从五脏一体整体观谈溃疡性结肠炎的治疗

李陈垚 刘艳梅 董筠

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是由遗传背景与环境因素相互作用而导致的结直肠黏膜的持续性炎症反应，病变累及结直肠[1]，近年来，中国溃疡性结肠炎的发病率和患病率呈上升趋势[2]。由于本病难治愈、易复发、癌变风险高，已被世界卫生组织列为难治病之一，治疗上主要用氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物[3]。中医学中并无明确本病病名的记载，现根据其临床表现归属于“痢疾”“泄泻”“腹痛”范畴，病程超过3月者，称为“久痢”。中医药在溃疡性结肠炎的治疗过程中参与度提高，包括口服、灌肠、针灸、中医养生操等，大量临床研究表明中医药能够明显缓解溃疡性结肠炎临床症状，以及安全性与性价比很高[4]。

汉代张仲景提出“五脏病论”，其“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾……酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱,则水不行，水不行，则心火气盛，心火气盛则伤肺，若肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛”的观点被后世宗之为杂病辨证的纲领。溃疡性结肠炎病变部位虽在结肠，但究其本在脾，亦责之肝、肺、心、肾四脏。基于中医五行学说与脏腑学说，提出“五脏一体观”，以诠释溃疡性结肠炎病机的复杂性和相互关联性，并用于指导临证诊疗，根据脏腑虚实、标本兼顾，从整体论治。

1 脾虚不运，湿邪偏胜；补虚健脾，化湿止泻

《素问·脏气法时论篇》谓:“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”《景岳全书·痢疾》[5]曰：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本不在广肠而在脾肾”“脾弱者，因虚所以易泻，因泻所以愈虚，盖关门不固”，脾虚湿胜、运化无力，摄纳失职，易致寒湿内结大肠，若传化失常，则泄泻遂作。泄泻、痢疾的病因病机虽复杂多变，但追本溯源，当责于脾胃功能受损，运化失调，最终导致水谷湿滞下趋肠道引发。脾为后天之本，气血生化之源，居中位，属太阴湿土，“体阴而用阳”尤为明显，久痢迁延的病机关键在于脾虚，脾失健运，水谷精微不归正化，酿生水湿，下注于肠，遂缠绵不愈。

脾阴虚一则致水湿不化，精微下流而生飧泄；二则运化失司，腐熟无力，营养摄入障碍，长期而致营养不良，患者形体偏瘦，体质虚弱，易生他病；三则气血生化不足，四肢不得享水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，肢体肌肤失于濡养，故多见四肢困重感、面色萎黄。

《脾胃论》“脾气绝,四脏安能不病……凡治四脏者，安可不养脾哉”，《景岳全书》指出“善补阴者，必于阴中求阳，则阴得阳升而源泉不竭。”若单补脾阴，则太过甘润易滋腻碍运，故可酌加补阳药以温中散寒、阳中求阴，如菟丝子、益智仁等甘温之品以散脾胃虚寒，又可温脾摄涎，炮姜反佐，意在制寒凉、固护脾胃。顺脾喜燥而恶湿之性，配伍少量甘温益阴之品，如甘草之类，既可佐甘润之滋腻，又可治阴损及阳，从而使气机得以调畅，气血得以充盛，阴阳得以平衡。另外，补脾之时，首选甘平、甘淡之品，用量多轻，清养脾阴，避滋腻太过之害，加重脾胃负担。

2 肝失疏泄，逆犯脾肠；疏肝理气，扶土抑木

中医学非常重视情志致病因素，情志亦由五脏出，《素问·天元纪大论篇》云:“人有五脏化五气以生喜怒思忧恐”，肝主疏泄，主调畅情志，是机体调节心理应激反应的核心。现代医学已由“生物-医学”模式转向“生物-心理-社会-医学”模式，情志因素在疾病的发生发展过程中起到一定的决定性因素[6]，有学者证实情志病中的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)神经递质和雌二醇、孕酮、催乳素等激素水平在溃疡性结肠炎病人中显著升高[7]。研究发现，脑肠轴研究电针联合疏肝药物可显著下调UC大鼠促炎性细胞因子白细胞介素6、肿瘤坏死因子-α等的水平，抑制效应免疫细胞的活化，抑制结肠细胞凋亡；通过调节肠道菌群失衡，减轻炎症免疫反应，修复肠黏膜屏障，从而发挥治疗作用[8]。

肝属木，脾属土，肠属金又属土，木克土，《景岳全书·泄泻》云“凡遇便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃”情绪刺激，暴饮暴食则易堆热于肠腑，灼肠生疡[9]。另溃疡性结肠炎患者因病情长期不愈反复发作，严重影响个人生活而情绪极差，临床多见抑郁焦虑者，若肝气久郁，逆伤脾肠，克土更甚，如此恶性循环，致症情长期反复[10]。现临床肝郁脾虚型UC越发多见[11]，常以腹痛则泻、泻后痛减、矢气频作、因情绪紧张或抑郁恼怒加重为主要临床表现[12]。研究发现[13]左金丸合四逆散可通过抑制炎症介质和促炎因子的分泌,促进白细胞介素-4及白细胞介素-10抗炎因子的分泌,来恢复炎症因子之间的平衡，发挥对肝郁脾虚型溃疡性结肠炎患者的治疗作用。临床针对肝郁脾虚型溃疡性结肠炎，常选用痛泻药方、柴胡疏肝散加葛根、大腹皮，治以燮理气机、健脾和中，肝以疏、以柔为用，药用柴胡、香附、陈皮以疏肝理气、调畅大肠通导之性，用量宜轻，5～6 g为佳，酌加山药、党参以实脾止泻。

