积乳症的中西医护理研究进展

丁秋月 韩叶芬 刘青艳 黎凤民

母乳是新生儿生命之源，亦是婴幼儿健康成长的基石。据统计，目前我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为29.2%，远低于中国儿童发展纲要、国民营养计划的目标(50%)，与中低收入国家平均水平（37%）及世界平均水平(43%)相比仍存在一定差距。究其原因发现：积乳症的发生极易造成早期母乳喂养终止[1]。积乳症是指产后的第2～5天，乳汁淤积于乳腺管内而排出受阻，伴有乳房肿胀、硬结、疼痛、排乳困难等，严重时可诱发急性乳腺炎[2]。研究表明，72%～82%的哺乳期妇女会出现积乳症[3]，且达2/3的妇女会经历至少中度乳房肿胀的症状[4]。由于产后乳汁淤积、排乳不畅乃至乳房结块出现胀痛及沉重感，母亲哺乳依从性差、自我效能低，限制了母乳喂养的开展。

1 积乳症的基本定义

1.1 积乳症的概念

对积乳症的理解始于20世纪80年代，丹麦学者曾提出哺乳期间乳房炎症症状可归类为乳汁淤积、非感染性炎症及感染性炎症。但该分级到后来未得到推广应用。由于研究者对乳腺炎症状产生的原因所持看法不同[5]，目前当代实证研究中积乳症的概念、鉴别诊断仍存在争议。临床上积乳症常称为“乳房充血”“乳管堵塞/阻塞”“ 非感染性/亚临床乳腺炎”，但多数认为积乳症，是指分娩后的前2周内，随着婴儿需求量增加，其吮乳愈加旺盛，产妇产奶量也突然随之增加，乳腺淋巴管和血管发生充血、间质水肿，乳汁排出受阻而淤积其内，乳房可表现胀实、包块、局部按压痛，轻度发热的一种生理状态。高效的母乳喂养可有效缓解此症状，反之母乳喂养不足和或乳管堵塞均会加剧乳房的疼痛肿胀，甚至发生乳腺炎。

在中医学上，积乳症当属 “外吹乳痈”的范畴，有“妒乳”“吹奶”“奶结”之诸称，最早在晋代就有其相关记载。《妇人大全良方》有云:“轻则为吹奶、妒乳，重则为痈” 。因此积乳症实则与乳痈（乳腺炎）有所区别。

1.2 积乳症的诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 经文献查阅，其诊断标准大致常用以下两种:

（1）参照《乳腺病学》[6]积乳症诊断标准：哺乳期妇女乳汁排泄不畅，乳房胀痛伴肿块形成，乳房皮肤不红、皮温正常，且无发热、血象升高等炎症表现，经吮吸后症状无改善。

（2）赵春英[7]自拟单纯积乳症诊断标准：①产妇乳汁排出变少；②乳房有包块（质韧部分界尚清、有囊性感和压痛）或硬结、胀痛；皮温正常，相应腋下无肿大淋巴结。③辅助检查，血常规正常；B超下有液性暗区或囊性包块；穿刺液为乳汁样。

1.2.2 中医诊断标准 依照《现代中医乳房病学》[8]，积乳症可拟定以下标准：女性哺乳期乳汁分泌阻遏，伴乳房肿物或胀痛突发，皮色、皮温正常，以上症候经吸吮亦难以排解。

2 积乳症的发生原因

2.1 西医病因

现代医学认为胎盘娩出后，雌激素、孕激素急剧撤退，泌乳素发挥主导作用，乳房充盈胀满，大量乳汁分泌，触发泌乳启动。此后维持乳汁正常分泌的关键在于新生儿的吸吮和不断排空乳汁[9]。若乳房的供应量与婴儿的需求量失衡，乳房得不到及时有效地吸吮和疏通，则易造成乳房肿胀、疼痛和乳汁蓄积而引发积乳症。积乳症的发生很大程度上可归因于产妇自身因素及外在因素。自身因素可描述为：产妇乳头发育不良、负性情绪不利哺乳；产后营养过度导致母乳质地稠厚排泻困难或乳腺管堵塞；母乳喂养开始时间延迟、喂养不频繁和时间过短都会致使乳汁量过多；或因初产妇授乳经验匮乏或喂养不当,乳汁排空不净等，均可引致积乳症的发生。另外，剖宫产分娩本身的应激性、手术前后禁食、切口疼痛、医院过早使用奶粉造成乳头错觉、母婴分离、医护人员宣教不到位等外在因素也会增加乳汁淤积的风险[10-11]。

