短期结构式心理教育在消化道早癌患者中的应用

李琴 韩玉苹 周勇 解红文

我国是消化道肿瘤的高发地，随着内镜微创技术的发展，消化道早癌的检出率得到了很大提高。内镜黏膜下剥离术（ESD）虽然避免了大面积的组织切除，但由于潜在风险组织的保留，术后5年仍有1.35%～12.3%的复发率[1-2]，故患者ESD术后的癌症复发恐惧率可达61.21%[3]。癌症复发恐惧作为一种持续的负性情绪，会改变患者对出院准备度的感知，从而给癌症患者的生命质量、随访依从性带来消极的影响[4]，甚至可能造成不良预后[5-6]。相反，提高患者出院准备度水平既能有效降低发生并发症的概率，还可以降低再入院风险、改善预后[7-8]。然而，目前我国ESD术后患者的出院准备度有待提高[9]，尚低于Weiss 等[10]报道的成人住院患者水平。帮助患者获取全面的护理知识、提供高质量的健康教育，不仅能提高患者对出院准备度的感知[11]，还能有效缓解患者的负性情绪[6,12]。短期结构式心理教育是一种将健康教育、行为训练、应对技巧以及情感支持治疗整合起来的综合式心理干预方法[13]，目前已广泛应用于癌症、慢性病患者的感知调整及行为改变中[12,14]，但尚未有在消化道早癌患者中应用的相关报道。为此，本研究拟探讨短期结构式心理教育在消化道早癌患者出院准备感知及恐惧疾病进展干预中的应用效果，为降低癌症患者恐惧疾病进展、提高出院准备度、制定新型多元化的健康教育模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年10月在我院消化内科住院的消化道早癌患者作为研究对象。纳入条件：符合消化道早癌诊断标准[15-16]；年龄在18～75岁；接受消化道早癌ESD术；对自身病情知晓；神志清楚，思维认知正常，自愿参与研究。排除条件：合并有其他严重疾病或肿瘤；需追加外科手术；有认知异常或精神障碍史。剔除条件：患者在本研究期间经历严重负性生活事件。按照组间基线资料匹配的原则分为对照组及观察组，每组120例，其中，观察组有3例在研究中途退出，6例失访，最终观察组纳入111例。观察组中男76例，女35例；平均年龄66.82±7.92岁；文化程度：小学及以下82例，中学24例，大专及以上5例；婚姻状况：已婚94例，未婚、丧偶及离异17例；家庭月收入：3000元以下60例，3000～5000元37例，5000元以上14例；居住地：城市33例，农村78例；职业：退休20例，务农56例，无业18例，在职17例；病变部位：食管33例，胃59例，食管及胃3例，结肠9例，直肠7例；病理类型：早癌65例，癌前病变46例。对照组中男79例，女41例；平均年龄66.05±7.80岁；文化程度：小学及以下86例，中学27例，大专及以上7例；婚姻状况：已婚99例，未婚、丧偶及离异21例；家庭月收入：3000元以下62例，3000～5000元39例，5000元以上19例；居住地：城市37例，农村83例；职业：退休23例，务农61例，无业15例，在职21例；病变部位：食管34例，胃62例，食管及胃4例，结肠11例，直肠9例；病理类型：早癌70例，癌前病变50例。两组患者以上资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究中的患者均自愿参加并签署知情同意书，研究方案经我院伦理委员会批准。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 责任护士落实患者常规护理。入院时向患者介绍病房环境，讲授各项术前检查的注意事项；通过口头讲解、视频播放、示范演示等形式进行ESD术后饮食、活动及功能锻炼的健康教育；术后做好心理护理及出院指导；出院时发放《消化道早癌疾病自护手册》。由心理治疗师利用团体卫生宣教的形式对患者予深呼吸、冥想等心理疏导，并督促每日完成1次训练，持续30 min/次。责任护士在出院后第4周和第12周分别进行电话随访。

1.2.2 观察组 在此基础上实施短期结构式心理教育干预，具体方法如下：

1.2.2.1 成立干预小组 由护士长担任组长，组员包括主任医师1名、心理治疗师1名、消化内科专科护士3名、硕士研究生2名，小组护理成员均取得国家级心理咨询师资质。

1.2.2.2 制订干预方案 消化道早癌的患者诊断初期常表现为无助、紧张，格外关注诊疗计划，担心手术效果、术后饮食、活动等，当安全度过了手术，便开始对回家充满期待，然而又担心疾病相关知识不足、对突发状况应对缺乏，担心身体无法适应生活及工作。一旦生活状态恢复正常，重返家庭社会后担心癌症复发，是严重困扰患者心理的问题。针对消化道早癌患者上述心理特点，经小组讨论，由心理治疗师依据《癌症患者心理治疗手册》短期结构式心理教育理论拟定框架，研究生根据文献查阅结果制订干预方案。方案经小组会议讨论、修订后，形成最终稿。为了对病情作充分了解以随时解答患者提问，研究者每日深入病房参加科室晨会及查房。每次主题干预前研究者与床位医生、护士确认患者病情，与患者及家属沟通，询问参与意愿，对当日未能及时参加的患者在次日补充，研究者在每次干预后评价并总结患者相关知识的掌握程度。

