刘春艳 敖薪
在临床中,许多急危重症患者由于呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱、换气功能障碍等导致不能维持正常的通气功能,需要机械通气(mechanical ventilation, MV)维持生命。但MV需要建立人工气道,使呼吸道正常防御功能受损,极易引起肺部感染,又称呼吸机相关性肺炎(VAP),是MV患者中最常见的感染。牙菌斑是导致MV患者肺部感染的主要危险因素之一,研究表明[1],减少口腔中牙菌斑细菌定植,控制牙菌斑生长,有利于降低MV患者肺部感染的发生。然而,目前临床护理人员大多按照传统方法和经验实施口腔护理,并没有针对MV患者口腔的微生态、酸碱环境以及牙菌斑定植情况等进行具体评估,再选择针对性较强的口腔护理干预措施,势必会影响口腔护理的效果,不利于MV患者肺部感染的预防。这可能是医护人员对口腔评估方法不熟悉,还没有足够认识到口腔环境的重要性,也不甚了解牙菌斑与VAP的相关性。为此,本文将从牙菌斑的实质与特点、牙菌斑致VAP的机制、牙菌斑致VAP的条件、口腔环境评估法、牙菌斑评估法、牙菌斑的清除等方面的研究进行综述,以期为临床护理工作提供参考。
1963年Dewes等提出牙菌斑的定义,是形成于龈上、龈下牙齿表面、口腔黏膜表面(尤其是舌头)和口腔修复体上的一种复杂的动态生物膜,牙菌斑生物膜是细菌相互粘附并嵌在富含多糖的聚合物基质中而成的微生物群落,龈上菌斑生物膜以革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌为主,龈下菌斑生物膜以革兰阴性厌氧菌为主,具有广泛的物种多样性,生物膜中的细菌比浮游菌对抗菌药物和宿主的免疫功能有更强的抵抗力[2-3]。研究表明[4-5],约700种以上细菌定植在口腔中,其与宿主之间维持着动态平衡,且与定植部位相适应。正常人的清洁牙面上,数分钟内即可出现牙菌斑薄膜,2 h内迅速增长,逐渐形成牙菌斑,约10%的正常人口腔内有牙菌斑[6]。然而,往往由于口腔卫生的不到位,在多种致病因素的作用下周围环境开始改变,会导致微生物生态的不间断演替,从而增加牙菌斑内微生物的多样性。
由于人体口腔和肺脏之间的解剖连续性,使牙菌斑生物膜成为呼吸道病原体的潜在蓄积池。菌斑作为微生物的永久贮存库,可能导致远程感染。然而,病原体必须克服呼吸系统复杂的防御机制,包括机械机制,如:声门反射、咳嗽反射、黏液纤毛运输系统的排除作用等;体液机制,即抗体和补体的免疫作用;细胞机制,如:多形核白细胞、巨噬细胞和淋巴细胞的吞噬,才能到达下呼吸道。这样多重的防御机制非常有效,因此尽管上呼吸道的细菌负荷很重,但健康患者的远端气道和肺却呈现出无菌的状态。由于MV需要建立人工气道,最常见的人工气道是气管插管和气管切开,气管插管本身可以提供一个惰性表面,在插管期间不仅口腔细菌负荷增加,且容易被带入并附着在这个表面形成细菌生物膜,从而增加了VAP的风险[7];同时气管插管也可导致患者的口腔唾液分泌减少、口腔黏膜干燥,自我清洁作用减弱;因此口腔细菌斑块形成加剧,且菌斑数量和覆盖率更高[8]。再加上气管插管破坏了上呼吸道的机械防御机制,声门反射和纤毛摆动受阻,尤其是当宿主的病情危重,其体液和细胞防御机制被削弱时,牙菌斑中的细菌特别是致病菌或接种物将肆意生长,他们既可以直接向下迁移而进入肺部,也可以先进入唾液,然后随着唾液被吸入到下呼吸道和肺部而引起感染。值得指出的是,牙菌斑生物膜本身就可诱导产生细胞因子和酶,这些细胞因子和酶也有可能转移到肺部,刺激局部的炎症过程[9],从而导致和加重肺部感染。Sands等研究发现大部分MV患者的牙菌斑细菌组成发生改变,其中包括潜在的呼吸道细菌病原体(PRPs)金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等[10]。随着MV时间的延长,患者口腔牙菌斑所含呼吸系统致病菌比例不断增加,牙菌斑中病原菌的生长是MV患者肺部感染的主要原因[11]。因此,牙菌斑对于MV患者的健康具有很大的威胁。
