证的病因之一。该患者长期饮酒，加之劳累过度，饮食不节，嗜食辛辣厚味，损伤脾胃，运化失司故内生湿热致痿，以实证为主。后久病致虚，损伤中气，脾胃受纳、运化、输布水谷精微功能失和，津液气血生化之源不足，无以濡养脏腑，以致肌肉筋骨失养，且伴有肝肾亏损，耗伤气血阴精，以虚证为主，夹湿夹热，表现为虚实夹杂之候。

2.3 以扶正固本、补虚泻实为法，针药并用治疗本病

本患者湿热浸淫为标，脏腑虚损为本。初诊时湿热搏结，熏蒸华盖，是以肺热叶焦、皮毛虚弱，发为皮肤暗沉、面部痤疮；中焦无力运化水湿，湿热内生，阻碍脾胃气机升降，故见纳差；湿热下注肝肾，久病耗伤元气，水湿运化失司故见肝脾大、下肢水肿。湿热浸淫经脉，闭阻气机，气血不足、肌肤失养致肢端麻木感觉异常。脏腑亏虚可致湿热内生，而湿热伤津耗气亦加重脏腑之亏损。故治疗当以扶正固本、补虚泻实，而标实之湿热壅盛当急除。以针刺配合中药，补脾调肺恢复气机升降，滋肾养肝以助濡养筋脉，使湿热祛，脏腑调，气血充，经脉通。

通督调神针法是国家级名老中医张道宗教授提出的临床治疗方法[8]，通督调神即疏通督脉，调整元神。针刺取督脉穴位及夹脊穴为主穴，配以少阳经、阳明经等穴位[9]，以通督调神为纲，以气血同调为法，共奏通调元神、培元固本、清热利湿、舒筋通络之功。百会为百脉之会，贯达全身，与脑联系密切，五脏六腑之气血皆会于此，能通达阴阳脉络，调节机体阴阳平衡；大椎为六阳经之会，可启太阳之开，清阳明之里，和解少阳以祛邪外出，为解热要穴；筋缩主手足不收，与肝相应，肝藏血主筋，可活血疏筋；命门可振奋督脉阳气，与肾相应，为元气之根本，与五脏六腑关系密切。筋缩与命门相合，亦取滋肾养肝，肝肾同调之意。张教授认为督脉贯脊而行，夹脊穴位于督脉之旁，充督脉之经气，应为督脉之经外奇穴，属于督脉。夹脊穴又与膀胱经经气相通，可调脏腑阴阳，通行气血[10]。《素问·痿论篇》：“阳明虚则宗筋纵……故足痿不用”。阳明经多气多血，可润宗筋，故取足三里，其为足阳明经合穴，可疏经通络、健脾益胃、调理气血、化湿扶正。脾胃为后天之本，五脏六腑皆禀气于胃，顾护脾胃可增督脉调五脏之效。阳陵泉、悬钟为少阳经穴，能辅助督脉通行气血，二穴又为筋会、髓会，有强筋壮骨之功，与筋缩相配加强舒筋通络之效。内服汤药以清热燥湿、健脾益气、培补肝肾、舒筋活络为法，以四妙散为基础方，加入活血利湿、舒筋通络、平补肝肾药味以标本兼顾。

二诊患者上肢活动度稍有改善，苔腻减轻，此为湿邪稍退、脾气渐复，邪气有颓势，当加强泻实之力。治疗先清湿热，泻中寓补，散中有收，使祛邪而不伤正气，故针刺加阴陵泉、内庭强清热祛湿之效，汤药加茯苓增利湿健脾之功。三诊患者症状改善较明显，可下地行走，苔薄黄，脉濡，可见湿热之邪减弱，而机体病久脾胃虚弱、肝肾亏损，此时当加强补虚之力，减泻实之功，故针刺配穴去阴陵泉、内庭，加跗阳、三阴交；中药去萆薢，减祛湿化浊之力，加炒白术益气补虚，健脾助运。四诊患者生活自理能力恢复较佳，舌淡，苔薄白，脉细，可见邪气已微，但正气未复，证属脾胃虚弱，故减苍术、黄柏剂量，去益母草，加黄芪、怀山药补益脏腑筋脉。后坚持治疗，针刺与中药在原方基础上随症加减，坚持通督调神、固本培元法则。

2.4 通督调神针法可应用于多系统疾病的临床治疗

通督调神治疗痿证是建立在脑-督脉-经络-五脏这一轴上，《黄帝内经》有言：“凡刺之真，必先治神”“凡刺之法，必先调神”“得神者昌，失神者亡”。石学敏院士[11]指出：“百病之始，皆本于神。”督脉是唯一一条既属于脑又络于脑的经脉，“脑为元神之府”，主宰人的生命活动，督脉通则神得调，神调则神明得制，神明得制则五脏六腑、四肢百骸、肌肉筋骨各司其职，外在五体、五华各尽其用，机体“阴平阳秘”[12]。若脑神失职则脏腑功能失调，或致精气血津液亏虚，五脏六腑及外在五体、五华“不荣”而痿，或致水湿、痰饮、瘀血等邪实阻滞经脉“不通”而痿[13]。张教授认为在十四经中，督脉占有绝对重要的地位。《素问·生气通天论篇》：“清阳发腠理、实四支”“阳气者，精则养神，柔则养筋”，可见阳气温煦作用之重要。阳气不足无力推动与运化，精神不能互化，神失所精、筋失所柔，而“形神分离”致痿。因此要重视调督脉，发挥阳气气化功能，使精神互化，形与神俱。督脉不仅本身与脏腑有联系，也可通过背俞穴调节脏腑之气[14]，直接影响脏腑的功能活动。督脉既与多条经脉相交会，又与多个脏腑有联系，自然扩大了其治疗范围，构成了它对多系统疾病的治疗作用，而POEMS综合征为多系统病变，与通督调神针法的理论相符合。研究表明针刺可以减少炎性因子的表达，增加神经生长因子的表达，发挥神经保护作用[15]，因此通督调神针刺对周围神经受损有较好的疗效。

针药结合的治疗方式目前在临床中广泛应用，其不仅仅是针刺与中药二者相加，而是二者的相辅相成。慢性疾患及疑难杂症迁延日久、气血过度消耗、脏腑功能衰弱，此为阴阳形气俱不足，单用针刺或内服中药可能无法达到预期的治疗目的，从而影响疗效。另一方面，该病例提示中医药的疗效与治疗持续的时间有关，中医治疗慢性疑难杂症也需要在一定时间内持续治疗以维持疗效。希望本案能为治疗POEMS综合征提供中医学思路与线索，为临床治疗提供帮助。