2.2 中医病因

祖国医学认为积乳症的发生可能由以下其中一个或几个原因共同造成：①外邪侵袭，产后妇女多虚瘀，风寒之邪伤乳络，乳汁受寒凝而滞不通，或郁结成热，遂成肿物。②情志失畅，产后妇女多情志失调，乳房气机受肝脉不畅,肝气郁结影响而阻滞不运，排泌乳汁有碍而蓄积乳内。③饮食失宜，产后妇女过食温补及下奶之物，致泌乳过剩，乳汁积滞、乳管阻塞；或产妇体虚，恣食肥甘厚味，致脾胃受损失运，气滞血瘀，加重病机[12]。

3 西医的护理干预策略

3.1 一般护理

临床上，孕前创造温馨舒适的病房环境，给予门诊健康教育、同伴教育,有利于提高产妇对母乳喂养的自我效能,有效提升孕产保健知识，为积乳症的预防及母乳喂养的成功开展奠定基础。产后实行母婴早接触、早吸吮、按需哺乳、母婴同室,加强哺乳姿势的指导与帮助,让产妇保持乐观舒畅的心情、规律的生活、充足的睡眠，注重产妇母乳喂养知识宣教，教会产妇正确的哺乳方法, 指导产妇将多余乳汁挤出，严密观察产妇哺乳、排乳及乳房肿胀情况，并根据积乳症的发展程度加以配合物理疗法、器械治疗、药物治疗等其他的护理干预有助于防治积乳症。

3.2 物理疗法

目前大多数产后母亲更喜欢通过冷热敷贴、卷心菜冷敷、蜀葵冷热敷、冷敷凝胶、热敷毛巾和温水淋浴等非药物方法来激活排乳反射。有文献[13]指出，卷心菜叶和冷热敷贴均能减轻积乳症的严重程度，然而冷热敷贴在缓解乳房充血疼痛方面效果更好。有研究表明[14]，在喂奶前暖包热敷乳房或洗热水澡，再加上按摩有助于乳房血液流通，软化乳头乳晕以利新生儿吸吮;在喂奶后冷敷以减轻乳房疼痛。热敷会加速血液循环，血液通透性增加,细菌或毒素更容易进入血液循环，将其应用于充盈的乳房往往会适得其反。冷敷卷心菜叶和冷敷凝胶、蜀葵冷热敷等也被推荐用于治疗乳汁淤积的乳房[15-16]。尽管这些干预对策的结果很有希望，但仍然缺乏足够的证据来证明其疗效，对改善母乳喂养过程中产生的痛苦和不适状况仍需深入考量。

3.3 器械治疗

产后康复治疗仪、超声波、低频脉冲、短波照射、电动吸乳器等仪器治疗均可改善积乳症症状。产后康复综合治疗仪与超短波相辅治疗可使大部分产妇肿胀的乳房淤块松软变小，在促进乳汁释放的同时还可预防乳房感染[17]。经红外热像图评估发现，在治疗积乳症方面电动吸乳器抽吸联合手法按摩的方式优于手动排奶[18]。这得益于运用了两种不同的疏通方式，先改善乳房的血液循环，再疏通乳房经络及乳腺管，取得双倍的疏通效果，有助于促进乳汁排出体外。同时龙建敏[19]研究显示，给予初产妇硫酸镁湿热敷辅以电动吸奶器使用，可显著纠正其积乳症病症，有效保障纯母乳喂养的开展。孙超峰等[20]研究证实，微波治疗仪按摩与电动吸乳器联合使用，乳汁淤积治愈率可达80%，效果为对照组（热敷+吸奶器吸奶）的两倍之多。但电动吸奶器也存在以下缺点：①效果缓慢，无法快速疏通乳络。②应用吸奶器压力过大可加重疼痛症状，使产妇舒适感降低。③由负压吸奶造成的皮肤破溃会增加产妇感染的机会。仪器疗法借助其功能可达到一定的治疗效果，渗透力更强，省时省力，但相关研究的数据多来自单个中心，且某些治疗需要特殊器械或技巧，不利于技术的进一步推广。