口腔微生物群是最复杂和多样化的微生物群落之一,由数百种微生物组成,包括细菌、真菌、古菌和病毒,它们以特定的、有组织的排列方式存在于口腔的不同部位[12-13]。在健康个体中,每毫克牙菌斑的细菌数量可超过1011个微生物[8]。牙菌斑在牙齿表面不断形成,初级定植的细菌主要是革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌如链球菌[14],而成熟菌斑中主要是革兰阴性菌如梭状菌属[15]。有研究证实,在患者口腔健康状况不佳时,大量牙菌斑中的呼吸系统病原体如不动杆菌、肺炎链球菌、假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌定植频率增加[16]。重要的是,这些细菌可能对抗生素具有耐药性,导致多数VAP中的病原体[17]。有研究表明引起VAP的病原微生物主要集中在口咽部位[18],而不是胃肠道[19],而口咽部的这些细菌最终是以牙菌斑的形式存在,他们可通过各种途径促进VAP的发生。在有些重症患者中,主要的PRPs包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌和肠道菌种,这些细菌能轻易进入口腔成为牙菌斑的成员,并在MV过程中扩散到肺部[20]。当然也不排除这些细菌是通过气管插管外部接口而进入气管插管,并在气管插管腔内定植,再次移位到下气道导致VAP的发生[21]。由于牙菌斑生物膜结构具有保护细菌的作用,且生物膜中的细菌对抗菌药物的敏感性较低[22-23],因此感染一旦发生很难治愈。
正常人口腔pH值在6.6~7.1之间。当pH值下降至5~5.5时,容易出现口腔黏膜损伤,从而导致口腔疾病甚至呼吸道感染[24]。倘若牙菌斑较长时间处于低pH环境,将有利于内在的耐酸细菌如乳酸杆菌和双歧杆菌的过度生长[25],对酸敏感的细菌如口腔链球菌和血链菌的生长受到抑制;当口腔pH升高超过正常值时,牙菌斑中的条件致病菌如普氏菌、梭杆菌等的比例将迅速增加,而兼性厌氧菌的比例减少,各细菌间比例发生改变,致使微生态平衡失调[26],为VAP发生创造了条件。
虽然牙菌斑的致病菌具有迅速生长的特点,但只要能做好口腔卫生,及时清除牙菌斑,同样能有效地预防VAP发生。运用传统口腔护理方法,很难有效清洁口腔,清除牙菌斑。同时由于大部分患者对气管插管的耐受性差,牙垫占据口腔部分位置,护士口腔护理操作可视范围小,平担心气管导管脱出,使口腔护理难度增大,无法保证口腔护理质量,因此MV期间会使牙菌斑的清除受阻。
口腔唾液在维持口腔正常微生物环境中发挥着重要的作用。唾液中有天然的抗微生物蛋白,包括溶菌酶、乳铁蛋白、免疫球蛋白等先天性和特异性免疫成分,能有效控制口腔微生物的定植和繁殖,从而影响VAP的发生[7]。其中乳铁蛋白还可夺走铁而抑制致病菌。唾液还能够缓冲细菌代谢物质,保持口腔pH的稳定,杀灭或抑制口腔中的细菌,并抑制某些致病微生物的定植。因此,通过口腔护理刺激MV患者分泌口腔唾液,保持口腔唾液PH值动态平衡,恢复口腔黏膜的防御功能,可以减少口咽部定植菌,控制牙菌斑,降低VAP的发生率。给予MV患者全面、有效的口腔护理是预防VAP的重要措施之一[27],其重要性早已得到临床医护人员的广泛认可。然而,由于MV患者口腔的特殊性,使护理难度增加,要想抑制口腔细菌的快速生长、有效清除病原菌、破坏牙菌斑生长条件,准确评估和有效清除牙菌斑是问题的关键。
