慢性阻塞性肺疾病患者出院准备度的研究进展

刘璐，陆柳雪，邓惠英，黄彩妹，杨婷

（1.右江民族医学院 研究生院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院a.护理部，b.呼吸内科，广西 百色 533000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是我国常见、多发的呼吸系统疾病，严重危害人类健康，影响人类的生活质量［1］。中国最新流调数据显示，20岁以上人群COPD发病率为8.4%，40岁及以上人口中患病率高达13.7%［2］。COPD是导致死亡的重要病因，所致的疾病负担严重。新医改形势下指出，缩短平均住院日能使卫生资源得到合理的应用，同时降低患者的医疗负担［3］。随着住院时间的缩短，对于患者出院情况的评估尤为重要。评估患者的出院准备度，可减少院外并发症和再入院风险的发生，还能提高患者对院外资源的利用率，达到合理应用医疗资源、降低医疗花费的目的［4］。Kaya等［5］研究表明，未准备好出院是患者30 d内非计划再入院率和死亡风险增加的因素。Gledhill等［6］研究显示，过早出院可能导致不良的医疗结果和再入院率。COPD有高发病率、病死率的特点，其急性加重和并发症会降低患者的生活质量，增加住院率，疾病所致的呼吸困难会严重影响患者的日常体力活动［7］。为使患者能够顺利渡过从医院返家这一过程，只有对COPD患者出院情况充分了解，有效评估患者的身心状态，针对影响患者出院水平的因素给予有效的干预，才能最终提高患者院后的生活质量。国内外已有对心血管疾病［8］、肠造口［9］等疾病患者的出院准备度进行研究。但目前关于COPD患者的出院准备度尚缺乏系统的研究，本研究旨在对COPD患者出院准备度的研究进展进行综述，从概念、测评工具、研究现状、影响因素及干预措施方面进行论述，为后续开展提高COPD患者出院准备度的干预性研究提供理论依据。

1 出院准备概述

1.1 出院准备度的概念出院准备度一词最先由Fenwick［10］提出，是医务人员综合判断患者和家属是否做好出院返家的准备，对出院情况的评估。Galvin等［11］将出院准备度概念总结为生理稳定、充分支持、心理能力和信息知识。

1.2 出院准备度的理论基础出院准备度的概念是基于Meleis过渡理论［12］提出的。理论指出，过渡是一个阶段、状况的转变，各种与疾病相关能影响健康的因素都会对过渡过程产生影响，在出院返家这一过渡过程中，出院准备度这一因素起着重要的作用，提高患者的出院准备度，能够使患者在这一过程有效的过渡，使患者能更好地掌握出院后疾病知识和护理技能。

1.3 COPD患者出院准备度的测评工具目前，针对COPD患者出院准备度的测量尚缺乏专科性量表，常用由Weiss等［13］编制的普适性出院准备度量表。已有的其他领域专科性量表是针对新生儿［14］、结肠术后［15］等患者的评估。中文版出院准备度量表仅包含12个条目，由个人状态、适应能力和预期性支持3个维度构成。量表条目均分为0～7分为出院准备度不足，7～8分为出院准备度中等，8～9分为出院准备度较高，9分以上为出院准备度很高，总分越高患者的出院准备情况越好。邓灿金［16］尝试编制出含有16个条目的COPD患者出院准备度量表，量表的内容效度为0.93，其内部一致性信度Cronbach’sα为0.80，内部一致性较好，量表信效度良好，可用于临床上对COPD患者出院准备度的评估。但是其内部一致性信度低于Zhao等［17］修订的汉化版普适性出院准备度量表（内容效度为0.97，Cronbach’sα系数为0.97），也低于Lin等［18］汉化的精简版出院准备度量表（内容效度为0.88，Cronbach’sα系数为0.89），有可能是研究的有效样本量较小，结果不准确，应在今后的研究中进一步扩大样本量测试该量表，并通过更多的信效度指标对量表进行更深入地检验，不断修订和完善量表。因此，仍需要探索编制出更可靠的COPD患者出院准备度特异性量表。COPD病程长，患者常因呼吸困难导致疾病加重反复住院，为提高患者对疾病的认知，加强对自己的疾病管理，需对患者的出院水平要有更加精准地评估，以发现影响患者出院准备的因素并做出相应干预，进而改善患者的出院水平，提高生活质量。

