一起诺如病毒感染暴发疫情的调查分析

江春苗 谭锦花

510220广州市海珠区疾病预防控制中心传染病与地方病预防控制科，广东广州

诺如病毒是导致感染性腹泻的常见病原体，具有高度传染性和快速传播能力，感染后潜伏期短，人群普遍易感，可通过被病毒污染的食物、水源、物品传播，也可通过空气传播。诺如病毒在人与人之间传播迅速，可引发急性病毒性胃肠炎，而且一旦发病易引起暴发性疫情[1-2]。近年来，我国因诺如病毒感染引发的公共卫生事件发生率逐渐增多，对公众身心健康造成了严重危害。学校是聚集性疫情高发区域，特别是幼儿园，儿童一旦感染诺如病毒，通常病情较重，可发生严重腹泻、呕吐，导致脱水、休克，应引起重视[3-4]。本文对某幼儿园一起由诺如病毒感染暴发的疫情进行分析，为疫情防控提供有效依据，现报告如下。

资料与方法

调查对象：疫情涉及的幼儿园总人数377 人，其中幼儿327 人，教职工(包括教师、保育员、厨师)50人。幼儿园共有3个年级，12个班级，每个班级均有独立卫生间，幼儿中午与晚上在学校食堂用餐。教职工中午在学校食堂就餐，无自带食物。自2020年12月发现首例诺如病毒感染病例以来，对幼儿园进行调查。

方法：①病例定义：2020 年12 月8 日以来该幼儿园出现以下症状之一者：a.呕吐≥2次；b.腹泻(24 h内排便≥3 次，且伴随粪便性状改变)；c.腹泻(24 h 内排便＜3次)并伴随呕吐症状；d.无症状，但肛拭子检出诺如病毒；e.符合诺如病毒的临床定义，即人类杯状病毒科中诺如病毒属的一种病毒，是一组形态相似、抗原性略有不同的病毒颗粒。②病例搜索：调查人员查看幼儿园疾病缺勤登记表、晨检数据、午检登记、幼儿园内全部教职工与幼儿考勤表，排查腹痛、腹泻、发热等症状，主动展开病例搜索。③个案调查：依据《诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表》，主动询问园区教师以及园区其他职工、患儿家属，实施回顾性调查。调查内容主要包括临床表现、发病人群分布、发病时间以及空间分布。④环境卫生学调查：对幼儿园内部的环境卫生、饮水卫生以及消毒情况进行专门调查，并检查食堂设施、原料采购、食品制作、供餐情况等。⑤实验室检测：采集幼儿、教职员工的粪便、呕吐物、肛拭子。将样本放在4℃环境中保存，集中送往疾病预防控制中心进行检验，采用荧光反转录-聚合酶链式反应法(RT-PCR)检测诺如病毒核酸。

结果

一般情况：全园符合病例定义的病例共19例，其中幼儿16例，教师2例，厨工1例。

临床表现：19例病例中，2例隐性感染者(无症状)，16例儿童的主要症状是腹泻、呕吐，1例成人伴有腹痛、发热，无重症病例。诺如病毒感染者呕吐物成分主要为食物者12例(70.59%)，水状物者5例(29.41%)。

流行病学基本特征：①时间分布：幼儿园首例病例，男，4岁，中四班，12月8日7:00呕吐1次，8日下午放学后陆续有幼儿、教师出现呕吐症状，发病峰值时间为12月8日19:00～24:00。截至12月9日18:00，共有16 名幼儿、3 名教职人员(教师与厨工)出现呕吐症状。②空间分布：诺如病毒感染病例涉及2 个班级，中四班共34 人，感染13例，罹患率为38.24%；中三班共33 人，感染3例，罹患率为9.10%，病例主要集中在首发病例所在的班级(中四班)。呈现出暴发疫情。③人群分布：19例诺如病毒感染病例中，幼儿16例，罹患率为4.89%；教师2例，罹患率为4.65%；厨工1例，罹患率为14.28%。

实验室检查：主要应用RT-PCR 对诺如病毒进行检测。实验室检查采集肛拭子20 份、物表涂抹拭子12 份。10 份肛拭子实验室检出诺如病毒核酸阳性，其中患儿7 份，中四班班主任1 份，保育员1 份，厨工1 份，肛拭子总阳性率50.00%(10/20)。中四班保育员与厨工在调查中并无症状，属于隐性感染者。1 份物表涂抹拭子实验室检出诺如病毒核酸阳性。对食物、饮用水进行检查，以无菌操作取检样25 g(或25 mL)，放于225 mL灭菌生理盐水或其他稀释液的灭菌玻璃瓶或灭菌乳钵内，经充分振荡或研磨制成1∶10的均匀稀释液。固体检样加入稀释液后，另取1 mL灭菌吸管，按上项操作顺序制取10倍递增稀释液，如此每递增稀释1次即换用1支1 mL 灭菌吸管。经过样品的稀释，倾注平皿培养48 h，分析检验报告。

幼儿园内部环境卫生以及消毒情况：幼儿园内部环境卫生以及消毒情况检查，均符合标准要求。空气、物表菌落数目分别为120 cfu、200 cfu。

讨论

诺如病毒一般存在于被污染的食物或水中，极易导致感染性腹泻。通常情况下，诺如病毒感染患者病情较轻，且疾病有自限性，但病毒的致病能力较强，一般10～100 个病毒即可造成感染。而且诺如病毒的传播性较强，因此极易暴发。我国各地近年来多见诺如病毒所致胃肠炎暴发的相关报告。由此可见，研究诺如病毒感染意义重大。

