针刺联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的研究进展

张旦，王恩龙

1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000

2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110000

脑卒中是目前我国发病率最高的脑血管疾病，该病起病急，进展快，以脑神经功能缺损为主要特征，发病后患者的残疾率、死亡率、复发率都相对较高，而且疾病的治疗费用也比较高昂。根据2016年全球疾病负担（global burden of disease，GBD）研究显示，中国的卒中终生风险目前已经排名世界第一，高达39.3%[1-3]。脑卒中患者在发病后最常见且较严重的并发症之一就是吞咽障碍，吞咽障碍发生之后，患者有较大概率出现误吸、呛咳、营养不良、窒息甚至死亡等不良后果[4]。因此，对于卒中后吞咽障碍的患者，为了避免继发其他并发症，必须做好康复训练和临床护理工作，以促进患者吞咽功能的恢复，增加所需营养的摄入，降低患者疾病复发甚至死亡的概率。近年来，针刺联合神经肌肉电刺激疗法在卒中后吞咽障碍的治疗过程中取得了较好的疗效，受到越来越多海内外学者的关注。故文章结合近几年研究报告就针刺联合神经肌肉电刺激疗法做一综述，以期为后续研究提供信息支持及科学依据。

脑卒中后吞咽障碍的发生机制

吞咽障碍是指食物（包括固体和液体）在入口之后支配吞咽运动的脑部相关功能结构受损，导致与吞咽有关的肌肉群不能接受到相应的神经传导冲动而发生正常收缩，食物从口腔进入胃部的过程受阻，出现进食困难，吞咽时有梗阻感，进食时间延长，较大的食物需分多次吞咽，饮水时呛咳，并且还会伴有说话时语音不清、费力等症状。完整的吞咽过程主要由口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期五个阶段组成，任何一个阶段出现异常，都可能引起吞咽障碍。目前临床上普遍认为吞咽障碍与大脑皮质、延髓吞咽中枢、脑神经、椎体外系等结构受损关系密切，这些结构功能受损会导致与吞咽有关的肌肉出现麻痹、肌张力障碍等现象，进而影响吞咽活动的正常进行[4-6]。其中最常见的会造成吞咽障碍的原因是咽期的舌骨喉复合体运动障碍以及假性球麻痹。舌骨喉复合体运动要在大脑皮层及延髓支配吞咽活动的神经肌肉刺激下进行，一旦以上神经功能结构因为脑卒中受损，舌骨喉复合体运动难以正常进行，就会出现吞咽活动受阻，口角流涎、语声模糊不清等症状。而假性球麻痹则是指患者在卒中发生后，单侧或者双侧的皮质核束受损，进而下级运动神经元反射通路出现障碍，影响到了吞咽反射。此类患者容易在吞咽障碍的基础上发生坠积性肺炎等并发症，进而影响整体预后[7-10]。

脑卒中后吞咽障碍的筛查方法

对于卒中患者的吞咽功能采用合适的筛查工具进行及时有效的评估，可以较为准确的得知患者的病情严重程度、进展情况及治疗方案是否有效，并据此适当调整治疗方案。所以，吞咽障碍的筛查方法选择对于该病的治疗也有着较为重要的意义。

不过，目前临床上吞咽功能筛查及评估方法较多，还没有相关指南明确规定统一的标准，比较常用的筛查评估方法主要是饮水试验、Gugging吞咽筛查、视频X线透视吞咽检查（VFSS）、纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）等。

1 饮水试验

洼田饮水试验是目前国内临床研究中比较常用的评估吞咽活动正常与否的方法之一。该方法分级明确，使用简便，往往作为可以主动配合试验的卒中患者吞咽功能评估的首选方法。

2 Gugging吞咽筛查

Gugging吞咽筛查方法是Trapl等在经过大量临床观察后制定的吞咽功能评估法（Gugging Swallowing Screen，GUSS），该方法比洼田饮水试验在亚急性脑卒中患者中的检出率更高，且在预测误吸危险性方面有绝对的敏感性和较高的特异性[11]。