2 COPD患者出院准备度的现状及影响因素

2.1 COPD患者出院准备度的现状目前，国内外对COPD患者出院准备度的研究尚处于调查性阶段，患者出院准备度水平有待提高。周不畏等［19］对115例COPD患者调查结果显示，患者出院准备度处于中等水平，这与徐静等［20］研究结果一致，但都低于Weiss等［21］研究显示的患者出院准备度水平。金晶等［22］对急性加重期COPD患者的出院准备度调查结果显示，患者出院准备度得分较高，可能与急性期能够在临床上得到良好的控制以及患者家属对患者的支持有关。总的来说，COPD患者出院准备不充分，会影响患者呼吸功能的康复，增加再入院率，加重患者家属的负担和经济压力，应当针对现有的出院准备度水平进行干预研究，改善患者的出院准备度，以减轻由于疾病导致患者的心理压力，促进患者预后康复，改善患者的生活质量。

2.2 COPD患者出院准备度的影响因素

2.2.1人口学因素 （1）年龄。Kaya等［5］的一项前瞻性队列研究发现，年龄是院内患者出院准备情况的预测因素。Hydzik等［23］研究显示，年轻患者的出院准备程度更高，这与国内研究结果一致。除此研究外，国外尚未见把年龄作为影响因素用于某疾病出院准备度的研究。周不畏等［19］研究表示，中年COPD患者出院准备度明显优于老年患者。老年患者无足够的媒介接受疾病相关知识，且老年的自我护理能力较差，这都是造成老年患者出院准备度不足的原因［24］。高龄患者的合并症多、运动能力受限等因素使身体状况和适应能力减弱，因此应当对高龄患者进行全面的健康指导，鼓励患者利用有效的社会资源，提高患者出院后的生活质量。（2）家距诊所或医院的距离。研究显示，家距就医地点越近，患者自行寻医治疗越方便，出院准备度水平越高［5］；这与杨佳琳［24］研究结果一致。家距医院近的患者出院后到医院复诊更方便，遇到紧急情况也更容易求助医生，能够更好地利用社会资源，因此患者出院后有更大信心自我护理，有较高水平的出院准备。（3）家庭人均月收入。徐静等［20］研究显示，家庭经济收入越低，患者的出院准备度水平越低。患者因担心住院花费加重家庭经济收入，对于经济基础差的患者出院准备度低。同时指出，婚姻状况、居住方式及医疗支付方式也是影响COPD患者出院准备度的因素。已婚患者和非独居的患者的出院准备度水平较高。Altun等［25］研究也显示，医疗保险支付的患者比自费患者的出院准备度水平高。因已婚和非独居患者能够获得较多来自家庭提供的支持和帮助，而且有医疗保险的患者能够在治疗与护理过程中接受有效的医疗保障，其出院后的医疗需求更容易得到满足，出院准备度水平较高。

2.2.2疾病相关因素 金晶等［22］研究显示，病程、合并症种类、长期规律服药影响COPD患者的出院准备度。COPD患者病程越长，患者对疾病本身有良好的认知且能很好地完成自我护理，出院准备度水平越高；合并症种类多，患者对疾病和身体状况越担心，出院准备水平越低；需长期规律服药的患者要有更严格的遵医行为，无医务人员的监督，患者的依从性差，出院准备度低。此外，Wang等［26］研究表明，住院时间是出院准备的独立危险因素，较长的住院时间，使患者更有可能出现复杂的出院后需求，降低患者的出院准备度。梁玮等［27］对慢性病患者的出院准备度研究显示，住院时间较短，患者有较小的就医压力，出院准备度更好，两者研究结果一致。国内尚未见将住院时间纳入COPD患者的研究，因此可进一步将该因素纳入测评指标，验证该因素对患者出院准备度的影响水平。

2.2.3自我效能 贾玉玲等［28］研究结果显示，老年COPD患者的出院准备度越好，其自我效能越强。医务人员应当给予患者积极的健康教育和针对性帮助及身心方面的支持，提高患者完成自我护理的信心，同时加强对患者出院后的社会支持，能使患者积极面对疾病，增强自我效能，提高患者的出院准备度。

