胆囊癌诊治中腹腔镜技术的应用进展

王学明 天津市宝坻区人民医院肝胆外科 （天津 301800）

内容提要：胆囊癌是临床常见病症，在胆囊恶性肿瘤中占首位，原发性胆囊癌在临床较为少见，发病率约1%左右，且常与胆囊良性疾病同时存在，以合并胆囊结石最为常见，结石的慢性刺激是引起胆囊癌的高危因素。胆囊癌早期常见症状为右上腹疼痛、消化不良、嗳气和发热等，晚期可出现黄疸、乏力、皮肤瘙痒和消瘦等症状，由于缺乏特异性临床表现，多数患者就诊时就已发展至晚期，恶性程度高，预后较差。因此，临床认为早诊断、早治疗，是改善胆囊癌患者预后的关键。近年来，腹腔镜技术被广泛应用于胆囊癌诊断、治疗和分期等方面，并取得了重要进展。现对胆囊癌诊治中腹腔镜技术的应用进展进行综述。

胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤，分为类癌、息肉恶变、鳞状细胞癌和腺癌等，其中腺癌所占比例最高，为70%～90%[1]。报道显示，我国所有消化道恶性肿瘤中胆囊癌发病率位于第五位，在所有因胆囊结石切除胆囊的患者中，胆囊癌发病率为0.5%～1.5%。由于胆囊癌的恶性程度较高，且生物学性质恶劣，早期易发生局部转移和浸润，早期发现难度较大，且对化疗药物不敏感，多数患者预后极差，5年存活率<5%，中位生存时间仅有9个月[2]。目前，手术仍是治疗胆囊癌的首选手段，报道显示，行RO切除的胆囊癌患者，总体5年生存率可提高至21%～69%。随着腹腔镜技术的发展，因其具有操作简单、创伤性小、安全性高等优势，已被临床应用于多数腹部手术，对于早期胃癌、胆囊疾病等，已成为治疗金标准。对于胆囊癌的诊治，即便临床还存在一定争议，但已得到显著进展。

1.胆囊癌诊断中腹腔镜技术的应用

即便临床对胆囊癌已展开长期研究，但目前对于胆囊癌的病因仍尚未明确，而胆囊癌早期缺乏特异性症状，导致该疾病的早期诊断存在较大困难，等到症状出现病情常已进入中晚期。目前，临床用以诊断中晚期胆囊癌的检查方法包括腹部MRI检查、腹部CT检查、正电子发射计算机体层成像-CT（PET-CT）和腹部超声检查等。腹部超声是临床诊断胆囊癌的常用手段，在超声下早期胆囊癌可表现为低回声占位或不规则等回声。有研究资料显示，应用超声诊断胆囊癌的敏感度约为85%，诊断准确率为80%[3]。应用腹部CT对胆囊癌进行诊断，可准确判断肿瘤部位、大小和形态等，并准确探查肿瘤是否对肝脏造成侵犯，还可用于临床分期，但对于淋巴结转移、腹膜转移等敏感性较低，仅有63%～79%，易出现漏诊、误诊等情况。最新研究报道指出，胆囊癌诊断应用多源CT可将临床诊断准确率提高至81%～86%。相较于腹部CT检查，胆囊癌应用腹部MRI检查，可准确判断肿瘤是否侵犯门静脉、肝十二指肠韧带及局部淋巴结等[4]。应用PET-CT诊断胆囊癌，可帮助临床判断肿瘤是否发生远处转移，并明确远处转移分期和淋巴结，但由于该种检查方式的价格昂贵，临床尚未普及。由此，即便临床上各种检查方式用于胆囊癌诊断，可显著提高胆囊癌的诊断准确率，但对于疾病的定位诊断和定性诊断等均存在一定局限性。临床上也时常出现剖腹探查发现腹膜转移或肝脏转移，而被迫终止手术治疗的情况，增加了患者痛苦，给患者造成损伤，同时也延长患者住院时间，并提高了手术并发症风险。

腹腔镜技术用于诊断胆囊癌，可有效弥补以上检查方法的不足，对于是否存在肝脏或腹膜转移的判断、胆囊癌分期及是否具有手术指征的确定等，均具有一定优势。在腹腔镜辅助下，可通过转动镜头对患者腹腔进行全面探查，其放大效应可显著提高探查准确性。有研究资料显示，在影像学判断可行切除术治疗的胆囊癌患者中，约有30%～35%的患者经腹腔镜检查后，确定肿瘤行切除治疗，因此避免不必要的剖腹手术[5]。其次，于腹腔镜辅助下还可对肿瘤进行活检，提高临床诊断的准确性，及早明确肿瘤类型和性质，不仅能减少手术创伤，还能缩短手术时间和住院时间，以促进患者及早恢复，提高患者生存质量。此外，腹腔镜技术还具有操作简单、微创等特点，可满足胆囊癌诊断需要。由此，相较于开腹手术，对于中晚期胆囊癌的诊断，应用腹腔镜技术进行腹腔探查具有更高临床应用价值，不仅能准确判定肿瘤分期，避免不必要的剖腹探查，还可快速明确病理诊断，进而改善患者预后[6]。

