郑惠芳从“脾为生痰之源”论治妇科疾病经验*

王美尧，张洁，刘卉

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东中医药大学附属医院 山东济南 250014

郑惠芳教授（1926-2016），女，山东济南人，山东郑氏妇科温补流派创始人郑晋卿先生之女，自幼深得其父真传，承袭父业为医，曾受教于济南名医王玉符先生。郑惠芳教授是全国首批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，从医六十余载，博览古籍，采众家之长，中西并重，医术精湛。郑老临床重视脾肾，尤擅培补后天之本，总结出健脾法在妇科的应用，见解独到，不泥于古，灵活化裁经方时方，施药精准，疗效显著，在山东省及国内享有赞誉。现将郑老运用健脾化痰法从痰湿论治妇科疾病的主要学术思想以及立法施治经验介绍如下。

郑老在临床治疗中重视痰湿致病的病因病机，认为鲁地偏北，气候较为舒适，外感湿邪较少，于妇人而言痰湿的生成主要责之脾、肾、肝三脏，常发于脾病，损及肝肾，致肝不藏血，肾不摄精；或肝失疏泄，气机阻滞，横行犯脾；或肾阳虚弱，难以温煦脾阳，而致脾失健运等。凡此种种皆使湿邪流注下焦，犯及冲任二脉及胞宫，致生妇科诸疾。郑老临床常以健脾化痰法为主兼用补肾、益气、活血、化瘀等法，遣方用药、随证加减。

从“脾为生痰之源”论述病因病机

《黄帝内经》中即有“诸湿肿满皆属于脾”的记载，并详细阐述了脾的生理功能之一即是主运化水谷精微和水湿，通过运化水谷精微，以生化气血津液，从而营养周身脏腑形体官窍[1]。李中梓在《证治汇补·痰证》中提出“脾为生痰之源”，并提出“治痰先补脾”的治疗法则。同时期王肯堂在《证治准绳》中阐述脾与痰湿的关系，“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”。中医学中“痰”的概念分有形之痰与无形之痰，无形者系指由水液代谢障碍所形成的病理产物及其病理变化，虽无形可见，但临床有征可察[2]。

“人知气血为病者多也，而不知痰为病尤多”，现代医家多从气血阴阳辨治妇科疾病。郑惠芳教授则认为“阳化气，阴成形”，阴主静而凝聚，痰湿于体内的形成即为“阴成形”的体现，痰湿即为阴邪，易袭阴位，女性因其特殊生理结构胞宫位于下焦，处于阴位，是故痰湿之邪易阻碍损益冲任及胞宫，女子更易感受痰湿之邪困扰，在《景岳全书·妇人规》对于妇科疾病并有“欲治其病，惟于阴分调之”的记载[3-5]。朱丹溪提出“百病中多有兼痰者”的观点，把痰湿病因引入妇产科疾病中，并提出“实脾土，燥脾湿”以治其本的治痰法则[6]。因此，痰湿作为常见致病因素，于妇科疾病中不可忽视。

郑惠芳教授汲取前人经验，认为妇科常见如形体肥胖、经色暗淡、经量异常、经行腹痛、呕恶、水肿等[7]，皆与痰湿作祟相关。如痰湿壅盛，阻遏冲任，闭塞胞宫，则致月经后期、闭经等月经病；痰浊久居胞宫冲任，痰瘀互结，则可形成癥瘕等；痰饮闭阻胞脉，气机不畅，湿邪下注，可致盆腔炎、带下病等；脾胃素虚，痰湿内停，阻滞中焦，胃气不畅挟冲气上逆，于经期可病见痛经伴恶心呕吐，于妊娠期可病见妊娠恶阻等；子死腹中，母虚无力排出，痰浊瘀积胞宫，则见胎死不下。因此，饮食不节、偏嗜肥甘厚腻，或涉水淋雨、寒湿侵袭，或禀赋不足、素体脾虚，或忧思多虑、情志不遂等[8]，均可致脾失健运，气血生化不足，水液代谢紊乱，聚生痰湿，使气机升降失常，血运失畅，痰瘀互结，冲任胞宫阻滞，即可导致经、带、胎、产诸疾。