3.4 药物治疗

硫酸镁、催产素肌内注射/喷雾剂、蛋白酶、对乙酰氨基酚、布洛芬、孕酮凝胶等药物对积乳症的改善存在一定的有效性。众所周知，乳汁分泌与催产素、催乳素的调控机制密不可分。因此有学者从上述激素出发，考究其对积乳症的临床疗效，试图从根本上解决乳汁淤积难题。有研究表明[21]，臀大肌内注射催产素10 U加以乳房手法按摩可疏通淤乳，总有效率达100%，原因可能是催产素对乳腺上皮细胞起收缩作用及手工按摩的刺激下启动了排乳反射。与其他给药途径相比，肌内注射并不会影响产妇体内的激素水平，其安全性得以保障。然而Zakarija-Grkovic等[22]、Chapman[23]却持相反意见，指出催产素对积乳症没有疗效，其研究证据不充分难以证实结果的可靠性，但他们一致认为蛋白酶可作为改善积乳症的有效药。McGraw-Hill 教授[24]展开抗炎药物对乳房充血效果的实验发现，布洛芬、乙酰氨基酚是开展母乳喂养的母亲服用抗炎药物的安全选择。Pustotina[25]认为哺乳后乳房发生严重充血，将孕酮凝胶涂敷于乳房皮肤上，15～20 min内可改善乳房肿胀和压痛。然而该结论与Alekseev[26]的研究结果相悖。

3.5 乳腺淋巴引流疗法

积乳症的生理特征是间质性水肿，淋巴和血管充血，乳房体积突然增加、肿胀、紧致及皮肤光亮疼痛。故成功建立和维持母乳流动，有效排空母乳，减轻乳房疼痛是其管理的主要目标。人工淋巴引流法、运动贴带可促进乳腺淋巴引流，是目前治疗积乳症的替代疗法之一，多项研究[27-29]已证实了其有效性。Dogan[30]在一项前瞻性随机对照试验中发现，在常规护理的基础上，相比运动贴带，人工淋巴引流减轻产妇的乳房疼痛和紧实感，增加产奶量的效果更佳。其作用机理被认为是人工淋巴通过改变积聚液体的方向来激活淋巴系统，增加淋巴管收缩，促使乳房血液、淋巴系统循环顺畅，进而加速乳汁的流动，防止积乳症向乳腺炎发展。

3.6 其他西医护理干预

随着近年互联网技术+护理服务的兴起。张建平等[31]利用远程网络视频访视方式为产后母婴提供针对性的、个性化的健康教育、技能指导，为产褥期母婴健康保驾护航。沈敏等[32]则应用生物养育法的神经行为喂养方式联合手机“317护APP”软件对产妇进行护理干预，不仅提高了产妇首次母乳喂养成功率，改善产后24 h新生儿有效吸吮，也减轻了积乳症的发生，有效促成了纯母乳喂养行为。此外在护理质量管理上杨靓等[33]为哺乳期妇女开展了品管圈活动，降低了乳汁淤积率。

4 中医预防及护理干预策略

4.1 内治法

脾胃为乳汁生化之本，因此，积乳症的治疗应从健脾益肾、行气通乳出发。王吟春等[34]采用党参、黄芪、当归、白芍、熟地黄、益母草等健脾益气的方药制成中药增乳汤剂，配合穴位按摩护理对积乳症产妇进行治疗，疗效显著。杨春花等[35]则认为，肝郁气滞、乳络壅塞为本病的病机特点，治宜疏肝理气、通乳散肿、活血化瘀等为主。故黄冬梅等[36]应用中药理气疏通汤辅以乳腺穴位按摩，疏通气血之壅滞，解除乳房胀痛，实现了疏肝解郁、通畅乳汁之功效。这与张贵瑾等[37]、张林等[38]所取得结果一致,且通乳疗效确切，实用经济，易于推广。