2.腹腔镜意外胆囊癌的处理

腹腔镜胆囊切除术现已成为临床治疗胆囊良性疾病的标准术式，但在术中病理检查或术后病理检查中，常意外发现胆囊癌变的情况，这类因治疗胆囊良性疾病而发现的胆囊癌被称之为意外胆囊癌，该疾病发病率<1%，且欧美国家发病率显著低于亚洲国家，多数患者临床分期分T1期和T2期。所有经腹腔镜技术切除的胆囊标本，均应对其进行检查，以确定是否存在可疑病灶。若术中病理检查就已发现病灶，可通过冰冻切片病理检查方法，明确病灶性质，并以此为标准，对手术范围进行评估，判断是否需实施扩大根治术，或仅实施胆囊切除术[7]。但通常情况下，多数胆囊癌在肉眼下仅表现为胆囊壁出现不规则增厚情况，类似于胆囊炎的临床表现，有研究报道显示，胆囊癌约有10%～37%无法通过肉眼识别。若胆囊切除术后才行病理检查并发现胆囊恶性病变，如何采取下一步治疗，较为棘手。一般情况下，临床医师需依据手术切缘和肿瘤对胆囊壁的侵犯深度，以确定下一步的治疗方案。

对于胆囊癌分期为T1a期的患者，其预后较为良好，可通过单纯胆囊切除术治愈。对于临床分期为T1b期的患者，目前治疗仍未有统一意见。Toyonaga等[8]在研究中指出，若胆囊癌患者缺乏淋巴结转移的证据，也可实施单纯胆囊切除术治疗。但也有学者主张实施扩大根治术，这是由于T1b期患者的肿瘤细胞发生淋巴结转移的可能性高达16%，而肿瘤细胞侵犯神经、淋巴管和静脉的可能性高达50%。若胆囊管切缘结果呈现出阳性，临床建议再次行手术切除，通常以切除胆总管或胆囊管残端为主，再行胆道重建。对于肿瘤细胞已侵犯结缔组织的胆囊癌患者，若肿瘤细胞未突破浆膜层，胆囊根治术也是必要的，这是由于T2期患者实施单纯胆囊切除术后，切缘阳性率为24%，而淋巴结转移率高达39%～54%。也有学者建议，对所有T2期的胆囊癌患者实施切除肝外胆管系统治疗，再行胆道重建。还有学者主张切除腹腔镜套管周围的组织，以避免切口种植[9]。

由于T3期和T4期的胆囊癌患者预后较差，为延长患者生命，根治性手术治疗是唯一选择。为完整切除患者肿瘤组织，常需实施扩大根治术，肝脏切除至少需切除IVb段和V段，再依据肿瘤细胞的侵犯范围，扩大的肝三叶切除术和肝中叶切除术均是必要的。临床不建议行减瘤手术治疗，因为该种术式对患者预后不具有任何帮助，而手术治疗仅能在可能实现RO切除的情况下才可实施。

3.胆囊癌治疗中腹腔镜技术的应用

腹腔镜技术现已被广泛应用于胆囊癌治疗中，但该种技术是否适用于胆囊癌根治术，需取决于腹腔镜技术能否达到根治性切除所要求的切除范围，及是否存在较多弊端等。对于手术范围选择，以AJCC（美国癌症联合委员会）所制定分期标准为依据，目前临床一致认为对肿瘤局限于黏膜层的0期及IA期胆囊癌仅行单纯胆囊切除术即可，而针对IB期胆囊癌患者，需加做肝十二指肠韧带淋巴结清扫术，以达到根治切除目的，报道显示，5年生存率可提高至82.6%～100%。国际上对于II期胆囊癌的外科治疗现阶段已达成共识，认为需实施根治切除术，以提高5年生存率。切除范围包括区域淋巴结清扫与部分肝脏的肿瘤整块切除联合治疗，针对分期为IIIA期患者，手术方式主要选取胆囊癌根治性切除，也就是解剖性肝切除及区域淋巴结清扫术联合治疗，但若患者胆囊癌对肝外其他脏器产生侵犯，需联合脏器切除术，手术方式选择为胆囊癌扩大根治性切除。针对分期为IIIB期患者来说，腹腔镜手术治疗需于IIIA期基础上更强调区域淋巴结清扫。对于分期为IV期患者，腹腔镜手术需行胆囊癌扩大根治术，但由于该类患者病情已发展至晚期，出现多处脏器侵犯及远处淋巴结转移、其他脏器转移等，多数患者预后较差。大量研究显示，胆囊癌对于腹腔镜手术是一个绝对的手术禁忌，原因在于胆囊癌诊断时常已发展至晚期。为取得RO切除，以改善患者预后，延长患者生存时间，需行扩大根治术，如IVb段+V段切除、扩大右半肝切除和肝脏胆囊床锲形切除等，该种术式较为激进，若胆囊管切缘结果为阳性，还需将患者肝胆外道切除，甚至行肝脏+胰十二指肠切除术治疗，而这些手术既往是难以在腹腔镜下完成的[10]。其次，对于淋巴结清扫来说，腹腔镜技术用以肝十二指肠淋巴结清扫的彻底性受到了较多质疑。此外，考虑到胆囊癌的生物学性质，恶性程度较高，若手术治疗过程中胆囊出现破损情况，可引起腹膜转移和切口种植，不利于改善患者预后。

