程晓昱自拟调脂汤治疗血脂异常经验*

方雲雲，程晓昱

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

血脂异常是体内脂质代谢紊乱的结果，是指血液中的胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）水平降低。血脂异常改变血液微环境，累及动脉血管内壁，使其增厚变硬，管腔缩小，失去弹性，继而内膜出现脂质或糖类、蛋白质堆积。在外界刺激下发生血管破裂或血栓形成等心脑血管意外，是多种心脑血管疾病发生、发展的危险因素。血脂异常可导致冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的发生，ASCVD可严重影响老年人的生活质量，甚至威胁其生命[1-2]。血脂异常患病率逐年升高[3]，而且血脂异常发病隐匿，波及年龄范围较广，故临床应积极采取干预及预防措施。但调脂药有耐受性及不良反应等问题[4]，中医药可以在早期预防血脂异常的发生，及在其出现早期加以干预[5]。中药具有多靶点、高效性等优势，且无明显不良反应以及患者依从性佳的优点[6]，故日益重视中医药在血脂异常治疗中的应用。

程晓昱教授系安徽省名中医，博士研究生导师，出生中医世家（新安医学程氏内科第十代传人），国家中医药管理局第2批优秀中医临床人才，全国首届杰出百名女中医，安徽省中医药领军人才培养对象。从事心内科临床、科研、教学活动30余年，对血脂异常该疾病有着独到的见解。笔者在跟师学习过程中发现，程晓昱教授研习古今，衷中参西，将中医的理论与经验运用于临床治疗中，并取得了极佳的疗效。现将程晓昱教授自拟调脂汤治疗血脂异常的临床经验总结如下。

病因病机

程晓昱教授在多年临床经验中认为血脂异常是精血输化发生障碍，导致血液污浊，故属于“血浊”范畴，总结出血脂异常具有“粘、滞、虚、瘀”的特点，其中粘为痰阻脉络，因为痰性粘滞，滞为气机阻滞，虚为脏腑亏虚，瘀为血脉不通。程师认为此病病位在脾、肾、肝，属本虚标实之证，本虚指脏腑虚损，标实指气滞、痰浊、血瘀等，此病属虚实交杂。由于脾胃不运，升降失调；肾脏受损，虚不泄浊，长期可致营养物质过剩，蓄积体内，日久成气滞痰浊血瘀，发为本病。

治则探幽

1 肝郁脾虚，脾虚为本

程师认为“病在血液者，其根在脾胃也”。脾乃后天之本，为气血生化之源。脾主统血，主运化。胃主受纳、腐熟水谷。脾胃居中，乃人体气机升降之枢纽，《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾失于健运，升降相因不能，则饮食水谷不能正常化生水谷精微，不能输布全身，从而化生膏脂；津液代谢失衡，水液在体内积聚，形成水湿痰浊，故有“脾为生痰之源”之说，痰浊内停日久，停于络脉，则气血运行不畅，日久成瘀，致瘀血内结。程师认为五脏一体，五行相生相克，脾土虚，则肝木易乘之，肝主疏泄，有喜条达舒畅而恶抑郁之性，肝脏疏泄不及，气机不得畅达，可致气机郁结，气能行血、行津，人体的血液运行及津液代谢均有赖于人体气机调畅，故肝气郁结可致血运通运不能，血行滞缓、凝结而为瘀血，气滞血瘀两者相互影响，日久生成气滞血瘀证。故程师认为脾胃虚弱乃血浊发病之因，常兼夹血瘀痰浊阻遏气机，致痰湿、气滞、血瘀等多种实邪兼夹而为病。