3 肺与大肠，互为表里；祛风驱邪，固表止泻

“肺与大肠相表里”理论源于《灵枢·本输》：“肺合大肠，肠者，传导之腑”，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……出大指之端”，“大肠与肺相表里，上以阑门与小肠相连,接受小肠下移之糟粕而传导”，中医学认为肺与大肠五行属金，肺主行水，使肠道濡润，大便得下；肺气清肃下降，肠腑之气亦下，糟粕能出。现代组织胚胎学的研究已经证实，消化系统及呼吸系统的大多数器官均有原始消化管分化发育而来,并且这些器官的黏膜上皮、腺上皮和肺泡上皮均来自内胚层。肺和肠道共同起源于原肠,消化道和支气管的上皮对某些刺激物具有相同的敏感性。肺泡表面重要的活性物质-肺表面活性物质蛋白A(pulmonary surfactant associated protein A，SP-A)，近来在肠道中被发现同样存在,且与肺中的SP-A的基因序列完全相同[14]。一些实验研究认为内脏间存在着一种“cross-organ(器官交互影响)”，这些器官间会进行“crosstalk (交互作用)”[15]，而肺与大肠就是其中比较典型的“crosstalk”[16]。王宝家等[17]通过检测溃疡性结肠炎大鼠模型肺部组织中TGF-β1/Smads信号蛋白的含量，发现“肠病及肺”的病变可能与TGF-β1/Smads信号蛋白对结肠和肺的损伤修复介导有关。

《仁斋直指方》所云：“痢出于积滞，无积不成痢”，表明气机郁滞是导致泄泻的病因之一。临床常用逆流挽舟治风泄、清源截流治湿泄、清肺润燥治热泄、温肺补气治虚泄、宣肺化痰治痰泄等方法治疗泄泻[18]。宣肺理气之法有助于大肠传导，选用辛苦温、归肺脾经的陈皮调节气机升降。陈皮亦可化痰，中医学素有“百病皆由痰作祟”，UC病机复杂，病因尚不明确，符合由痰致病的特点。

《证治百问》曰：“肺气虚，大肠亦虚，而不能禁固，时时欲去，后重不已……以升发益气之药同兜涩固肠丸主之”。UC是一种慢性迁延的炎症性疾病，长期反复发作，久则耗气伤阴，而肺主一身之气，肺气不足则影响津液、血的输送和运转，进而加重肠的症状。治疗当以调肺为要，培补肺金，以畅三焦之机。补肺气一可预防传变，达到未病先防之目的。二则肠病及肺，加入补肺气之品，帮助气机运行，推动津液、血等精微物质的输布排泄，达到濡养大肠之作用，有助于大肠传化糟粕功能恢复正常。

4 诸痛痒疮，皆属于心；清热泻火，宁心和络

《素问·灵兰秘典论篇》：“心者，君主之官也，神明出焉”，《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者君主之官，主不明，则十二官危”。若心气涣散，则脏腑功能失调，容易发病，《素问·上古天真论篇》曰：“精神内守，病安从来”，情志不畅，则病从内生。心主神明，脑为元神之府，中医认为心脑不可分割，现代医学已经证明大脑内包含着人体各大系统的中枢，直接关系着各大系统的存亡，最直接影响的就是消化系统。

近代医学研究表明“脑-肠”轴[19]的信号调节作用在炎症性肠病中发挥了关键作用，可调节肠道菌群。有研究[20]证实肠道健康与情绪障碍、焦虑症、神经发育障碍等关系密切，胃肠道功能紊乱与心理因素密切相关，慢性溃疡性结肠炎患者因病情反复，迁延难愈，而往往伴有抑郁、焦虑、恐怖等心理障碍[21-22]，李强[23]在常规治疗UC的基础上,加用抗抑郁药物辅以心理支持疗法的发现可以明显改善临床症状,提高UC的治疗效果。心肺迷走神经可以通过释放乙酰胆碱发挥抗炎作用，Pavlov等[24]的研究发现，迷走神经传出纤维末梢释放的乙酰胆碱可通过作用于巨噬细胞表面的α7烟碱乙酰胆碱受体，减少白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等促炎因子的释放，减轻机体对内毒素的反应并由此减缓炎症的发生。

小肠、膀胱与大肠互为邻里，心火下移小肠，亦可刑犯大肠,出现大肠火毒证，临床以腹痛窘迫，大便脓血,肛门重坠为主要表现。另舌为心之苗窍，临床部分UC患者因瘀热内生、灼伤阴液常会出现口腔溃疡反复发作，常选用黄连、黄芩以清上焦热毒、发越心火，配伍木香、枳壳既可制约清热解毒药物苦寒之气,又可达“调气则后重自除”之功，心肠同调。并嘱患者平日通过太极拳、八段锦等中医健身操来调畅情志，保持安静平和，转移注意力，对本病的缓解与复发尤为重要。