口腔正常微生物环境和pH值是维持口腔内环境稳定的重要指标。目前口腔微生物群的研究方法有很多种,其中以传统平板分离培养法和现代分子生物学法为主。传统平板分离培养法在微生物的分类及鉴定中起着重要作用,但不能很好地显示口腔微生物组的多样性;现代分子生物学可以直接分析环境微生物,实现对微生物群落多样性和功能性的研究[28]。
对于口腔pH值的检测大多数研究者采用PH试纸技术。检测方法是将pH试纸或精密pH试纸放于患者舌面、舌下或颊部,待试纸湿透后取下与标准比色卡比色,得出pH值[29-31]。但不同的研究者放置试纸的部位略有不同,由于研究目的不相同,检测pH值的频率也有所不同。pH试纸技术操作简便,能够准确测定口腔pH值。
要达到控制、清除牙菌斑的目的,评价牙菌斑的控制程度,护理人员就必须掌握牙菌斑的检测评估方法,这样才能有助于清除患者口腔牙菌斑,准确地评价牙菌斑的清除效果。
4.2.1 菌斑体外取样检测法 体外取样检测法[32]是用口腔检查器械刮取牙菌斑样本,并对刮取的样本进行检测,可分为细菌培养法、聚合酶链反应法、菌斑pH值检测法,但此检测方法需要具备一定的实验条件,操作复杂,不利于护理人员在临床上广泛使用。
4.2.2 现代生物技术 国内外学者通过激光共聚焦显微镜、荧光探针技术、报告基因技术、基因芯片技术、聚合酶链反应、荧光原位杂交结合流式细胞仪技术、变性梯度凝胶电泳技术等现代生物技术对牙菌斑生物膜中细菌的种群分布、多样性及信息交流调控机制进行深入的研究[33]。但此方法对操作者技术要求高,因此其在护理工作中较少使用。
4.2.3 显示剂法 牙菌斑颜色与牙齿相近,通过肉眼难以发现,临床上常用牙菌斑显示剂染色菌斑,通过观察及测量染色宽度及范围,确定患者的牙菌斑指数。显示剂分为片剂和液剂。该方法只需患者嚼碎或涂抹染色剂,操作简单,效果直观,已在临床中广泛使用。
国内外关于口腔护理的方式多样化。目前常用的口腔护理溶液有:生理盐水、氯己定溶液、洗必泰溶液、碳酸氢钠溶液、呋喃西林溶液、聚维碘酮溶液等,但关于口腔护理液的浓度、使用频次、制剂仍有争议,且市场上新的护理液不断出现,临床推广性难以定夺。国内外众多研究表明氯己定溶液可以改善患者口腔卫生状况[34-36],从而降低VAP的发生率,其安全性、可行性恰当,成本合适,可推荐使用。口腔护理方法有:擦洗法、冲洗法、牙刷刷洗法、联合法等。我国国家卫计委在《临床护理实践指南》(2018版)中建议,使用棉球擦拭法为气管插管患者进行口腔护理,但棉球不能够有效清除齿缝的牙菌斑。冲洗法可以一定程度上清除牙菌斑,但若操作不当,冲洗液容易沿着导管壁进入下呼吸道引起肺部感染。国外指南[37]推荐使用牙刷刷洗法,刷牙会清除牙齿和牙龈上的菌斑,并破坏菌斑细菌繁殖的生物膜[38],但这种方法操作繁琐、成本较高,其操作的安全性、合理性有待进一步研究,因此我国普及率较低。现阶段MV患者口腔护理效果和护理人员口腔护理水平不一,在今后,为MV患者进行口腔护理应综合患者病情、经济水平影响因素开展,并了解牙菌斑的积累趋势,切忌侧重某一方面,不断探索适合不同患者的有效口腔护理方案。
MV患者不能经口进食,吞咽及咀嚼功能受限,且口腔处于经常性开放状态,容易导致口腔黏膜干燥,唾液减少,使牙菌斑增加,而牙菌斑在VAP发病机制中起重要作用。因此,在临床护理工作中减少和控制口腔内牙菌斑的形成与生长对于MV患者具有非常深远的意义。但目前国内针对MV患者尚未制定最佳口腔护理指南,临床上对于口腔护理方案的选择仍存在较大随意性。我们应该给予MV患者口腔中牙菌斑更多的关注,预防VAP的发生,以改善患者的预后状况。