2 先后天互滋

现代研究表明[7-8]，老年人随着年龄的增长，患有血脂异常的风险逐渐升高。高龄老人尤其是≧75岁的老人血脂代谢失衡与其能量摄入增多的关系并不大，更多的是与其能量消耗的减少有关[9]。经典古籍《内经》详细描述了年龄增长与肾中精气盛衰的密切关系。营养物质的消耗需依赖于脾胃的运化功能和肾气的推动作用。脾的运化功能需要肾阳的温煦蒸腾气化方能如常健运，与“先天生后天，后天养先天”一说不谋而合。肾乃脏腑阴阳之本，五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助；五脏六腑之阳气，非肾阳不能够温养。肾为一身诸阴、诸阳之根，肾阴、肾阳对全身阴阳协调平衡有着不可或缺的作用。《素问 上古天真论》曰：“肾受五脏六腑之精而藏之”。肾主藏精，主生长发育、生殖。《素问 金贵真言论》曰：“夫精者，身之本也。”肾精是肾及整个人体生理活动的物质基础。肾封藏得宜，输精于五脏，加之肾主水液，促进水液代谢，升清降浊，浊液者排出体外，清者重新吸收，从而达到水液精微循环往复，推陈出新。肾阴阳之根本的不足，人体失于温煦濡润，五脏六腑功能失常，而肾失于封藏，肾不能蒸腾气化，水谷精微反成浊邪，聚于体内，久之成痰湿血瘀。

3 三因不可或缺

血脂异常患者是由于脾胃虚弱加之饮食不节，喜食肥甘厚味，虚不泄浊，升降清浊失调，营养物质过剩堆积于体内，从而生成痰湿浊邪，随着血液周流全身各处，从而导致血液出现“粘、滞、虚、瘀”的状态。程师认为血脂异常的病理因素不外乎气滞、痰浊、血瘀三者之间相互影响，互为因果。程教授认为高脂血症存在“血浊”“血瘀”的状态，认为血浊能够促使血液失去清纯状态，不能正常循环，滞而留瘀。另外，有文献数据分析表明活血化瘀药有降低血脂的作用[10-11]，综上，说明了瘀血是血脂异常的病理因素。气能生津、行津、摄津，饮食水谷化生精微，输布全身、水液蒸腾气化功能均依赖于气机的推动作用，气机不利则津液输布失调，津液停滞，痰浊内生。气为血之帅，气能行血，气机阻滞则不能正常推动血液循环，气行则血行，气止则血止，气有一息不运，则血有一息不行，气机阻滞，则血运不能通达，久之血液停蓄成瘀，气滞致血瘀。气滞则诸身水运不畅，可生痰浊血瘀。反之痰浊血瘀久滞经脉，可致脉道不利，气机失调。气滞与痰浊、血瘀互为影响。

用药心得

程晓昱教授研习古今，衷中参西，结合多年临床治疗经验，自拟调脂汤治疗血脂异常。自拟方基本药物组成有：黄芪、黄精、赤芍、牛膝、山楂、绞股蓝、灵芝、瓜蒌、泽泻。方中以黄芪、黄精补气、益肾、健脾为君，赤芍、牛膝合山楂、绞股蓝、灵芝，共奏疏肝理气、健脾和胃、散瘀血之效同为臣药。佐以瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠，合泽泻利水渗湿，促使痰浊从二便出。全方补肾健脾，行气化痰，活血祛瘀，活血与行气兼备，气血同调，标本兼治，共扶先后天。根据患者症状随症加减：夜寐欠佳者，加酸枣仁25g、茯神10g；腹胀者，加厚朴12g、枳壳12g；便秘者，加大黄3g、火麻仁10；头晕者，加天麻25g、钩藤12g、川芎6g；食欲不佳者，神曲10g、陈皮10g、砂仁3g。

黄芪有“补气之长”之美称，有“补诸虚不足，益元气，壮脾胃”之效，补中益气，使气旺以促血血行，瘀去络则通，亦推动脾胃之运化功能，亦能补肾元虚损，有同时补养先后天之效。现代研究表明[12-14]，黄芪皂苷的主要活性成分有毛蕊异黄酮和黄芪甲苷 IV，毛蕊异黄与抑制 TG 合成、促进脂肪酸β氧化、抑制肝星状细胞活化密切相关；黄芪甲苷 IV 亦能降低游离脂肪酸（FFA）和 TG 的合成。赤芍味酸性寒，入肝脾二经，清热凉血，以清瘀热。牛膝入血分，性善下行，能祛瘀血，通血脉，并引瘀血下行。黄精性味甘、平，归肺、脾、肾经，其有效成分具有补气、养阴、健脾、益肾的功效。现代研究证明[15-17]，黄精多糖能对肝脏脂质氧化的过程起到抑制作用，能够双向调节与脂质代谢相关的基因和蛋白的表达水平，从而调节血脂水平。山楂酸甘之品，消食健胃，行气散瘀，现代医学证明[18]，久服山楂可促消化，降低胆固醇作用。灵芝性甘、平，归心、肺、肝、肾经，具有补气安神、止咳平喘、免疫调节、抗血小板聚集、抗血栓等作用。现代药理学研究表明[18-20]，灵芝对血脂异常有着一定的预防作用。瓜蒌药性甘寒，微苦，归肺、胃、大肠经，开结涤痰。有改善心肌缺血、抗血栓、抗氧化、免疫调节等多种药理活性[21]。泽泻以其甘淡直达肾与膀胱，利水渗湿。现代研究表明[22]，泽泻有着化浊降脂的作用，现可用于高脂血症的治疗。

