卵巢储备功能减退患者辅助生殖技术前预处理的研究进展

王丽媛，甄秀梅，王丽娜，王颖，李蓉

(1.北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191；2.山西医科大学第一医院生殖医学中心，太原 030001)

女性的生殖系统容易受到年龄变化的影响，与之相关的生育能力下降的特征是卵巢内存留的原始卵泡的数量及质量的下降，即卵泡能够生长发育并形成优质卵母细胞的潜能下降，这种现象被称为卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve，DOR)。其具体表现为双侧卵巢的窦卵泡数目<6个，血清抗苗勒管激素(AMH)水平<0.5～1.1 ng/ml[1]。近年来，随着女性社会地位的提升，结婚及生育的年龄明显推迟，加上我国生育政策的调整，年龄相关性卵巢功能障碍已经成为不孕症越来越普遍的原因，有生育需求并需要借助辅助生殖技术(ART)来完成受孕过程的DOR患者逐年增多。这类患者进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)辅助生育时，在卵巢刺激过程中，出现卵巢低反应(POR)或慢反应的可能性增大，受精和减数分裂错误的发生率也明显升高，妊娠率就会进一步降低。因此，如何采用一些方法使这部分患者的卵巢功能得以改善，提高其行ART治疗的临床妊娠率，已成为目前生殖领域内亟待解决的难点。本文对DOR患者ART前预处理的国内外研究进展进行综述，以期改善个体化ART治疗的临床结局。

一、甾体激素预处理

1.雄激素：女性体内的雄激素主要有脱氢表雄酮(DHEA)、睾酮等，大部分来自肾上腺皮质，少部分由卵巢膜细胞分泌。雄激素能够促进卵泡发育，增加促性腺激素(Gn)的产生，尤其在初始生长阶段。

DHEA是一种弱雄激素，在女性年龄增长的过程中，其水平会逐渐下降。DHEA作为一种前体物质，在酶的作用下转化为雌二醇(E2)和睾酮以后，再通过其相应的受体来发挥生理功能。有研究认为，在促排卵过程出现POR的患者补充DHEA后可以显著改善AMH等卵巢储备的基础参数[2]。此外，近期的一项Meta分析表明，DHEA预处理可显著提高POR患者行 IVF-ET 时的临床妊娠率，同时Gn的用量也有减少[3]。有研究认为，推荐DHEA预处理的每日剂量不超过75 mg，一般用2～3个月，最长不建议超过6个月[4]。DHEA的使用无明显不良反应，少数有痤疮、雄激素性脱发等高雄症状出现。

目前报道较多的另一种睾酮制剂是经皮睾酮凝胶(TTG)[5]，但由于方法的局限性，比如患者的入选标准不一致、药物使用的剂量及时间不一致等，其是否可以提高卵巢的反应性尚不确定，尚需未来更多的研究加以证实。

2.雌激素：DOR患者的正常月经周期中，内源性卵泡刺激素(FSH)水平在黄体期的中末阶段会提前升高，帮助卵泡募集。而在促排卵周期中，此时期FSH微小的升高便会促使敏感卵泡加速发育而小窦卵泡发育不满意，成熟卵泡数减少。

所以有学者在黄体期添加雌激素进行预处理，通过其负反馈的作用，使黄体期FSH减少，防止这种过早的募集选择，且抑制作用温和，停药后即恢复，使卵泡激素环境和窦卵泡对Gn的敏感性达到最佳状态，而且不影响用药周期的月经来潮。此前研究已表明，对于卵巢反应不良的患者，黄体中期口服戊酸雌二醇预处理可以降低周期取消率，改善临床妊娠率[6]。目前，黄体期雌激素预处理联合早卵泡期拮抗剂方案应用较多，可以明显增加获卵数，显著改善DOR患者的妊娠结局[7]。但雌激素预处理的具体使用方案及其对累积妊娠率及活产率的影响仍需要前瞻性随机对照试验(RCT)进一步验证。

