基于“心-脑-肾轴”理论治疗冠心病的临床体会*

唐三春，张艳，尹举，牛露霏

1 辽宁中医药大学 沈阳 110032

2 辽宁中医药大学附属医院 沈阳 110032

冠心病即由于冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、痉挛、堵塞，导致心肌缺血、缺氧甚至坏死所致的心脏疾病[1]。在发达国家，冠心病死亡呈下降趋势，但在低中收入国家，冠心病的死亡率仍呈现上升趋势[2]。在我国，冠心病是心血管疾病中的重要死亡原因，尤其以农村居民死亡率上升最为明显。

张仲景在《金匮要略》中提出：“阳微阴弦，即胸痹而痛”。“阳微阴弦”乃张仲景所考虑的胸痹病机之核心，张仲景根据多年积累的诊疗经验，以脉证释病机，得出胸痹病机结论，推动了中医界对胸痹的认识，对后世各代医家产生深远影响。“阳微”“阴弦”分别指上焦阳气不足、阴寒实邪壅盛，阴邪乘阳位，气机阻塞，胸阳痹阻，不通则痛[3]。张艳教授通过多年的临床观察，认为冠心病主要责于心之损伤，心气、心阳不足，心脉失于温养而发生“心痛”。心、脑同属上焦，脑位于上焦最高处，属上焦之上，脑窍汇集诸阳气，为“诸阳汇聚之所”，上焦心气亏虚无以助血上行，心阳不足难以助清阳上升脑窍，导致脑窍失养、血脉不通，心脑不相顺接，瘀血阻于心窍，发为胸痛。而上焦心与下焦肾的关系更加密切，心乃阳中之阳，肾为阴中之阴，阴阳相交、互制互用才可使机体各项生理机能保持平稳，如心火与肾水相济，使肾得温养而肾水不寒、心得滋润而心火不亢，心肾相交，阴平阳秘。心阳在上，肾阴在下，上焦阳虚，下焦阴邪上犯，上下交争，搏结于胸，发为胸痛。且脑髓的充盈程度直接影响着肾中精气的升降功能，精髓同源，精血相关，心、脑、肾三者互相关联、互为影响。根据中医学中机体功能互调、病理互传的整体理念，吾师张艳教授从整体观念出发，依据“心-脑-肾轴”理论，提出冠心病的“心脑肾同调”治法，为临床冠心病的治疗拓展新思路。

冠心病的心脑肾一体观

从中医学的整体视角看，冠心病的心脑肾一体观主要体现在心、脑、肾三者“血脉相关”“神明相统”“督脉相连”三个方面，三者通过督脉将血脉、精髓、神志沟通联络形成心-脑-肾轴[4]。

1 血脉相关

中医学里心的生理功能可分为主血、主脉两方面，即化赤生血与推动血行两项生理功能。脉由心发出，以心为中枢，纵横交错，历于周身，当心气充沛、脉道通利，血液则循脉运行，使周身脉道充盈，濡养各脏腑及四肢百骸[5]。“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”。精血同源，肾乃精之源，心化赤生血，血向下循行灌于肾，肾得心血变化为精，肾精循上灌注于心，心得肾精化赤为血[6]，心脏、肾脏二者在生理功能上互助互用、互相化生；肾处人体五脏最低处，脑于机体最高位，肾藏精主髓通于脑，肾精足而脑髓充，脑髓依肾而生，肾精为脑髓的化生及功用提供物质基础；心、脑同处机体之上，脑髓充足可促进血液化生，而血液充裕，又可上荣于脑滋养脑髓，故心、脑互充互荣，缺一不可。肾精、脑髓、心血同宗同源，以心为中，心血上充脑髓，下滋肾精，肾精、脑髓同时互相作用，三者互化互生，在人体内循环往复，灌注全身，周游不息，共同为人体提供物质基础。