3 视频X线透视吞咽检查和纤维内窥镜吞咽功能检查

视频X线透视吞咽检查（VFSS）和纤维内窥镜吞咽功能检查（FEES）均可以作为评估卒中后吞咽障碍的方法。前者适用于不存在意识障碍的患者，对于卧床不起或有认知障碍的患者无法应用。而后者对于吞咽障碍患者吞咽过程中咽喉部运动状态的观察则更为直接，而且结果可靠，价格低廉，推荐残疾和意识障碍患者选择该检查方法。

此外，临床上还常采用简易精神状态检查表（MMSE）、神经功能缺损程度评分量表（NHISS）、吞咽相关生活质量量表（SWAL-QOL）来评估患者的临床症状严重程度、认知水平、生活自理能力[12]。

脑卒中后吞咽障碍的治疗

对于卒中后并发吞咽障碍的患者，越早采取针对性的康复治疗，机体的吞咽功能就恢复得越好。目前，常见的可以用来促进吞咽功能恢复的方法主要有针灸、神经肌肉电刺激、电针、传统康复治疗、肌电生物反馈以及各种治疗方法之间的联合应用等。其中针刺联合神经肌肉电刺激疗法在卒中后吞咽障碍患者的临床治疗中效果尤为显著。

1 神经肌肉电刺激疗法

神经肌肉电刺激疗法是通过特定的器械，发出一定频率的脉冲电流刺激患者支配吞咽功能的相关受损肌群，帮助其正常收缩，完成吞咽动作。而且该法还能通过提高患侧的神经感觉传入速率，达到促使该处的运动神经元与相关中枢重建联系的目的。神经肌肉电刺激疗法通过刺激咽部肌肉的收缩还能避免舌咽部肌肉因长期失于运动而发生萎缩，对于卒中后吞咽障碍患者是比较可靠的选择。由于该治疗方法主要借助吞咽治疗仪器进行，所以，对患者的限制条件较少，即使病情较重，不能主动配合康复训练，也能起到一定的治疗效果[13-14]。

郭艳宏等[15]的研究主要关注常规吞咽功能训练和神经肌肉电刺激疗法的治疗效果对比。通过评估吞咽障碍患者在治疗疗程开始前和结束后的吞咽功能，结果发现在常规吞咽功能训练的基础上配合神经肌肉电刺激治疗，患者的临床症状会有明显好转，洼田饮水试验评级也会有所提高，总有效率明显高于常规治疗。该研究证明神经肌肉电刺激疗法可以显著缓解卒中后吞咽障碍患者的呛咳等临床症状，并在一定程度上能防止远期并发症的发生。

钱小蕾等[16]的研究结果表明神经肌肉电刺激可代替受损的支配吞咽运动相关神经发挥作用，使舌骨喉复合体运动的恢复加快，以改善吞咽困难。

2 针刺疗法

卒中患者伴发的吞咽障碍在祖国医学中一般归类到喉痹、舌謇、喑痱等，该病的出现主要与风、火、痰、瘀等病理因素阻滞舌、咽部的经络，导致该处的血液运行不通畅有关。针对此病，中医学中的针刺疗法效果比较突出，临床上比较常用的包括醒脑开窍针刺法、舌三针疗法及眼针疗法等[17]。

醒脑开窍针刺法是石学敏院士所自创的，主要选取水沟、内关、三阴交、风池、完骨、翳风、廉泉等，通过针刺以上穴位，可以达到醒脑调神、通利脑窍、行气活血之效，对于卒中后吞咽功能的恢复有较好的效果[18-19]。

舌三针疗法是靳瑞教授所创，该法选取了廉泉穴及廉泉左、右两侧旁开1寸的治疗吞咽障碍的特效穴位。舌三针疗法对于卒中后吞咽障碍患者的作用机制主要是通过针刺特定穴位以刺激神经中枢，当与吞咽有关的神经运动纤维受到刺激产生神经冲动时，延髓吞咽中枢就会在此机制作用下重建及修复吞咽反射弧，以促进吞咽正常进行。此外，该法还能促进舌、咽部的血液循环，加快舌骨喉复合体动度[20-21]。