3.孕激素：目前报道中很少采用单一的孕激素进行预处理。孕激素也是通过负反馈抑制FSH升高，且增加FSH的受体，从而使募集卵泡增加，在改善卵巢反应性方面发挥重要作用。其使用方法是在进行促排卵的前一月经周期的黄体中期也就是排卵后2～3 d开始使用地屈孕酮预处理10 d，每日剂量10 mg，bid，可明显改善此方案中卵泡的均匀性[8]。但具体应用方案及效果仍需进一步研究加以验证。

4.复方口服避孕药(COC)：COC为人工合成的一种雌孕激素复合药物，可以降低FSH和LH水平，协调卵泡同步生长；还可以防止卵巢的黄体囊肿形成，改善卵巢对外源性Gn的敏感性，同时增加了获卵数，改善了IVF-ET结局。COC预处理抑制了排卵，对于DOR患者来说更为有利。其常用方案为在月经期的3～5 d开始服用一个周期，但使用时间较长，可能会产生过度抑制效应，使Gn的使用剂量和时间有所增加[6]。因此近年有学者建议COC预处理不超过16 d，而且在启动Gn前停药5 d[9]。

二、其他相关激素药物预处理

1.生长激素(GH)：GH由脑垂体分泌，在卵泡发育的整个过程，尤其是在非Gn依赖的原始卵泡和窦前卵泡中，GH发挥了不可忽视的重要作用。其影响生育力的机制也有多种，包括促进卵巢颗粒细胞的类固醇合成，上调颗粒细胞中胰岛素样生长因子1(IGF-1)以及促进卵母细胞的核质成熟等，还可以提高子宫内膜的容受性。

有研究表明，DOR患者在正式进入IVF周期前，使用GH进行预处理可提高卵巢对Gn的敏感性，增加可募集卵泡数，提高优质胚胎率，并在一定程度上改善临床妊娠率[10]。但近期一项纳入12项RCT的Meta分析结果表明，GH补充可能改善某些卵巢功能低下患者的生殖结局，但活产率无明显提高[11]。目前关于GH的使用剂量、时间和人群仍存在争议，常用方法为进入促排卵周期前，每日2～4 U的小剂量预处理5～6周。这可能因为该时间段正好是颗粒细胞增殖和线粒体快速复制重叠的时期。

2.重组人黄体生成素(r-LH)：正常生理情况下，LH与FSH协同合作调控卵泡的生长发育，促进卵母细胞成熟。虽然多数DOR患者的FSH和LH水平较高，但是在IVF中，长方案降调节是较为经典且常用的一种促排方案，但其可能会使垂体出现过度抑制，抑制的程度有个体差异。且LH的水平过高和过低均有不利影响，LH过低会使雄激素底物合成减少，雌激素缺乏，从而影响卵泡的成熟。

人工合成的 r-LH与LH结构相同，可使LH受体增加。一项研究表明，r-LH预处理能够通过增加小窦卵泡的数目和改善卵母细胞的质量而增加正常受精的胚胎数[12]。目前r-LH预处理的开始时间及使用剂量尚未达成共识，但一些前瞻性RCT结果显示在黄体中期降调节方案中使用Gn前先给予4～7 d的r-LH预处理，可以优化临床结局[13-15]。其在DOR患者中具体的预处理方案还需要进一步研究。

3.GnRH拮抗剂(GnRH-ant)：GnRH-ant可以快速阻断GnRH与受体之间的反应，直接减少Gn的分泌[16]。有研究表明，DOR患者在接受辅助生殖刺激周期前的黄体晚期采用GnRH-ant预处理，可以诱导黄体溶解，使卵泡募集更同步，从而改善妊娠结局[17-19]。

三、抗氧化应激制剂预处理

氧化应激是机体各器官在衰老过程中机能逐渐减退(包括女性的卵巢功能减低)不可忽视的重要因素。根据自由基学说，在正常的生理代谢活动中，细胞内毒性产物活性氧(ROS)和特异性解毒酶超氧化物歧化酶(SOD)之间的动态平衡状态是非常重要的。当大量的毒性产物发生堆积时，就会对细胞尤其是线粒体产生有害影响[20]。而线粒体为生物组织和细胞的新陈代谢供能，也参与了细胞周期控制和程序性凋亡等过程，其功能失调在卵巢内便表现为卵泡的闭锁、卵母细胞质量的下降，进一步发展便会出现DOR。