2 精神相统

心在五脏中属君主之官，藏神且主神明，脏腑百骸从命于心[7]，为统领各脏腑之大主。脑乃“元神之府”，主导机体精神意识及行为活动，机体之视、听、嗅及学习、记忆等皆由脑所主，胚胎时期，心、肾等五脏五神皆化生于脑髓[8]。《医学衷中参西录》云“神明之体藏于脑，神明之用发于心”。脑统归于心，脑之元神为心所用，人体的精神意识不仅依赖于脑，更与心的“藏神”之功大有关联，心脑共主神明，在维持人体精神活动这项功能上二者息息相通、密切相关，脑损将牵累于心，心损将牵累于脑[9]。明·李梴言：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”。脑由精髓汇集化生而成，精髓同源，精血互生，心主血，肾主精，心肾互助互用，相交相济化生脑髓。精藏于肾，脑髓生成需依靠肾精充足，脑主元神之功用赖肾精上荣才得以极致发挥[6]；心神主宰人体之活动，机体神思由心感之，而后传达于脑，脑通髓下传于肾，“积精可以全神，神全可以御精”，通过脑的传导，心神与肾精相互为用。综上可见，心、脑、肾紧密相关，共助精神相统之用。

3 督脉相连

《素问·骨空》曰：“督脉者，起于少腹，以下骨中央……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂络肾……其少腹直上者，贯脐中央，上贯心”，督脉沟通联络人体心、脑、肾、阴器等多个器官，以督脉为枢机，将心、脑、肾聚合形成心-脑-肾轴，三者生理互用，病理相连[10]。“脑为髓海，实由肾中真阴真阳之气酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑”，由此督脉可为精气之升降提供运行通路[11]，肾精循督脉经气上盈脑髓，调养精神情志；脑髓循督脉经气向下灌充心脉，滋养血液脉络；心血赖督脉经气遍历周身，润泽机体。经气所过，濡养所及。督脉为“阳脉之海”，心为“阳中之太阳”，头为“诸阳之会”，肾为“阳气之根”，若督脉阳气耗损，心、脑、肾生理功用必会折损，常以心-脑-肾轴系列病变为主。

冠心病的心脑肾病理机制

冠心病属本虚标实之证，阳气不足乃根本，阴邪乘袭为关键[12]。冠心病临床表现主要为胸痛、胸闷、心悸等心系症状，或气短、乏力、自汗、四肢厥冷等肾虚之症，或失眠、多梦、烦躁、注意力不集中等脑系精神症状。《类证制裁·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背”。冠心病患者心气受损，胸中阳气不得振奋，血液运行失于动力，血液瘀阻，心脉难得血液濡养，不荣则胸痛，同时可见胸闷、心悸等临床表现。心虚无力鼓动血脉上行，清阳不升，胸中气海与髓海不相顺接，清窍失养，神明不安，头目失于温养，临床表现为失眠、多梦、烦躁、注意力难以集中等症。清代名医郑钦安云：“君火弱，不能镇纳群阴，以致阴气上僭”，君火不明累于肾，肾虚不纳则气无所主[13]，临床见气短、乏力、自汗等；阳虚寒凝，肾水无阳气蒸腾气化，使体内水湿弥漫，聚集而成痰浊、水饮等阴邪，阴邪上乘，痹阻心脉，发为心痛，且肾阳亏虚机体失于温养，表现为四肢厥冷、冷自汗自出等症。《医林改错》言“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而为瘀”，肾乃先天之本，为元气之根本，为气血运行提供原动力[14]，若肾气亏虚，元气不充，血液无力运行，停聚而瘀，血瘀不通发为胸痛；此外，肾虚则肾精不充，无以上充脑髓，髓海空虚，神明失用，临床表现为头晕、耳鸣、失眠、多梦等症。