眼针是由彭静山教授自创的针刺方法，以双侧上焦区、下焦区、肝区、肾区的穴位为主，从肝肾亏虚入手，并根据具体证型分别选取金津、玉液、廉泉、风池、内关、通里等配穴。可以起到改善脑卒中患者的血液流变性质及其微循环，促进损伤的双侧皮质延髓束修复的作用[22-23]。

姜玲玲等[24]的研究关注的是康复训练结合针刺疗法对吞咽障碍患者的效果，结果表明该联合疗法可以有效改善吞咽功能，具有临床借鉴意义。林晓天等[25]的研究则表明针刺疗法可以在一定程度上提高血清中神经营养因子，比如BDNF、NGF等的水平，进而能够通过激活受抑制的神经细胞来促进可逆性神经细胞的恢复，并帮助缓解脑部缺血及缺氧。

张聪等[26]观察了传统吞咽功能训练和针刺结合对于吞咽障碍患者的治疗效果，发现患者的吞咽功能恢复效果明显优于单一的康复训练，说明在进行吞咽功能训练的同时加用针刺疗法可以有效促进患者的恢复。

3 神经肌肉电刺激联合针刺疗法

近年来，神经肌肉电刺激联合针刺疗法因流程相对简单、安全性高、不良反应少、治疗效果好在临床上应用较为广泛。

刘晟等[27]2019年发表的关于电刺激治疗卒中后吞咽障碍的M eta分析证实了神经肌肉电刺激疗法对于吞咽障碍患者的治疗效果，而且将单纯使用该法与该法联合针刺疗法的治疗效果进行对比，发现后者的治疗效果更佳。

李红睿等[28]将醒脑开窍针刺法和神经肌肉电刺激疗法相结合用于吞咽障碍患者，结果发现该治疗方法加强对舌体、舌根部的神经肌肉的刺激，通过这种强度的刺激，既能促进局部肌肉、肌腱等的正常收缩，还能恢复中枢系统在吞咽功能方面的控制调节。林月开等[29]的研究中研究组（神经肌肉电刺激联合醒脑开窍）和对照组（神经肌肉电刺激疗法）对比了吞咽功能量表评分、洼田饮水试验评分等方面的指标，结果也证实联合治疗方案的效果更好，总有效率明显更高。

喻凤文等[30]通过对照神经肌肉电刺激疗法和将其与针刺联合疗法的治疗效果，发现后者治疗效果更好，而且对于误吸、支气管痉挛、肺部感染等相关并发症也能有效预防。闫双勇等[31]的研究证实针刺联合神经肌肉电刺激疗法不仅能刺激咽部肌群收缩，快速恢复吞咽功能，还能改善患者脑部微循环，促进脑部供氧恢复。

熊文君等[32]将144例符合条件的卒中后吞咽障碍患者，随机分为对照组和试验组。前者以常规康复训练为主，后者则采用神经肌肉电刺激联合针刺治疗。治疗结束后，通过VFSS评估，发现试验组VFSS评分均高于对照组，而NIHSS评分则低于对照组，证实该联合治疗方案可以通过提高患者吞咽运动相关肌肉群的协调性、灵活性以促进功能的恢复。

吕学海等[33]的研究关注的是西医常规及康复训练治疗和神经肌肉电刺激联合针刺治疗的临床疗效对比，结果发现后者的治疗总有效率显著高于前者，而且在洼田氏饮水试验吞咽障碍分级、舌骨、甲状软骨上移、前移活动度、营养学指标（ALB、Hb、PA、TP）等方面均明显优于前者。该研究证实神经肌肉电刺激联合针刺治疗的治疗方案不仅有利于改善脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽障碍，提高患者生活质量及舌骨喉复合体动度，还可以在一定程度上改善患者的营养状态。