为了避免氧化应激所导致的这种卵巢功能的加速损伤，重建氧化与抗氧化体系的稳态，学者们尝试应用以下一些有效的抗氧化制剂来减少线粒体功能障碍对生殖功能的负面影响，但氧化应激导致生殖衰老的机制是一个复杂的过程，要找到临床应用安全、有效的药物仍需大样本的研究进一步证实。

1.辅酶Q10(CoQ10)：随着年龄的增长，血浆中CoQ10的浓度逐渐下降。CoQ10是机体中线粒体电子传递链中重要的可溶性脂质转运蛋白，当氧化应激损伤了线粒体内膜上的CoQ10时，电子传递便无法正常进行，导致自由基无法消除而堆积，引起卵母细胞受精率和发育能力下降。一项针对POR患者IVF周期的研究显示，补充CoQ10 200 mg，每日3次，持续60 d，能够增加卵巢反应性并降低胚胎非整倍体率，改善胚胎质量[21]。目前建议的CoQ10补充用量大多为600 mg，预处理2～3月[22-23]；但也有部分文献认为每日补充100～200 mg即可[24]。

2.褪黑素：褪黑素及其代谢产物被认为是一种强自由基清除剂及广谱抗氧化剂，在一定程度上可调控卵泡生长发育，改善卵母细胞质量和黄体功能，提高IVF受精率。有研究证实长期给予褪黑素可逆转衰老小鼠的卵巢功能衰退状况，减少闭锁卵泡，增加原始卵泡储备数量，延缓卵巢衰老，进而提高受精率及囊胚形成率[25]。

3.白藜芦醇：白藜芦醇是一种在葡萄叶和葡萄皮中合成的非黄酮类多酚类化合物，能提高卵母细胞线粒体DNA水平，可以防止生殖衰老导致的生育能力下降。有研究显示白藜芦醇可以有效对抗机体氧化应激的损伤，减少颗粒细胞的凋亡[26]，其机制是激活了磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)通路。还有研究表明，白藜芦醇能够调整卵母细胞染色体的排列和纺锤体形态，从而改善卵子质量，增加卵巢储备[27]。

4.β-烟酰胺单核苷酸(NMN)：NMN是一种自然存在的生物活性核苷酸，是人体中烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)最直接的前体，而NAD+在维持人体运转的分子机制中扮演着重要角色。补充NMN能够提高体内NAD+含量。有动物实验表明，线粒体DNA突变的积累可以通过损害卵母细胞的NADH/NAD+氧化还原状态继而降低生育能力，且这种情况可以通过NMN治疗来挽救[28]。另一实验给予40周龄的小鼠20周NMN治疗后，卵巢的各级卵泡数目及黄体的数量均较对照组显著增加，颗粒细胞中的线粒体蛋白酶活性增强，表明NMN具有挽救卵巢储备减少的潜力[29]。但也有研究显示，补充NMN不能挽救肿瘤患者放化疗后的卵巢储备减少[30]。

四、免疫抑制剂预处理

有研究发现一些自身免疫性疾病患者常常是DOR的高发人群，如类风湿关节炎、甲状腺炎、系统性红斑狼疮等，提示卵巢功能减退与自身免疫紊乱有一定相关性。免疫功能受损时，会引起卵细胞结构的破坏，阻碍受精卵结合；免疫应答的发生会破坏卵巢功能导致卵巢功能衰退。因此，通过免疫治疗有可能会在一定程度上改善卵巢功能。1998年，Hillier等[31]首次将免疫抑制剂用于保护卵巢功能，但因有感染、肝肾毒性、骨髓抑制等很多不良反应，所以其应用仍有着广泛的争议，在使用前要充分了解，权衡其潜在风险与益处。