1.2.2.3 实施干预方案 本研究围绕短期结构式心理干预中的健康教育、行为训练、应对训练、情感支持4个方面实施干预，具体内容如下：

（1）健康教育:主要采用PPT、视频同步授课，组织团体卫生宣教、发放疾病自护手册以及微信推送科普知识的方式。以PPT、视频授课的形式向患者讲解消化道早癌的病因、治疗新进展、预后等疾病相关知识，每次授课30 min。团体卫生宣教主要是向患者讲解并演示围术期饮食、排泄及功能锻炼的注意事项，每次15～20 min。科普知识及自护手册主要是向患者传授出院后的自我管理知识，如营养、用药、就医指征、随访计划等。为使患者能更好地认识并理解疾病，在授课结束时，增加互动环节并就提问内容提供针对性健康教育。

（2）行为训练：住院期间通过引导想象进行放松训练，以达到自我放松状态，每日播放唐丽丽教授主编的冥想放松训练视频，期间根据患者意愿选择舒适的体位，随着视频引导调整呼吸，引导患者置身于天空、大海、草原等冥想的事物，每天1次，每次30 min。患者出院后，通过微信推送冥想训练视频，由患者家属监督患者每日1次完成冥想训练的家庭作业，每周由研究者以微信或电话及时检查患者完成情况。

（3）应对训练：向患者介绍术后生存率＞5年的患者，期间针对个体给予一对一指导，鼓励患者主动提问，提高对恐惧感的应对能力。同时通过播放轻音乐、芳香疗法等转移注意力，促进睡眠，提高对失眠的应对能力。通过回顾治疗经过，鼓励患者参与下一步治疗规划，提高对治疗迟疑的应对能力。通过放松训练减轻躯体不适感，促进体力恢复，提高对躯体疲乏的应对能力。通过指导自我生活照顾，制订营养、锻炼计划，提高照顾依赖感的应对能力。通过定期电话随访，提供便捷的复诊渠道，提高对复诊畏缩的应对能力。

（4）情感支持：为了便于患者之间的沟通交流，建立了病友微信群，以小组讨论的形式分享康复经验，以帮助获得同伴支持。指导患者每日通过日记记录情绪变化、遇到的问题等，鼓励患者在病情允许的情况下进行力所能及的家务劳动，并逐步过渡至参加社会活动，尽快融入社会，以获得良好的社会支持。指导患者家属对患者的照护技巧，鼓励家属参与患者日记的管理并督促患者的行为及应对训练，提高家庭支持力度。

1.3 评价工具

（1）癌症患者恐惧疾病进展简化量表（Fo P-Q-SF）的评估：该量表主要用来衡量包含癌症在内的慢性病患者面对疾病复发或进展的恐惧，本研究采用我国学者宿婷等[17]于2018年汉化的Fo P-Q-SF, Cronbach’s α系数=0.90。在本研究中测得的Cronbach’sα系数=0.891，信效度良好，包括生理健康以及社会支持2个维度，12个条目，由患者自我评价，各条目采用1～5分的Likert 5级评分法，“1”分表示“从不”，“5”分表示“总是”，总分12～60分，总分越高代表恐惧感越强，≥34分表示癌症复发恐惧存在。由研究者在干预前、干预第4周时收集。

（2）出院指导质量量表（QDTS）的评估:该量表由Weiss等[10]编制，本研究采用由王冰花等[18]2016年翻译出的中文版QDTS，量表整体Cronbach’s α值测得为 0.92，含3个维度，共24个条目，包括患者出院前需要内容（6个条目）、实际获得内容（6个条目）、指导技与效果（12个条目）。各条目采用0～10分计。分值总分0～240分越高即代表出院指导质量越好。由研究者在出院前24 h内收集。

（3）出院准备度量表（RHDS）[19]的评估：量表各条目均以0～10分计，包含3个维度，共12个条目，分别是个人自身状态，应对能力，预期性支持。“0”表示“完全无准备”，“10”表示“完全可以”，总分120分，总分值越高代表出院准备度越好。本研究中的量表内容效度指数为0.88，Cronbach’s α系数为 0.89，各条目内容效度指数为 0.80～1.00。由研究者在出院前24 h内收集。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 23.0统计学软件对收集数据进行统计学处理，计量资料以“ 均数±标准差 ”表示，组间均数比较采用两独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后恐惧疾病进展各维度及总分比较

干预前，两组恐惧疾病进展2个维度及总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后4周，观察组生理健康、社会支持、恐惧疾病进展总分低于对照组，组间比较具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前、干预后4周恐惧疾病进展各维度及总分比较（分）