2.2.4社会支持 O’CONNOR等［29］研究显示，社会支持是影响患者出院准备情况的因素，虽然该结果不是针对COPD患者的研究，但证明了充足的社会支持能使患者的再入院率降低，改善出院准备情况。Gledhill等［6］研究结果显示，社会支持是患者从医院到家庭过渡的关键，这与徐静等［20］对COPD患者的研究结果一致，COPD患者获得的社会支持水平越高，其出院准备越充分。充足的社会支持能够增加患者出院后对待疾病和自我护理的信心和积极度，我们应当将社会政策落到实处，重视社会资源管理，充分运用社会资源，提高患者的出院准备度，改善患者的生活质量。

2.2.5出院指导质量 出院指导水平高，可以提高COPD患者的出院准备度，主要有出院指导内容和出院指导技巧两个方面。出院指导内容包括疾病基础知识和出院后自我护理技能。良好全面的出院指导内容能够帮助患者理解和掌握COPD的疾病相关知识和呼吸肌功能锻炼技能，有助于患者进行自我护理，提高患者的出院准备度水平。出院指导技巧水平的提高，能使患者对指导内容更容易理解，因此更容易执行自我护理。出院指导质量是COPD患者出院准备度的重要影响指标，应重视指导内容和指导技巧的作用，通过有效的方式提高出院指导质量［30］。以上影响COPD患者出院准备度的主要因素均是横断面研究的调查结果，没有很充分的证据。还需要根据COPD的疾病特点，进一步探讨COPD患者出院准备度的重要影响因素，为后期开展COPD患者出院准备服务提供更加充分的理论依据。

3 国内外关于COPD患者出院准备度的干预性研究

研究显示，COPD患者在社会支持、获得疾病知识及个人状态方面的准备度均分最低［20］。应根据影响因素对COPD患者进行针对性干预，以提高患者对疾病知识的掌握，改善个人状况，使社会支持发挥充分作用。目前，出院准备度干预性研究主要是针对其他疾病的描述，且大都局限于健康教育，我国对COPD患者出院准备度的研究多局限于现状调查，干预性研究不足，仍需进一步探索可提升COPD患者出院准备度的干预措施。Luther等［31］研究表明，护士对患者的健康教育可提高其出院准备度，出院教学质量的提高可以降低入院率、提高患者自我护理的依从性，改善临床效果。夏姗姗等［32］研究显示，5A健康教育模式能显著提高患者的出院准备度水平，改善患者的健康水平和自我管理能力。陈琪［33］研究显示，对患者进行回授法式的健康教育，患者出院时的出院准备度水平高于常规的健康教育方式。此外，有学者通过基于达标理论构建干预方案对患者的出院准备度进行干预性研究，结果显示，该干预方案可提高患者出院准备度，降低患者的非计划再入院率［34］。Chai等［35］研究表明，COPD患者在感知和心理社会两个方面需要更多的健康指导，且该因素影响着护理结果，在今后的研究中还应加强对即将出院患者的感知和社会心理健康领域的干预性研究，提高患者的出院准备情况。因此，探究COPD患者出院准备度的干预性研究具有重要临床价值，不应只局限于健康教育的研究，应制定出一套完整、科学、可行性强的COPD患者的出院准备度干预方案，对患者进行针对性指导和护理。

4 小结与展望

我国COPD患者出院准备度的研究仍处于初级探索阶段，出院水平有待提高，良好的出院准备度可以降低患者的再入院率，使患者顺利地过渡到家庭生活。目前，关于COPD患者出院准备度的测评尚缺乏特异性评估量表，应继续探索信效度更高的测评工具。从家属及护士方面探讨对COPD患者出院准备度影响的研究，是今后仍需进行探究的问题。国内现有出院计划模式在COPD患者中的应用性研究已表示，出院计划可降低患者的再入院率，提高患者的满意度，改善患者生活质量［36］。建议尝试用出院计划探究COPD患者出院准备度的影响，未来开展更多关于出院准备度的干预性研究，以提高患者的出院准备水平，改善患者的生活质量。