4.2 外治法

4.2.1 乳房推拿及按摩 按摩是本病研究报道中使用最频繁的祖国传统疗法之一，常配合其他措施进行护理。研究显示[39-40]，按摩乳腺局部穴位及膀胱经，可疏通经络，调节气血运行，散结通乳，改善和预防女性面临的乳房问题，且产后2 h是最佳按摩时间[41]。该疗法在国内外均有相关报道。美国一项实验研究发现，哺乳期间乳房按摩可使原疼痛评分10分降至到3.6分，并称有望将其应用于未来积乳症的家庭管理中[42]。有研究[43]指出，手法排乳的方式比封闭式手动吸奶器在缓解乳汁淤积方面更有优势。俄罗斯学者[44]认为产后第1天应用反向压力软化疗法，即于乳头底部周围2.5～5 cm的乳晕区域施加适当的正压刺激，将肿块向后向上推压到乳房中可令乳晕软化，触发乳汁喷射反射，促进乳汁转移、缓解不适。伊朗有学者报道[45]，交替的冷热按摩在治疗乳房肿胀方面比穴位按压更有效。我国学者[5]以乳房解剖学、排乳生理学及按摩力学为依据，结合中医基本理论自创六步通乳疗法，其有效性和安全性在大规模的临床观察中得到了认证。此外研究[46]发现，剖宫产后予以改良马迈式挤奶法对疏通乳房疗效甚佳。按摩及手法推拿是有效、安全、低成本、方便的中医适宜技术，然而其操作过程中产生的机械性刺激对乳汁潴留的产妇来说，疼痛明显而难以接受、依从性差。手法不当或暴力通乳还可能引起皮肤瘀伤、乳腺组织受损、乳房血肿、乳腺炎等并发症，病情加重或恶化。对护理人员来说操作较耗时、易感疲劳。

4.2.2 敷料外用 各种敷料（野烟、生姜、葱白，仙人掌和芦荟，麦麸子，土豆片、面粉、酒饼、中药等）经外敷、穴位贴敷、涂敷、药熨、雾化熏蒸等外用途径均可减轻积乳症，其机理可能是将药物敷贴于所需局部或穴位不仅能对敷贴局部直接发挥作用，还能透过皮肤由表及里，影响深层组织，甚至循经络传至脏腑，调节脏腑气血阴阳。临床主要以清热解毒、行气活血之功效药为介质，如具抗炎、消肿、止痛功效的芦荟及仙人掌，将上述药物切成薄片外敷于乳房患处辅以乳房按摩改善乳房血液循环，可有效治疗产后乳房胀痛。黄曹君等[47]研究认为，乳腺管不通为积乳症产妇乳房肿胀、乳汁淤积的主要因素。仅单一从局部热敷、按摩或吸奶器抽吸等传统方法着手，对疏通乳腺管效果甚微。原有传统按摩基础上，先用土豆片缓解乳房肿痛，随后使用皮硝疏通乳腺管，三管齐下，可明显缓解产后早期乳房肿胀，在增加乳汁分泌量方面效果显著，优于其他对照组按摩、敷面粉、硫酸镁的护理措施。以小麦麸制成处方外用药使用可散结通乳，治疗积乳症总有效率达100%[48]。除此之外中药敷贴也作为常用敷贴材料，配合热疗效果更佳。Ketsuwan等[49]用中药敷剂(生姜、姜黄、香茅、刺槐叶、罗望子籼叶、柑橘皮、艾叶、盐、樟脑)热敷外用治疗积乳症，疗效显著。其减轻疼痛效果明显优于单纯热敷。黄佳冰[50]自制中药封包热敷+乳房循经推拿在温通乳络、缓解乳痛、改善排乳通畅度及42 d纯母乳喂养率方面,取得良好的治疗效果。敷料外用属于体外用药,可规避口服用药带来的一系列不良反应,有积极的社会学价值，但应警惕皮肤过敏刺激等毒副作用。

