我国医养结合养老背景下老年康复护理模式研究进展

刘倩汝，王梦娜，耿力

目前，我国人口老龄化和高龄化程度日渐提高，据第七次全国人口普查显示，我国大陆地区60岁及以上老年人占总人口比例高达18.7%[1]。老年人易患心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节退行性病变、癌症等而使其生活自理能力下降、生活质量降低，也加大了抑郁、焦虑等心理问题发生的可能性[2]。研究表明，对老年人进行科学、有效的康复护理不但可以缓解老年人疼痛，促进其活动能力、自理能力，改善预后，而且可降低康复治疗的经济成本[3-4]。《“十四五”积极应对人口老龄化工程和托育建设实施方案》[5]指出，应逐步建设医养康养相结合的养老服务体系。因此，如何在医养结合养老背景下更好地推动老年康复护理发展已成为当前的焦点问题。本文通过对目前我国医养结合养老背景下老年康复护理模式进行总结，分析医养结合养老背景下老年康复护理发展困境，并提出相应对策，以期为医养结合养老背景下老年康复护理发展提供参考。

1 国内医养结合模式

1.1医内设养 此模式是指在医疗机构增加养老服务，养老服务包括为老年人提供生活照护、文化活动、慢性病健康管理等，以满足其基本日常生活及精神需求。此种模式节约了老年人及其主要照顾者的时间、精力成本，医护人员也可更细致地观察到老年人身体、精神恢复状况，进而使医疗和养老服务更加具有针对性[6]。然而，此种模式需要大量资金和人力投资，因此目前面临医护人员和养老护理员缺口大、收费过高等问题。此外，由于老年人康复治疗周期长等易造成医疗机构床位紧缺等问题。

1.2养内设医 此模式是指在养老机构内设医疗服务，医疗服务包括初步医疗诊治服务、康复服务、护理服务、临终关怀服务等。此种模式相较于医内设养模式，能为老年人提供更加完善的养老服务，减少养老资源的浪费，同时也缓解了医院床位紧张的问题。然而，多数养老机构存在医疗卫生服务能力相对欠缺、医疗设备相对缺乏等问题。此外，因未纳入医保的医疗服务较多，居住在养老机构的老年人对医疗服务支付意愿偏低[7]。

1.3医养协作 此种模式作为目前国内最常见的模式[8]，资源配置与综合效益均具备一定优势，住院诊治与养老分离也可降低医院感染发生的可能性。此模式主要包括两种形式：一种是指医疗机构与养老机构达成协议并签约协作。通过此种方式，医疗机构对养老机构的护理人员进行医疗护理培训，并定期开展老年人常见慢性病的基础诊疗服务、老年疾病的管理和健康教育等。同时，老年人在养老机构期间需就医时，医院为其开放绿色通道快速进行疾病治疗，待病情稳定时回到养老机构进行康复[9-10]。然而，此种形式医疗机构与养老机构都需为同一老人提供床位，造成床位资源浪费的同时，也加重了老年人的经济负担[11]。另一种是居家型，老年人的养老地点仍在自己家中，通过整合社区和医院的养老及医疗资源，为老年人提供上门医疗、康复护理、日常生活照料等服务[12]，但存在部门协调困难、社区医养结合人才缺乏、社会保障制度不健全等难点[13]。