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜肝脏切除已不再成为腹腔镜手术的盲区，国内外也先后公布了腹腔镜肝脏切除的指南。于腹腔镜辅助下可完成胆囊癌根治相关的IVb段+V段切除、右半肝切除和肝脏胆囊床锲型切除等。同时，腹腔镜辅助下的淋巴结清扫也被广泛应用于胃癌和结肠癌的淋巴结清扫。在肿瘤学上，腹腔镜淋巴结清扫的有效性和安全性均得到了充分证明。此外，对于早期的胆囊癌pT1a期患者来说，单纯行胆囊切除术即可治愈，而对于pT1b和pT2期胆囊癌患者来说，临床推荐实施胆囊切除术联合淋巴结清扫治疗，但是否切除肝脏胆囊床，临床仍然未能达成统一意见。对于切口肿瘤种植的担忧，在其他实体瘤的腹腔镜治疗及开腹手术中同样存在，但术中强调无瘤原则，可降低戳孔转移的发生率。手术治疗过程中，通过精细的手术操作，可减少术中对于肿瘤细胞的直接接触，以避免胆囊破损发生，防止肿瘤在腹腔发生种植转移，腹腔彻底冲洗、切除标本装袋后取出均是严格遵循无瘤标准，可避免肿瘤细胞在穿刺孔种植。最新研究报道也显示，腹腔镜手术治疗胆囊癌，并不会提高切口种植转移率[11]。当前，腹腔镜肝切除技术已发展成熟，腹腔镜淋巴结清扫的有效性也得到了临床证实，同时可有效控制切口种植率，在这样的背景下，腹腔镜手术能否作为早期胆囊癌手术治疗的常用方法，胆囊癌是否继续作为腹腔镜手术的绝对禁忌，均需要临床进一步研究和探讨。

目前，国内外学者均不断深入探索腹腔镜胆囊癌切除术。有研究报道腹腔镜下胆囊癌根治术的一些经验，共4例胆囊癌患者行手术方式治疗，1例实施单纯胆囊切除联合肝十二指肠韧带淋巴清扫，其余3例均行肝十二指肠韧带淋巴结清扫联合肝脏锲型切除术治疗，术后分期为T2N0M0-T4N1M0，随访平均时间为15个月，结果显示，手术结果与开放手术并无明显差异。韩国学者Cho等也开展了临床研究，选取18例胆囊癌患者，均实施胆囊切除联合肝十二指肠韧带淋巴结清扫，术后随访时间平均为27个月，未见切口转移和肿瘤复发情况。但若认为腹腔镜手术可完全替代开放手术，成为临床治疗胆囊癌的金标准，目前还为时尚早。由于目前针对腹腔镜手术治疗胆囊癌的研究，仅限于单中心和个例报道等，因此还需进一步研究，以期出现更多高循证级别的研究，为临床决策提供可靠依据。

4.结束语

胆囊癌的早期诊断较为困难，恶性程度高，必须提高其早期诊断准确率，加强对胆囊癌的警惕性，根治性切除术仍是唯一有望治愈胆囊癌的方法。无论是早期胆囊癌的腹腔镜根治术及中晚期胆囊癌的腹腔镜探查，还是腹腔镜意外胆囊癌的治疗及明确胆囊癌分期和活检等方面，腹腔镜技术均不断体现出其微创性、预后好和准确的应用价值。相信在外科手术领域不断发展的趋势下，未来临床对胆囊癌诊治中，腹腔镜技术将越来越发挥出自身优势，进而满足多种类型胆囊癌患者实际需要。