4.3 其他中医外治法

刮痧疗法、乳房针灸、篦梳法、耳穴压豆、拔罐等特色中医外治法对治疗积乳症也具有其优势和独到之处。然Zakarija-Grkovic等[22]却认为刮痧疗法、乳房针灸研究证据较低，仍需更大样本量、更加有力的研究对其进行验证。基于经络理论，用特制梳子(或手指分开呈梳子状) 循乳房经络梳理以预防乳腺疾病的简易方法称为篦梳法，此法可畅通乳房气血、散瘀通乳，减轻乳房肿胀疼痛。文献[51]指出于产妇耳部辨证取穴进行耳穴埋豆联合乳房按摩能在一定程度上解决乳房胀痛的问题并有助于提升泌乳量。拔罐则是于体表某一部位施以负压，产生良性刺激，以达到疏通经络、消肿止痛等功效的中医技术。中医认为“不通则痛”，故气血瘀滞，乳汁运行不畅为乳汁淤积、乳房胀痛的主要病机。遂将拔罐应用于本病能通畅乳络，促进乳房气血运行，改善局部气血瘀滞状况，从而达到消肿散结目的；其次罐内负压能将乳汁吸出，以清理乳络，去旧化新，促进乳汁分泌，从而达到治疗目的。在此基础上予自制如意金黄散（姜黄、大黄、黄柏、乳香、没药等清热解毒、消肿止痛的药材制成）外敷，可进一步加快乳汁流动，明显改善乳腺导管淤阻情况[52]。

5 中西医联合护理方法

临床上为缩短疗程，提高疗效，常将多种中西医护理方式联合应用，一项回顾性研究发现采用FSST疗法（5-step systematic therapy）即激光治疗+电动吸奶器+乳房按摩+33%硫酸镁湿敷+健康宣教的综合性疗法可减轻乳房疼痛、肿胀和硬结范围，对乳腺管堵塞或乳腺炎有不同程度的疗效。但其安全性和有效性仍需医疗护理的配合和对患者病情的充分评估。有文献指出，通过电磁波照射、通乳汤内服、按摩疗法综合应用，电磁波照射可使小动脉及毛细血管扩张，改善局部血液循环，通乳汤泄热通乳，手法按摩促乳汁排出，三者结合温散清通，可降低急性乳腺炎的发生率。

6 总结与展望

近年来，随着三孩政策的开放，人们对于产后早期母乳喂养问题越来越重视，积乳症是引致早期纯母乳喂养失败的高危因素，保持乳腺管的通畅，是治疗本病的关键。根据新的形势和发展需求,较多学者对积乳症的中西医护理进行了积极探索和实践,取得了一定成效,但仍存在诸多问题亟待解决。其一，目前对于积乳症的定义、诊断标准、疗效判定标准及与哺乳期不同阶段的炎症性乳腺疾病的鉴别仍存在较大争议，尚未达成一致共识，对积乳症概念理解的差异可能会给医务人员在寻找最佳护理证据时带来困难。再者现多重耐药菌菌株的发展一直对全球医疗界存在威胁，明确该疾病与哺乳期不同阶段的炎症性乳腺疾病的鉴别，合理使用抗生素，可促进“以人的健康为中心”护理模式的发展。其二，实证研究中积乳症的测量工具多偏重临床疗效的观察，主观性较强。应重视对其量表、客观指标、新技术的应用，建立一套系统的测量工具，为积乳症的评估和管理提供科学依据。其三，目前对于积乳症的研究还是治疗性多于预防性，且多数预防积乳症的护理研究亦偏向于住院期间、产后护理方面。因此开辟积乳症产前“治未病”及出院后延续性护理服务模式，制定具有指导意义、实践性较强的积乳症管理指南，让更多孕产妇（包括居家）都能行之有效地做到有“法”可依，这或将成为日后的研究重点。其四，目前关于积乳症有效预防、治疗和护理策略的研究质量证据低。绝大多数实证研究来源于临床经验、常用方法，缺乏大量循证依据证实其疗法的有效性，因此未来仍需加大研究力度，开展大样本、多中心的临床试验研究以求疗效确切，更好地指导未来的临床和科研。