2 医养结合养老背景下老年康复护理模式与困境分析

2.1连续康复护理模式 连续康复护理指不论时间或地点如何变换，都为患者提供持续的、不间断的康复治疗与护理[14]。目前，此种康复护理模式多用于脑卒中及骨折术后老年人，强调构建医院-社区-家庭三级康复网络，成立由医生、护理人员、信息工程师等组成的康复小组，由康复医生制订康复计划、护理人员进行持续康复护理教育和指导，从而提高老年人康复锻炼依从性、提高肢体功能恢复及日常生活能力，减少并发症发生[15]。然而此种康复护理模式较多依赖于社区与家庭，未充分发挥养老机构在老年康复护理中的优势。Koopmans等[16]通过控制由护士、心理学家、治疗师等组成的团队中护士的比例及等级，对养老机构老年人进行治疗、康复、护理一体化服务发现，团队中护士等级越高、比例越高，越能满足老年人的需求。德国健康保险基金的医疗服务要求老年康复护理人员必须学过180 h的老年病学课程及至少有6个月的养老机构实践经验[17]。日本在养老机构从事老年康复护理的人员需经过专业学校系统培训并通过相关资格考试认证[18]。然而，我国养老机构护理人员大多数未接受过系统的康复专科技能培训，专业康复技术掌握不扎实，无法保证康复护理效果[19]。

2.2基于“互联网+”的5 E康复护理模式 5 E康复模式[20]最初由国际康复协会提出，指对患者进行教育(Eduction)、鼓励(Encouragement)、锻炼(Exercise)、评估(Evaluation)、工作(Employment)。近年来基于“互联网+”的5 E康复护理在我国得到广泛发展，成为我国常用康复护理模式。护理人员利用微信公众号、小程序等平台不但可更加方便、快捷地对老年人进行康复护理干预与教育，提高其自我管理能力[21]，而且可对老年人的康复状况进行动态评估与记录，协助医生调整康复计划。医养结合养老模式下，此种护理模式加快了老年人康复状况在医疗机构与养老机构中的信息流动速度，方便二者的资源调配。然而，受地域和经济因素影响，我国不发达地区“互联网+”发展落后，此模式发展受到限制。另一方面，我国暂时还未建立系统的、统一的智能养老服务平台，现有监管管理评估系统也不健全[22]，智能养老的优势难以得到充分发挥。此外，老年人因认知能力、活动能力下降，生活习惯等因素，在使用智能技术时往往会出现不便。

2.3中医康复护理模式 中医护理因具有其独特优势已被广泛应用于临床中，并在康复护理中发挥着不可替代的作用。中医康复护理模式遵循“阴阳调和”和“辨证施护”理念[23]，运用中医护理理论为老年人提供中医饮食调护、中医保健运动、中医情志护理等，有利于老年人的身体及心理康复[24]，为我国独有的康复护理模式。然而，相关文献显示，虽部分医养结合型养老机构可为老年人提供中医康复护理，但因中医专科护士缺乏、管理制度不完善等因素整体开展情况仍不乐观，无法满足老年人的需求[25]。

2.4多学科协作加速康复外科护理模式 多学科协作加速康复外科护理模式是基于Kehlet[26]提出的加速康复外科理念而提出的一种新型模式，通过给予患者一系列的围手术期护理干预措施，从而促进患者康复[27]。此种模式强调以护士为核心，医生、麻醉师等多学科协作，同时还需患者及其主要照顾者参与。研究表明，此种护理模式可改善老年人康复治疗效果、缩短住院及康复时间、减少并发症发生率，老年患者对此模式具有较高依从性[28-29]。然而，国外此种护理模式还包括对患者进行术后随访工作，且由医疗机构与养老机构共同承担[30]。国内对此种模式的研究多局限于医疗机构内进行的围手术期护理。

3 医养结合养老背景下老年康复护理发展建议

3.1完善康复设施，推动医养结合模式下老年康复服务标准化 康复医疗设备是进行康复服务的基础，湖南省地方标准《养老机构医养结合服务规范》[31]规定养老机构应配备满足老年人包括但不限于肢体训练、技能训练等需求的器具。然而文献报道，我国养老机构及医疗机构内康复设备均匮乏，远远不能满足老年人的康复需求；且康复设备种类单一，多局限于功能测定及运动治疗，无法提供物理治疗、言语治疗、作业治疗服务[32-33]。此外，我国对医养结合模式仍处于探索阶段，现有研究往往只笼统地指出医养结合服务的内容，具体服务划分不明确[34]。因此，养老机构与医疗机构不仅应按照国家或地方标准配备专业、充足的医疗器械，并定期保养维护设备，还应从老年康复护理人员、环境、服务内容、服务质量等多方面考虑，立足老年人的康复需求，健全“医疗-养老-康复”一体化模式。