治则治法

1 化痰祛湿以治其标，健脾益气以治其本

《医宗必读·痰饮》曰：“按痰之为病，十常六、七，而《内经》叙痰饮四条，皆因湿土为害，故先哲云：‘脾为生痰之源’……脾复健运之常，而痰自化矣。”郑惠芳教授遵循前人思想，博采众家之长，宗东垣“土为万物之母，善治病者，惟在调和脾胃，滋其化源”的观点，认为培补脾土与机体功能恢复之关系至关重要[9]。郑惠芳教授治痰湿提倡去除病因、标本兼治，认为痰湿致妇科病无外乎本虚标实，只有强健脾之运化转输功能，方可使药物发挥治疗效能[9]，健脾益气，化痰祛湿，行气和胃，升阳举陷，扶正固本，才能使气机升降相因，使脾运化水谷精微可充养全身脏腑形体官窍，运化水液痰湿可平衡全身津液输布代谢，从而使气血生化有源，经水调，孕产安，乳水足，身康健。

郑惠芳教授重视脾、肾、肝三脏间的相互联系，健脾益气、化痰祛湿的同时注意辨别兼证，辅以温阳化痰、补肾化痰、燥湿化痰、化痰祛瘀等法。如她认为肾、脾作为先天和后天之本，彼此相互资养、助生，治疗中应当兼顾。故崩漏兼有水肿者，可在益肾药中配以茯苓、白术等以健脾利湿[10]；痛经兼有呕吐者，可在补肾温经药中配伍砂仁、白扁豆、薏苡仁等以健脾和胃；肾阳虚不能温煦脾阳者，宜益火补土，可在补肾健脾之品中加附子、肉桂等引火归元。

2 重视平素调养摄生

郑惠芳教授为齐鲁妇科名医，自幼受儒家思想的熏陶，把儒学中“天人合一”思想融入于理论实践中，认同人的一切生命活动皆与大自然息息相关，而月经的周期阴阳变化即与大自然的四季轮回类似，提出顺应月经周期规律调补摄生的原则[11]。行经期子宫泄而不藏，血海渐空，重阳转阴；经后期子宫藏而不泄，血海亏空渐复，是为阴长；经间期重阴转阳；经前期阳长阴消，阴阳俱盛，重阳必阴。郑惠芳教授认为行经期和经后期以养阴为主，宜适食鸭肉、百合、山药等食物，经间期和经前期以养阳为主，宜适食牛肉、羊肉、大葱等[12]。对于体重基数较大的患者，郑惠芳教授提出，应加强体育锻炼，规律作息，保持积极乐观的心态；鲁地饮食习惯常重油重盐，应少食甜食及油腻，切忌生冷，以免损伤脾阳，可适当多食山药、莲子、赤小豆、白扁豆、薏苡仁、糯米等健脾益肾祛湿之品[13]。

临床应用

1 健脾化湿法治疗闭经及经迟

闭经为妇科常见疑难疾病，历代医著论述颇多，《万氏妇人科》言：“挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月而经一行，及为浊为带，为经闭……”月经后期与闭经辨治类似，遣方用药可相通应。郑惠芳教授认为本病的重要致病因素之一就是痰湿。痰湿阻滞于冲任二脉及胞宫，使经血不能以时下，最终导致闭经的发生。郑惠芳教授临床多按脾肾两虚、痰浊闭阻冲任辨治，处方常用二陈汤合健脾和胃、疏肝益肾之品。体不虚者，可先以通为主，酌加枳实、苍术、厚朴，以祛湿化痰为原则进行对症治疗；虚者，则宜先补肾健脾益气，然后化痰祛瘀调经，常加枸杞子、杜仲、山萸肉、山药、白术等，亦主张加血肉有情之品调补冲任，擅用“三胶”（阿胶、鹿角胶、龟板胶）[12]，但应注意辨证论治，缓补为宜，切莫因过于滋腻而损碍脾运。