基于现代医学HPA轴理解心-脑-肾轴与冠心病的相关性

近来研究表明下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）失调介导了精神心理因素导致的冠心病，HPA轴通过调节神经内分泌系统将心、脑、肾联络成整体，构成现代研究机制中的“心-脑-肾轴”，现代研究机制中HPA 轴与中医学“心-脑-肾轴”相呼应[15]。日常生活中，过分紧张、焦虑、恐惧、愤怒等不良情绪使机体产生应激[16]，引起 HPA轴介导的一系列功能亢进，引起皮质醇释放量增加，使冠状动脉α-肾上腺素受体对儿茶酚胺更为敏感，进一步加重冠状动脉收缩；同时HPA轴功能失调减弱HPA的炎症抑制功能，或引起糖皮质激素抵抗、血管内皮受损等病理过程，如TNF-α、IL-1 、IL-6及CRP等的升高影响冠状动脉微血管功能[17]，推进动脉粥样硬化的发生、发展，诸因素共同作用引起冠心病。冠心病引起的应激反应又可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴异常，使交感神经系统过度激活[18]，引起机体代谢紊乱，如引起肥胖、高血压、血脂异常等，这些危险因素均会使冠心病进一步加重，形成恶性循环[19]。

心脑肾同调治疗冠心病的临床体会

吾师张艳教授根据中医理论将冠心病与心、脑、肾的生理病理机制联系在一起，提出了冠心病“心脑肾同调”的治疗方法，以“养心、温肾、健脑”为基本治则，在冠心病的不同阶段分别给予补心气、益脑、补肾、活血、通利水道的治疗方法。张艳教授根据冠心病本虚标实的病机特点，提出冠心病以心、脑、肾之气、阴、阳亏虚为本，气滞、寒凝、血瘀、痰浊为标，既可因实致虚，又可因虚致实[20]，虚实夹杂，标本互干。临证治疗应注重四诊合参，明辨虚实偏颇，从益气、养阴、温阳入手，再根据兼夹邪气之不同分别配伍行气、散寒、化痰、活血、利水之品，使心气充沛，血脉畅通、水道通利。扶正与祛邪合用，调整体治局部，顾此及彼，使心血下行于肾以温肾助阳，上达于脑以健脑宁神，肾气与脑髓相顺接，使周身气脉调达，血液畅通，机体阴平阳秘、气血调和。

1 补心气

冠心病病机本原乃心气亏虚，贯穿于冠心病发生、发展、传变的所有病理过程。气虚则弱，同时随着患者年龄日益增长，或久病劳心，脏腑机能日复一日地衰老退化，心气亏损日趋严重，气虚推动无力，机体气、血、津液无以运行，气滞、痰凝、血瘀等病理产物痹阻心窍，不通则痛，临床表现为胸痛、胸闷、心悸；心气不足，阳气不通，于外气不固津，于内清阳不得上达于脑，临床可见自汗、头晕、头痛；劳伤耗气，活动、劳累后气损更甚，故平素疲乏无力，劳累后易引发胸痛[21]，临床上可见冠心病患者活动后病情加重。因此，补益心气是治疗冠心病的关键，气旺则血充，心气足则血脉畅，气血通畅，胸阳得振，气滞、痰凝、血瘀等病理产物得以推动，通则不痛，症状可平。临床可用人参、黄芪等大补元气之品为主，补虚益气，改善气虚之证；白术、茯苓、山药、大枣、甘草等为辅，补气益气，养心通脉；心悸、自汗、睡眠不安者可加酸枣仁、五味子等收气敛神；胸痛较重、痹阻较甚者可加丹参、川芎等养血活血之药，在改善心气不足的基础上，进一步活血行瘀，更加有效地达到除痹之用。

2 益脑

脑是人体生命的中枢，处于“人体大主”之位，是统治、调节生命活动的主宰。冠心病不仅有胸痛、胸闷等心系症状，也可出现头痛、头晕、失眠等脑部症状。张锡纯《医学衷中参西录》云：“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”。冠心病患者心血瘀阻，气机不畅，血液无力上达于脑，脑失血液濡养，难主神明，可见冠心病中头痛、头晕、精神恍惚等临床表现；同时，脑窍受损，脑主宰、调节生命活动的功能受阻，进而影响心脏的行血功能[22]，加重心脏负担，使冠心病进一步恶化。因此，冠心病的治疗应遵循中医学整体观念，心脑共同治疗，使心气充沛，脑脉畅通，改善冠心病脑系症状。临床多用肉苁蓉、酸枣仁、益智仁等养脑开窍，配伍茯苓、茯神、菖蒲、郁金、合欢皮等宁心安神，或加用龙骨、牡蛎等重镇安神；同时需用黄芪、当归、丹参等益气养血之品活血止痛；川芎、桃仁、木香等行气之品通络除痹。补脑养心，行气活血，功补兼施，对缓解冠心病诸症状起到明显疗效。