病案举例

周某，男，51岁，2020年12月13日初诊。近2月来纳谷不香，饮食无味，倦怠乏力，精神不振，形体偏胖，偶有腰酸不适，小便调，大便粘腻不爽，一日一行或两日一行，夜寐不佳。平素情志不遂，喜食肥甘厚味之品，有饮酒史30年。舌质淡，苔白厚腻，舌下络脉曲张，脉弦涩。辅助检查：总胆固醇（TC）6.20mmol/L，甘油三酯（TG）2.31mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.35mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.62mmol/L。四诊合参，中医辨病为“血浊”，辨证为“痰瘀互结证”；西医诊断为“血脂异常”。处方以黄芪10g，黄精15g，赤芍10g，牛膝12g，山楂20g，绞股蓝15g，灵芝15g，瓜蒌25g，泽泻10g，茯神10g，酸枣仁25g。9剂，水煎服，1剂/d，2次分服。嘱患者勿熬夜、适度运动，保持情志舒畅，忌烟酒、忌食炙博之品。

2021年1月7日二诊。服用上方9剂后，患者纳食、精神状态较前好转，夜寐仍欠佳，大便一日一行，舌淡红，苔白腻，脉弦涩。程教授予养心安神与镇心安神共同改善睡眠，重镇潜降以治标，滋养安神以治。大黄苦寒，泻下攻积，亦可活血祛瘀。上方加煅龙骨25g、煅牡蛎25g，加大黄3g，继服15剂。

2021年1月26日三诊。服上方15剂后，患者饮食可，精神可，大便一日一行，舌淡红，苔薄白，脉平。上方去煅龙骨、煅牡蛎、大黄，余药同前，继服15剂。嘱患者保持良好的生活习惯，半年后随访。

随访：半年后随访，患者体检结果示：总胆固醇及甘油三酯均已恢复正常水平，平素精神状态良好，二便调，纳寐可。

按：本患者中老年男性，体胖，饮食不节伤及脾胃加之伴倦怠乏力、精神不振，结合患者舌脉，四诊合参，考虑为肝脾失调、痰瘀互结证，治疗上宜健脾益气、化痰祛瘀。程师指出脾虚则健运失司，可见纳谷不香，饮食无味；痰浊阻滞经脉，气机不畅，胃的升清降浊功能受影响，升降失调，清气不升，清窍失于濡养，可见倦怠乏力；湿性重浊黏腻，痰湿在下，可见大便粘腻不爽；加之患者年过半百，还有腰酸的症状，脾肾系先后天之本，先后天相互滋养，故补益后天的同时不忘顾护先天，补其不足，故方中用黄精、黄芪、茯苓益肾、健脾，同时补养先后天。气滞可致血瘀，泻其有余，故方中用赤芍、牛膝、灵芝、山楂、绞股蓝以活血化瘀通脉。佐以泽泻、瓜蒌促使痰湿从二便出。治则以标本兼治，补泻兼施，补肾而不滋腻，健脾化浊而不燥烈，活血化瘀而不伤血，因此血脂渐消渐散，而获佳效。

讨 论

综上，程晓昱教授在治疗血脂异常疾病临床中善于标本兼顾，程教授认为血脂异常属本虚标实，本虚指脏腑虚损，标实指气滞、痰浊、血瘀等，临床患者症状表现多属虚实夹杂之证，治以健脾益气、化痰祛瘀，气血同调，治病求本，自拟调脂汤并在临床治疗中灵活运用随证加减药物，取得良效，对比西医调脂药物长期服用具有诸多不良反应，突显出中医药在治疗血脂异常疾病中具有鲜明且独特的优势，具有临床推广价值。