李金秋等[34]选取了100例脑卒中后属于咽期吞咽障碍的患者，然后重点关注的是对照组（针刺法）和观察组（针刺法联合神经肌肉电刺激）的疗效、营养指标、并发症发生等情况。结果表明观察组在以上方面表现更加优异。

张颜伟[35]等选择的是吞咽针刺法配合神经肌肉电刺激治疗卒中后吞咽障碍，其中观察组选择的是神经肌肉电刺激联合吞咽针刺法，而对照组选择的是普通针刺疗法。临床研究结果显示吞咽针刺法配合神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，能促进神经功能的重塑，进而改善吞咽功能，而且效果显著，无明显不良反应及副作用。

多项研究表明在联合治疗的基础上，不同的针刺方法均可起到改善患者吞咽功能恢复的效果。比如张友杰等[36]将70例患者随机分为对照组（常规吞咽功能训练）和实验组（常规吞咽功能训练+神经肌肉电刺激+电针）两组，治疗疗程均为一个月。结果证实联合方案对于患者吞咽功能的恢复也有较好的促进作用，而且危险性较低。

林峰等[37]选择了温针灸联合电刺激治疗吞咽障碍，证明该法同样可以起到促进患者舌骨喉复合体动度恢复的作用，因为该项指标可以评估吞咽功能，所以，也可以表明联合方案较单一方法更具优势。

刘超等[38]使用眼针结合神经肌肉电刺激治疗卒中后吞咽障碍，结果证实在临床总有效率、吞咽及摄食功能、VFSS评分及洼田饮水试验等级评价等方面，联合疗法的指标均要优于单一的神经肌肉电刺激治疗。

王敏[39]评估针刺联合神经肌肉电刺激疗法对卒中后吞咽障碍患者的治疗效果时，在常规的临床症状、体征以及藤岛一郎吞咽功能评价量表的基础上，还增加了对患者表面肌电图变化的监测。结果证实在治疗后，试验组的患者不仅在进食量、食物残留、喉上升、误吸方面的评分均高于对照组，而且表面肌电图最大波幅也明显大于对照组。故该联合治疗方案能够提高吞咽障碍患者表面肌电图最大的波幅，促进吞咽功能的恢复，改善预后。

此外，研究表明神经肌肉电刺激的强度高低对患者的恢复效果也有较为明显的影响。冯俊芳[40]等通过采用不同强度电刺激对吞咽障碍患者进行治疗，证明在不超过患者疼痛阈值的情况下，电刺激强度越高，对神经肌肉功能的锻炼效果越好。但是，如果超过患者所能承受的限度，则会适得其反，对患者造成其他潜在的伤害。

因此，对于卒中后吞咽障碍的患者，在排除相关禁忌症的前提下，越早选择针刺联合神经肌肉电刺激疗法，患者的吞咽功能恢复越好。

小 结

综上所述，对于卒中后并发吞咽障碍的患者，在采用常规吞咽训练的前提下，加用神经肌肉电刺激联合针刺，可以明显改善患者的预后，促进吞咽活动的恢复，重建受损的神经肌肉，减少发生呛咳的几率，还能刺激瘫痪的肌肉收缩，从而避免相关肌肉群发生萎缩。但是，目前关于这方面的临床研究仍然存在一些问题，一是文献语言较为局限，主要为中英文文献，且英文文献占比较低。另外，大部分文献的临床研究样本较少，而且在试验中很少明确指出随机对照的具体操作方法。建议以后尝试做大样本研究，以增加研究的科学性。二是目前多数文献关注的重点在于治疗方案对患者吞咽功能的恢复效果评估，但是，评价指标较单一，而且评估方法不统一，所以，试验误差会增加。建议尽量统一评估方法，并增加对并发症、生存质量、心理状态、病死率等指标的观察。三是所参考的文献中针刺疗法所选用的穴位、手法、深度、留针时间等都有一定的差异，没有进行统一规定。