3 养肾

冠心病的治疗不仅局限在心和脑，肾脏也对冠心病的治疗起着重要作用。《诸病源候论》云：“肾气不足胸中痛”。心与肾的生理关系可概括为心肾相交，水火既济，互制互用；精血互生，经络相连，精神互用；君火相火，上下交济，各安其位[23]。若心肾二者的生理功能无法维持平衡，临床会出现心悸、失眠、腰膝酸软、四肢厥冷等一系列表现。肾为一身阴阳之根本，冠心病患者机体虚弱，定会影响肾阴肾阳的生理功能，肾脏温煦滋润心窍的功能受损，引起诸多病理产物瘀阻心脉，发为胸痹。若肾阴、肾精亏虚，心阴受损，脉道失养，不荣则痛，临床可用熟地、黄精、枸杞、石斛、墨旱莲、女贞子、山芋肉等滋补阴精，濡养心脉；若肾气、肾阳亏虚，不能温养、鼓动心脉，推动无力，进而引起气滞、痰阻、血瘀、寒凝等痹阻心脉，不通则痛，引起心痛、心悸等病理表现，临床可用仙茅、淫羊藿、杜仲、肉苁蓉等补阳药，或加黄芪、菟丝子、山茱萸、制首乌、山药、远志等补益肾气，使元气得充，心脉得复，通而不痛。

4 活血

血瘀是冠心病发病的重要因素，或因虚致瘀，或寒凝致瘀，或气滞而瘀，总之，在冠心病发生、发展的全部过程中，血瘀为其关键病机。在中医学中，活血化瘀是医治冠心病的必要措施，适用于冠心病的各个病理阶段。若机体血行不畅，脉道瘀滞，引起心脉痹塞不通，不通则痛，临床则引起一系列冠心病症状。临床中经常用丹参、红花、赤芍、川芎、桃仁等活血化瘀，行痹止痛；同时加用黄芪、人参等补气益气，陈皮、柴胡等理气行气，气旺则血充，气行则血畅；或加薤白等通阳散结，行气止痛；在活血的基础上，更应加当归、鸡血藤等药以补血活血，使驱邪不伤正。活血、补血、理气、通阳等诸药合用，祛瘀扶正，虚实同调，痹痛当消。

5 利水

《素问·脉解篇》曰：“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也”。血行不畅，瘀血停滞，阻滞气机，气、血、津液运行不调，“血不利则为水”，津液运行不畅聚集脉外则为水[24]；加之冠心病日久肾气不足、肾阳虚衰，“主水”失用，水湿泛滥于心胸，临床可见胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、唇面青紫、水肿等症状。临床运用益气温阳，利水通络之法，水通则气机舒畅、血脉得通。医家多用丹参、益母草等活血利水；葶苈子利水平喘且具有强心之用；白术、茯苓、泽泻等皆可利水渗湿；附子上助心阳，下补肾阳，阳温则水利；或用桂枝温通心阳，利水消肿；配伍黄芪、紫苏叶、厚朴等补气行气之品，诸药合用，在温化水饮的基础上，兼行气、活血等法，通调水道，利水宁心。

小 结

现代医学治疗冠心病多用β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂等药物改善心肌缺血[2]，减轻症状。中医学“心-脑-肾轴”理论贯穿冠心病发生、发展及治疗的整个过程，“心脑肾同调”理论遵循中医学整体观念，从整体水平出发，辨明冠心病各阶段心、脑、肾之虚实主次，根据“急则治标，缓则治本”的原则，采用扶正祛邪、补偏救弊的治疗手法，灵活配伍，标本同治，以求达到阴平阳秘、气血调和的状态。心脑肾同调理念为中医学治疗冠心病拓展了新思想，开辟了新道路，在临床疗效上取得了一定的成果，但实验依据尚不完善，缺乏大量实验数据，应利用现代科研技术对“心脑肾同调”理论进行更深入的探讨，促进中医药事业高质量发展。