1.糖皮质激素：糖皮质激素是机体内发挥重要调节作用的一种类固醇激素，由肾上腺皮质束状带细胞分泌。Hillier等[31]研究认为，糖皮质激素可以通过参与抑制免疫性炎症反应过程、影响细胞因子水平等有效改善卵巢反应性，降低周期取消率。还有研究认为糖皮质激素可以改善DOR合并自身免疫疾病患者的妊娠率[32]。但其最佳的使用剂量、使用时间等仍需要进一步探讨。

2.粒细胞集落刺激因子(G-CSF)：G-CSF是一种在女性生殖调控及生殖功能维持中发挥重要作用的细胞因子。有研究证实，G-CSF对母胎界面的作用具有双向调节的特点，一方面可以使滋养细胞伪足增多、变长、侵袭能力增强[33]；另一方面对免疫细胞具有抑制作用。

3.雷帕霉素：雷帕霉素是一种内酯类化合物，其通过抑制始基卵泡的异常激活保护卵巢的储备功能[34]。但其作用的机制，可能会对真核生物体内广泛存在的细胞凋亡和细胞生长过程产生毒副反应，所以需要进一步研究其安全性。

4.环孢素：环孢素是一种大环内酯类免疫抑制剂，参与了抑制细胞凋亡的各个环节。有研究表明环孢素能抑制活性氧的生成、保护细胞线粒体，继而改善卵巢功能[35]。

五、功能性线粒体移植

方丛等[36]为一名反复种植失败的年轻DOR患者分离了自体骨髓间充质干细胞中的线粒体，并将其移植到卵母细胞中，最终获得了1名活产男婴。为辅助生殖领域提高卵母细胞质量提供了一种潜在的治疗新思路。但此方法需要进行骨髓穿刺并传代培养，而且移植线粒体的质量和拷贝数均起到决定性作用。目前此技术仍不成熟，其有效性和安全性有待于进一步研究。

六、中医中药的应用

近年来，在ART的临床应用中，越来越多地融入了祖国医学元素，中医药手段逐渐得到更多重视。

1.补肾中药：中医理论一贯认为肾功能与妊娠关系密切，中医对卵巢功能的调理跟肾精极为相关。滋阴补肾、平衡肾阴阳的中药方剂能够坚固肾气，提高卵巢的储备功能[37]，可能改善卵母细胞的受精数及优质胚胎数。此外，根据中医的整体观念，这种辨证施治对精神因素所致卵巢功能紊乱的治疗亦有一定优势，能够缓解患者存在的焦虑、抑郁状态，提高免疫力，改善生殖功能。

2.艾灸：已有研究证实，对早发性卵巢功能不全的患者给予口服中药联合陈艾条悬灸神阙穴、足三里穴等相关经穴(30 min/次，1次/d)的处理可以取得更好的临床治疗效果，改善患者激素水平及卵巢功能[38]。根据中医经络理论，这种“温热”效应可以刺激局部穴位与经脉，起到扶助阳气，举陷固脱，调和气血等作用。

3.针灸：针灸疗法可以平衡阴阳、调节脏腑功能、疏理经络，常用于治疗任督冲三脉失调、肾精亏虚、情志不畅等病因导致的卵巢功能衰退，能够有效改善患者的临床症状，改善卵巢反应[39]，可能改善ART的妊娠成功率。

七、结语与展望

卵巢功能的减退是生育力下降的重要因素。在我国三胎生育政策等新形势下，DOR导致的生殖健康问题日益凸显。ART前使用各种预处理方案以改善卵巢储备功能是重要而且必要的临床措施，但每种方法都有其优缺点。因此在DOR患者接受辅助生殖治疗时，对其进行个体化评估及处理，对减少POR的发生、改善辅助生殖治疗的临床妊娠结局具有重要意义。期待未来更加深入地了解卵泡生长发育和调节的具体机制，发现或研制出更多安全高效的药物和治疗方法，提高DOR患者的生育力。