2 化痰祛瘀法治疗痛经

痛经是指妇女在月经前后或经期出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，亦称“经行腹痛”[14]。有现代体质调查研究证明，痰湿质为原发性痛经好发的偏颇体质之一[15-17]。郑惠芳教授认为其多由起居不慎外感寒凉，或经期涉凉水，或过食生冷寒凉之品，导致寒邪内侵，脾阳受损，脾虚湿蕴，寒湿内盛，气滞血瘀，湿浊下行，扰乱冲任而致。因此郑惠芳教授对于痛经证属寒湿内盛、痰瘀互结者，常在桂枝茯苓丸原方基础上加二陈汤，并加川芎、香附、延胡索以共奏燥湿化痰、理气和中止痛之效。腹痛剧烈者可加酒灵脂、白芍、乳香、没药等以活血止痛；痰湿壅盛明显者，宜加苍术、厚朴、苏梗、木香等以化痰除湿；瘀血阻滞较重者，兼加丹参、红花、益母草等以活血化瘀；脾胃虚弱伴腹泻便溏、纳差食少者，可加白术、砂仁、白扁豆、炒谷芽、焦三仙等以健脾和胃[18]。

3 益气化痰法治疗子宫肌瘤

子宫肌瘤在中医学中属于“癥瘕”的范畴。《丹溪心法》[19]有载：“聚块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也。”郑惠芳教授认为本病的主要病机是痰瘀互结，临床多是由于新产，经行不慎、寒湿凝滞不行或热邪煎熬津液成痰，或气滞日久，由气及血，致腹中之痰瘀互结成块。

郑惠芳教授治疗子宫肌瘤主张三并举：化瘀与消痰并举、活血与止血并举、扶正与祛邪并举。故郑老在治疗子宫肌瘤时不仅化痰祛湿、活血化瘀、消癥散结，还常用益气养阴、软坚固涩之法，是因此类患者临床多伴有月经先期、月经量多，久病因实致虚，阴血虚亏，气随血泄，导致气阴两伤，正气渐衰[20]。临证常用自拟方参芪龙牡汤[20]加减进行治疗，整方如下：党参、黄芪、白术、生龙骨、 煅牡蛎、鸡内金、五味子、地榆、瓦楞子、龟板、制首乌、玄参、黄芩。其中伴月经先期者，多合用二至丸，增其补肾养肝调经之效；伴月经量多者，多兼加芡实、海螵蛸等药味，增益收敛固涩止血之功；伴痛经者，多合用失笑散及芍药甘草汤，以强化瘀养血止痛之力。诸药合用，共行益气养阴、化痰消癥之效，扶正祛邪，通补兼施，效如桴鼓。

4 温阳燥湿法治疗带下过多

带下病是妇科临床常见病，相当于西医学的阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、妇科肿瘤等引起的带下异常[21]。带下过多是指带下量明显增多，色、质、气味异常，或伴有全身、局部症状者。郑老认为湿邪是引起本病的主要因素：饮食伤脾，或忧思气结，或劳倦失常，或素体脾虚，脾阳受困，致脾之运化功能失司，水液运化失常，聚生痰湿，流注阴窍，损伤任带，而致带下过多。故郑老临证以健脾益气，升阳除湿为法，常以傅氏完带汤加减，方中常加椿根皮、炒白果、芡实几味药物[22]以增固涩收敛、祛湿止带之功，临床收效甚验。

5 运脾祛湿法治疗胎死不下

胎死不下是指胎死胞中，滞留不下，未能及时排出子宫者，相当于西医学的稽留流产及死胎。郑老提倡死胎一经确诊，应急下之，以免危害母体或变生他症。《诸病源候论》言：“此或因惊动倒仆，或染瘟疫伤寒邪毒入于胞脏，致令胎死。其候，当胎处冷，为胎已死也。”郑老认为病机主要有虚实两个方面的原因：一是孕妇在妊娠期贪逸多卧，气机升降不利，湿邪困脾，脾失健运，不能促死胎外下；二是胎儿死后失去母体气血的温煦濡养，胞脉气寒，寒湿瘀血凝聚胞宫，致死胎不下[23]。现代临床中一般采取西药治疗即口服米非司酮和米索前列醇，病情严重者则需要联合清宫术治疗[24]。郑老临床曾采用中医药疗法治疗多例胎死不下患者，得效甚验，主要以运脾祛湿、温阳活血为治法，佐以补气养血、软坚下行之品[25]。