对本次由诺如病毒感染暴发疫情进行调查，发现本次暴发疫情发生在12 月初期，正值诺如病毒感染性疫情的流行季节。病例发病紧急，传播速度相对较快，经实验室检查及相关调查证实，疫情暴发是由诺如病毒感染引起。本次疫情暴发特点如下：①人群分布：12月8日7:00-12月9日18:00共有19例病例，分布在幼儿园中三、中四班，其他班级在调查期间无病例。中四班1例保育员及1例厨工诺如病毒核酸阳性，但在调查中并无症状，属于隐性感染者，提示有隐性感染传播可能性。食堂设施、原料采购、食品制作、供餐检验过程中，发现1 份食物(物表菌落总数测定法)检出诺如病毒核酸阳性。因此推断，本次诺如病毒的感染主要来源于餐饮环节。可能是因为厨工出现诺如病毒感染，在为教职工、学生准备餐饮的过程中，造成病毒传播。②时间分布：发病高峰呈单峰型，集中在12 月8 日19:00-12 月9 日12:00，患者的发病时间十分集中，这正与诺如病毒感染暴发这一特征相符。诺如病毒感染多集中在中四班，可能是由于首例病例班级消毒工作不彻底，导致教室被污染，中三班的感染方式与中四班相同，促使幼儿接触诺如病毒感染者而被传染。12月9日18:00后无新病例产生，推测所有病例为同一暴露出现的可能性大。③防控措施：12月8日疫情发生后，学校对患病人员统一进行隔离管理，并且加强饮食环节的管控。首先，由食堂厨工将餐品制作完成后装入不锈钢桶，由各班保育员领取分发给幼儿，用餐后餐具统一回收消毒，并按要求留样待检。食堂肉、菜的加工砧板、刀具、洗手池均分开使用。另一方面，学校加强晨午检管理、病例追踪，严把康复学生的复课关，而且对于急性期的病例，要求其临床症状消失后72 h。才可返回校园。同时，学校全面加强环境消毒工作，对病例的排泄物、呕吐物污染的地方，展开规范、彻底的清洗消毒。由于本次暴发疫情引起学校关注，重视防控，经过妥善的处理与管控，疫情得到有效控制[5-6]。

通过总结本起由诺如病毒感染引起的急性肠胃炎暴发事件，可以得知，本次疫情推断为一起由诺如病毒感染引起的急性肠胃炎暴发疫情，主要从首例诺如病毒感染病例开始传播，传播形式是密切接触，感染涉及的危险因素可能是隐性感染者污染食物或餐具[7-8]。提示学校人员比较集中，是各种传染病暴发的高风险地带，尤其是呼吸道疾病、胃肠道疾病等。幼儿园因学生年龄较小，身体抵抗力较差，因此更易出现疫情传播。诺如病毒感染的暴发重在预防，可采取以下措施：①健康教育：对幼儿园人员应实施诺如病毒感染相关健康教育，对整个幼儿园进行消毒及清洁，保障幼儿学习环境清洁，对病毒预防有一定作用。②加强病例管控：提醒疑似或已经确诊的诺如病毒感染案例积极配合检查，为病毒感染治疗提供基础保障。还应提醒食堂厨师重视食物安全，做好自身的检测及消毒工作，避免由于食物感染导致诺如病毒感染。③加强培训：对学校相关人员(教师、保育员、厨师等)进行诺如病毒感染培训，培训内容包括诺如病毒发病机制、临床症状、感染原因及传播途径，积极遵守校园防护对自身及幼儿身体健康维护的价值，防止诺如病毒感染的基本策略，提高校内相关人员的基础素质，做好对幼儿的健康指导及辅助工作。④病情控制：一旦出现诺如病毒感染暴发，学校应尽快采取有效措施进行管控。首先要做到隔离并开展相关流行病学调查，明确暴发疫情的性质及感染基本来源，了解新出现病例与疾病治疗进度。其次还需对幼儿园实施全面消毒，每日对幼儿园食堂、厕所等区域进行消毒及清洁。

诺如病毒感染后，幼儿及工作人员可能会存在恐慌及焦虑心理，还需对其实施必要的心理健康指导。辅助幼儿积极落实病毒防治措施，若存在疑问及时解答，保证病毒传播得到有效控制，减轻对幼儿身体的伤害。各项防治措施落实后，需要监督疫情控制进程，及时发布病毒相关信息，使幼儿了解更多与疫情相关的知识，积极配合疫情防控。环境卫生方面主要调查饮水、供餐及食堂情况，①饮水方面：幼儿园每个班级均已经设置水龙头，幼儿在教师监护下自行盛装饮用；②供餐及食堂方面：食堂厨工将餐品制作完成后装入不锈钢桶，由各班保育员领取分发给幼儿，用餐后餐具统一回收消毒，并按要求留样待检。食堂肉、菜加工砧板、刀具、洗手池均分开使用。

综上所述，诺如病毒感染可导致急性胃肠炎，且易暴发疫情，而且在学校尤其是幼儿园中暴发风险较高。管理部门和学校领导应对这一问题高度重视，加强事前预防，做好事中管控，强化事后反思，全面把控，尽可能避免诺如病毒感染所致疫情暴发事件发生。