3.2将老年综合评估应用于老年康复护理 多维度、多学科的老年综合评估可对功能受损和虚弱老年患者的精神心理、日常生活活动、躯体疾病等进行系统、全面评估[35]。老年综合评估的核心要素包括疼痛、失禁、感觉障碍、肌肉骨骼问题、共病管理、情绪、认知、日常活动能力、生活环境、家庭及社会支持、预立医疗照护计划[36]。澳大利亚由经过专业考核和培训的专业团队对老年人进行综合评估，并依据综合评估结果划分护理及政府补助级别[37-38]。在医养结合养老背景下，应将老年综合评估应用于老年康复护理中，可由专业的护理人员针对老年人的不同疾病和症状，选择完整、合适的评估方法及工具，对老年人的健康状态进行持续全面评估，从而制订个体化康复计划，进行恰当的康复干预。

3.3加强老年康复护理人员的专业化建设 医养结合养老背景下的老年康复护理是结合老年护理、康复护理等的综合学科，对护理人员提出了较高要求，需同时掌握老年护理和康复护理专科理论及实践技能。因此，医养结合养老背景下培养老年康复护理人才应注重将养老、康复、护理三者融合，提高整体专业素养。一方面，护理院校应重视老年护理学、康复护理学课程的教育，将两者纳入必修课，从基础理论、技能等方面考察学生的能力，为老年康复护理队伍储备专业化人才。另一方面，应加大老年康复科护士专科化培训力度，可根据护士的基础、自学能力、性格特征等划分级别，分层次对其进行因材施教。注重培养的同时，应加强对老年康复护理人员的核心能力评价。老年康复护理人员应同时具备老年专科护士和康复专科护士核心能力。目前国内尚无老年康复护理人员评价指标。因此，可参考李炳桥等[39]构建的康复专科护士核心能力评价指标，对老年康复护理人员康复护理理论水平、实践技能、科研教学能力、综合能力进行评估。同时，可使用曹靓等[40]构建的社区护士老年护理核心能力问卷，评估老年康复护理人员核心能力。

3.4推动信息化智能养老服务发展 信息化智能养老是指将互联网、云计算等信息技术运用到养老服务，构建智慧养老平台。不但可以实现紧急救助、居家护理等日常照料，而且能通过动态监测、健康教育等满足老年人多元化的需求，从而提供精准、优质、个性化的智慧养老模式，实现提高老年人生活品质的目的。研究发现，信息化智能养老服务在帮助老年人自愿进行康复锻炼、激发康复信心等方面具有显著效果[41]。近年来，国内学者积极探索医养结合养老背景下智能养老服务方法，如“互联网+护理服务”[42]通过设立互联网护理专科门诊，满足了康复期老年人多样化需求，缓解医疗资源紧张现状。在5G时代的背景下，应抓住机遇，解决限制信息化智能养老服务发展的技术、人才的因素。首先，应按照2020年国务院办公厅印发的《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案的通知》[43]，切实解决老年人在运用智能技术方面遇到的困难，使智能技术在老年护理得以广泛应用。如可开发与“傻瓜操作”相结合的智能设备，使智能化服务更贴近老年人的生活。其次，还应注意对医护人员进行互联网、云计算等培训，使其适应智能养老服务发展，并鼓励其大胆开发更多智能医疗电子设备。

4 小结

医养结合养老模式作为我国人口老龄化的积极应对方式，近些年在我国逐步得到发展，医养结合下的老年康复护理需求也随之不断增加。然而，现今仍面临着康复设备单一、康复服务划分不明确、老年康复护理专业人才缺乏等问题。期望在国家及政府的政策支持和引导下，老年康复护理逐步走向专业化、标准化、智能化。