病案举例

张某，女，33岁，已婚。2011年6月4日初诊。主诉月经后拖3年，现停经7个月。患者2008年于省立医院行剖宫产1女，术后母乳喂养1个月，之后月经周期（MC）6～11个月，7～8d净，量中等、色红，有块，肌注黄体酮后月经可来潮。末次月经（LMP）：2010年11月（MC：6个月）。白带正常、G2P1L1A1（药流1次）。纳眠可，二便调。舌红无苔，脉沉缓。患者素体肥胖。今日尿HCG阴性。中医诊断：闭经，证属脾肾两虚，痰浊阻滞；治宜补肾健脾，化痰祛湿。拟方二陈汤加减。处方：炒白术15g，炒苍术9g，陈皮15g，川芎12g，清半夏9g，茯苓18g，淫羊藿30g，紫石英30g，熟地15g，锁阳15g，党参15g，菟丝子30g。6付，水煎服，1剂/d。嘱患者平素加强运动锻炼，适当减重。

2011年6月19日二诊。服药后偶有小腹坠胀。现停经7+月，自觉白带呈水样，近两周体重增加3～4斤，余无不适。脉沉缓，舌红润。嘱适度运动减肥，上方继服，6付，水煎服，1剂/d。

2011年7月7日三诊。服药后月经来潮，LMP：6月26日（MC：8个月），10d净，量较多，色暗红，伴较多血块，经期腰酸痛。现MC第12d，纳眠可，二便调，脉沉缓。患者月经已潮，故继用上方改炒白术18g，加薏米 30g以补虚固本，继续加强健脾化湿之力。6剂，水煎服，1剂/d。

2011年8月24日四诊。停药1月。LMP：8月7日（MC：43d），4d净，量极少、日用1片护垫，呈褐色，经行小腹冷痛，腰酸，周身乏力。现MC第18d，自感腰酸乏力，嗜睡。纳眠可，小便调，大便先干后稀，伴腹痛，一日三行，脉细缓。今日尿HCG示阴性。上方加炮姜6g，白扁豆18g，以温经健脾化湿，缓解经行小腹冷痛。6剂，水煎服，1剂/d。

继续调理巩固两个周期，后随访患者自行停药1月余，月经42天来潮。

按：本案属于继发性闭经。患者产后肾气亏虚，精血贫匮，又因素体肥胖，脾虚失运，痰湿壅盛，流注下焦，阻滞冲任，血海不得满盈，经血不得畅行而闭经。故于健脾化痰基础上合补肾温阳之品，调补肾之阴阳，通补冲任二脉，使经水随之畅也。方中炒苍术、陈皮、清半夏燥湿化痰；党参、炒白术、茯苓健脾益气；重用淫羊藿、菟丝子、紫石英、锁阳以温补肾阳，同时助温化痰湿；用熟地补肾填精，取其阴中求阳之意；兼加川芎以行气活血。诸药合用，使肾气旺，冲任通，脾得健运，气血化生有源，痰湿去而血海无所阻隔，以获经血畅调之效。

结 语

郑惠芳教授基于前人“脾为生痰之源”的观点，结合自身多年临床经验，辨析痰湿导致妇科病的机理，重视除气血外痰湿致病在妇科疾病进程中的影响，提出了健脾益气、化痰祛湿的治疗原则，体现了标本兼治、治病求本的思想，临证多用健脾化痰法联合补肾、温阳、养阴、活血、散结等法，辨证施治，顺应自然，融会贯通，灵活化裁经方验方，得效显著，丰富了现代中医妇科理论和学术思想，为后辈医者辨治妇科疾病提供了新思路。