5 久病及肾，肾阳衰惫；温肾助阳，培土制水

《景岳全书·泄泻》:“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆为肾脏之所主，今肾中阳气不足,命门火衰,而阴寒独盛，故子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时,即令人洞泻不止也”“脾肾亏虚之辈，但犯生冷，极易成痢”。脾为后天之本，肾为先天之本，肾阳乃一身阳气之根本，脾脏依靠肾阳的温煦能运化水谷精微和水湿，又不断以精微补充肾阳，故两者互为根本。临床上很多溃疡性结肠炎患者因泄痢日久，常出现程度不同的脾肾阳虚表现，如清晨大便溏泄、畏寒喜暖、食欲减退、腰酸背痛等症状[25]，其症呈一派虚寒之象，治疗当遵治泻九法之“燥脾、温肾、酸收、固涩、升提”五法为治。临床常选四神丸以温补肾阳，扶助正气以助气化之功，气化湿亦化，湿化则泄利得止。四神丸经研究证实可通过抑制Toll样受体4mRNA和蛋白的表达，促进其负性调控因子IRAK-M的表达，从而起到有效治疗UC的作用，并可明显降低脾肾阳虚型UC模型大鼠血清白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α的含量，下调结肠组织NF-KB p65蛋白的表达,抑制炎症反应，改善结肠黏膜损伤[26]。四神丸中补骨脂、益智仁、肉豆蔻等为补之品，若患者便血色暗，畏寒怕冷明显，可加用附片、炮姜温摄止血，化瘀宁络，修复肠络。

《本草从新》云:“艾叶苦辛，生温，熟热……以之灸火，能透诸经而除百病。”临床辨证为脾肾阳虚型的UC患者，可以联合艾灸治疗，取中脘、天枢、足三里同用以调整胃肠机能，止泻止痛。另配脾俞、关元俞；肾俞、命门，取俞募相配之意，以奏健脾益气、温肾壮阳之功。在上述穴位上施以隔姜灸，借助灸火的温和热力及药物的作用，通过经络的传导，起到温通经络、补气活血、扶正祛邪的作用，达到治疗和保健的目的。若小腹冷痛甚者，加用炮姜温中止痛,又可暖心气，且炮姜守而不走，有脾肾心兼温之意；腰膝酸软、形寒肢冷甚者，以菟丝子振奋肾阳、肝肾同补；在扶正的同时扭转病势，使之由通转涩，适度地应用涩肠止泻的药物，如诃子、乌梅等，乌梅可清上暖下、攻补兼施，宜涩不宜通，以防体虚不耐，并酌情减量，不可长久使用，以防闭门留寇，导致肠麻痹等并发症。

6 瘀结在肠，化热化湿；药达病所，生肌护膜

《三因极一病证方论·滞下·三因症治疗》曰:“饮服冷热酒醴醯醢，纵情恣欲……久积冷热，遂成毒痢，皆不内外因”[27]，溃疡性结肠炎在古籍中并无明确记载，属现代新发病，病初多由于都市快生活节奏，现代人嗜食烟酒，过食肥甘厚腻，而致湿热内生，滞于肠腑，湿热毒邪与肠腑气血相搏，日久脂络受损，成脓腐败化为脓血，随糟粕而出，即为脓血便；气滞血瘀，腑气不通，不通则痛，发为腹痛。病位主要在肠；若不能解肠位之湿热病症所在，迁延日久，则灼津伤阴，久致机体营阴内耗，伤及整体。临床对此常用中医灌肠治疗，地榆、白及祛腐生肌及促进局部肠黏膜组织修复；黄连、黄柏具有祛湿解毒、抗炎之效，对缓解机体整个的炎症状态作用显著，主要通过局部和整体两个方面发挥作用[28]，局部用药，效宏力专，药物高浓度地直接作用于病变部位，有利于发挥药物的局部作用；药物经直肠吸收后大部分绕过肝脏进入全身循环，对全身发挥治疗作用，减少了肝脏对药物的首过效应，还能避免胃肠消化液和消化酶的影响，可以使药物发挥最大的治疗作用。

7 结语

溃疡性结肠炎以肠道黏膜局限性溃疡糜烂为主要表现,虽病变部位局限，但患者的多器官、多系统以及心理状态都对其发病有影响，且病后期易出现营养不良等全身性疾病。中医利用“五脏一体”整体观指导临床，调控脏腑的功能促进恢复整个机体的稳定来抑制局部炎症的发生，通过分清具体病变脏腑、辨其虚实，做到病证、证症结合，发挥整体上系统把握的优势,可有效地控制患者的症状。但中药治疗溃疡性结肠炎的作用机制须进一步深化研究，将中医整体观念与现代分子生物学联系起来，针对溃疡性结肠炎相关靶点进行深层次的研究，完善优势方剂的筛选，可推动中医药的继承与发展。