2.2 两组患者出院指导质量及出院准备度评分比较

观察组出院指导质量、出院准备度评分优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者出院指导质量及出院准备度评分比较（分）

3 讨论

近年来，随着内镜治疗技术的迅速发展，ESD是一项对消化道肿瘤早期进行切割、剥离的新技术。尽管ESD完整切除率高、创伤小、恢复快，可达到外科手术相似的疗效，但因其具有一定的复发率，且患者出院时尚处于疾病恢复阶段，仍需患者出院后定期随访及复查。我国目前患者床位周转快、住院时间短，在提高床位周转率同时，患者普遍面临出院准备度较低的现状。对于本研究中的消化道早癌患者来说，多数为早癌或癌前期病变，大部分患者谈癌色变，容易产生癌症复发恐惧，更加剧了出院准备度的不足。

早癌治疗的疗效及预防复发的关键是患者出院后具备良好的遵医行为，能按时随访。出院指导能保证患者出院后的治疗依从性[20]。有效的出院指导能提高患者对疾病相关知识的掌握能力，对正确认知的树立也能起到促进作用，从而提高患者出院后的自我管理能力，出院指导质量直接影响患者的遵医行为。本研究中，出院指导质量得分作为次要结局指标，也被证实能够通过短期结构式心理教育获得一定程度的提高，尤其是在患者的知识获得程度以及对医护人员健康教育能力方面。分析原因可能为：短期结构式心理教育将整体护理的概念融入其中，整个过程从健康教育、行为训练、应对训练、情感支持角度出发，涵盖了患者入院、住院、出院以及随访等多个环节，充分地考虑了患者及家属的全程需求而共同制订个性化健康教育计划，帮助其理解学习并落实，满足了患者及家属的多样化出院需求。可见，良好的健康教育在对出院指导质量提升的同时还能提升患者对出院准备度的感知，与相关研究[21-22]结果一致。

出院准备度作为反映患者出院之前状态的重要指标，是患者出院计划的核心组成部分，代表患者回归社会和进一步恢复健康生活的能力。若出院准备度低下，患者再入院率的风险则会增加，而高质量的健康教育能提高患者出院准备度，减少再入院等不良事件发生的风险。本研究实施短期结构式心理教育结果显示，观察组出院准备度水平较高，高于李小青等[9]的报道，且观察组出院准备度各维度得分均高于对照组，提示短期结构式心理教育有利于消化道早癌患者出院准备度。分析原因发现，短期结构式心理教育针对出院环节中的薄弱环节加强干预，在住院期间，根据疾病特点分主题循序渐进地对患者的疾病、手术、治疗、护理以及随访认知等方面开展个性化健康教育。在实施健康教育的同时对患者的出院准备度进行评估，以帮助患者制订完善的出院计划。同时，结构式心理教育利用小组间的同伴支持，鼓励患者家属参与提供情感支持，以提高出院后的应对能力，帮助患者更快融入家庭和社会。

被诊断为癌症对大多数患者而言是一重大应激事件，可导致角色功能紊乱，心理负担加重。与其他疾病相比，癌症对自身正常生存状态的破坏会让患者更敏感，因此，早癌较癌前期病变更会引起患者的癌症复发恐惧，而有利的社会支持可促进患者角色适应过程，缓解癌症复发恐惧[23]。本研究结果显示，实施结构式心理教育4周后，观察组生理健康及社会支持维度优于对照组，表明实施结构式心理教育可有效缓解患者的复发恐惧情绪，促进患者生理健康。究其原因，短期结构式心理教育围绕消化道早癌各阶段的心理特点来满足患者的需求，针对早癌治疗的各个阶段开展相应的健康教育，满足了患者及家属对早癌认知和治疗进展的信息需求；结合治疗过程中患者的行为能力，指导合适的行为训练方法，以帮助患者自我放松，有助于患者对出院后自我照护及疾病的预后建立积极的认知；应对技能训练能帮助患者学会正确应对癌症的技巧，有助于提高自我效能，主动参与术后随访及治疗；通过对自我表达能力的积极引导，能帮助患者收获来自家庭和社会的更多支持。这些与相关研究[12,24]在对改善患者癌症复发恐惧情绪中的积极影响结果相似。

4 小结

本研究表明，短期结构式心理教育干预可提高消化道早癌患者应对能力，帮助患者获得更多的社会支持，提高出院指导质量及出院准备度，有效缓解患者癌症复发恐惧情绪。但是本研究也存在一定的局限性，比如具有一定的地域性限制，且远期的干预效果还有待进一步研究。另外，在出院随访时还发现，患者出院后家庭及社会支持普遍存在不足。患者的心理护理是一项需要长期坚持并多部门合作的任务，下一步将探索如何促进医院、家庭和社会等机构在消化道早癌患者心理健康管理中的多维联动工作。