中药处方点评在中药饮片合理使用中的应用效果观察

蒋叶娟

214200宜兴市中医医院药剂科，江苏宜兴

近年来，中药饮片广泛应用于临床多种疾病的治疗中，中药饮片的合理使用直接关系到患者的治疗效果与用药安全。但目前临床中药饮片处方中尚存在不合理问题，如过量用药、配伍禁忌等，因此需重视中药处方的点评工作[1]。中药处方点评通过对医生开具的中药处方实施专业化、标准化、系统化审核，及时发现处方中存在的问题，实施调整改进，保障合理用药[2]。另外，通过中药处方点评，可减少治疗期间中药的过量使用现象，降低患者治疗费用。本研究旨在探讨实施中药处方点评的效果与价值，现报告如下。

资料与方法

选取2020年1月-2021年12月宜兴市中医医院开具的226 569 张中药饮片处方，按照是否开展处方点评分为对照组和观察组。对照组处方112 019 张，患者男56 009例，女56 010例；年龄12～85 岁，平均(48.95±5.94)岁；开具处方科室：全科医学科25 965张，中医科21 194 张，内科19 578 张，骨科18 494张，康复医学科13 325张，其他科室13 463张。观察组处方114 550 张，患者男57 274例，女57 276例；年龄11～88岁，平均(49.11±5.98)岁；开具处方科室：全科医学科26 321张，中医科22 094张，内科19 623张，骨科19 152 张，康复医学科14 022 张，其他科室13 338 张。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①中药饮片处方；②患者年龄11～88岁；③患者及家属均同意参与本研究，并签署知情同意书。

排除标准：非中药饮片处方；不愿配合研究者。

方法：对照组中药饮片处方未开展中药处方点评。观察组中药饮片处方实施处方点评，具体内容：建立中药处方点评小组，使用院内药事管理系统，对临床医生开具的中药处方进行抽查。点评处方时需严格遵照《中华人民共和国药典》 (2015版)、《中华人民共和国临床用药须知》(2015 版)、《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》等文件，评估处方是否存在不合理问题。处方点评≥1次/月，抽查量＞200 张/次，每张处方由≥2 名小组成员给予点评，将点评结果汇总后进行对比，如意见统一，则作为最终评估结果，如意见不统一，需进行集体讨论，并给出最终评估结果。处方点评的重点在于中药材配伍禁忌、超剂量使用药物和处方书写问题，点评工作结束后需将结果上报医务部门，在每月定时公示点评结果，作为临床医生不合理用药问题的量化指标。

观察指标：统计两组不合理处方发生率及患者信息，分析不合理处方问题具体情况。

统计学方法：数据应用SPSS 21.0 统计学软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

两组不合理处方发生率及患者信息比较：226 569张中药饮片处方中共发现不合理处方10 215张，其中观察组2 291 张(2.00%)，对照组7 924 张(7.07%)。观察组不合理处方发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=3 386.497，P＜0.05)。不合理处方患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组不合理处方患者一般资料比较[n(%)]

中药饮片不合理处方问题分析：10 215张中药饮片不合理处方进行分析，常见的不合理问题为药物用量过大、十八反配伍禁忌、书写不完整。见表2。

表2 10 215中药饮片不合理处方问题

讨论

中药处方点评旨在为临床中药材、中药饮片等使用的合理性进行评估，从中药用法、用量、配伍禁忌等多个角度切入，研究分析处方是否合理，为临床中药治疗和用药安全提供有效保障[3]。

医疗服务质量是衡量各级医院整体工作质量的重要参考指标，其中评估医生诊疗质量时，不仅需要参考其个人技术和临床治疗效果，还需对日常开具各类处方的合理性进行评价。在实际诊疗过程中，处方开具不合理会直接影响治疗效果，甚至引起严重不良反应，增加医患纠纷发生率，对医院服务质量造成严重影响。为此在日常工作中，定期开展门诊处方点评，以确保中药饮片临床应用的合理性，辅助提升院内医疗质量，控制医疗纠纷的发生率，增强临床医生的法律意识，保证用药安全性。处方点评机制是医院现代化管理模式的一种，也是医院管理工作中的重要构成，直接反映了医生在诊疗过程中的个人素质和态度，强化处方点评不仅从侧面督促医生优化自身知识储备和能力，也可及时发现潜在的医疗问题。

本研究常见的药方不合理问题：①药物用量过大：226 569 张中药饮片处方中，药物用量过大处方总计5 211 张，不合理问题中，药物用量过大的占比相对较高，例如附子、细辛等药物具有明显的抗炎和镇痛效果，如就诊患者有慢性腰椎、下肢等关节疼痛症状，且年龄相对较大时，对于药物的敏感性会相对降低，加之现代中药材大多采用大规模、规范化种植，其药效降低，此时临床医生为更好地确保治疗效果，会加大药量。但部分中药材在增加使用剂量后，会出现不良反应，配伍间的药性中和效果下降，因此仍需严格控制方剂中的用药量[4-5]。②配伍禁忌：226 569 张中药饮片处方中，配伍禁忌处方总计3 948 张，配伍禁忌是中药使用过程中的重要参考标准，包括“十八反”“十九畏”等。其中淡附片和法半夏、淡附片和瓜蒌的错误配伍组合在处方中出现的概率较高，属于十八反内的配伍禁忌；违反十九畏配伍禁忌的类型，主要包括丁香和郁金、海藻和甘草等。淡附片和乌头的来源基本相同，仅加工方式略有不同，而乌头在和半夏、瓜蒌合用后，就毒理试验结果而言，并不会产生明显的不良反应[6]。但由于我国中医现代研究尚未完善，古代炮制技法对药性影响的研究也处于探索阶段，因此仍需按照既往配伍禁忌对处方进行点评[7]。《中华人民共和国药典》中也明确指出，传统配伍禁忌并不是中药材、中药饮品使用的禁区，凡是药典中标注“不宜联用”的情况，说明在可联合使用和不可联合使用方面，国内标准仍倾向于不可联合使用，临床医师和药剂师需遵循相关规范，在药材配伍方面加大重视程度[8-9]。③处方书写不完整：226 569 张中药饮片处方中，书写不完整处方总计1 056 张，处方开具后其内容的书写不够完整也属于不合理范畴，相关书写标准必须严格遵照我国《中药处方格式及书写规范》等相关文件，方剂内药材的书写也需遵照“君、臣、佐、使”的顺序，每种药材需标注清楚用量，以便药剂师更加准确地评估处方是否合理[10-11]。本研究结果显示，观察组不合理处方发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果与刘颖[12]研究结果一致，由此可见中药处方点评能够有效减少不合理用药情况。

院内实施中药处方点评工作后，能够有效改善中药饮片相关处方的合理性，从而为患者临床用药的安全性提供保障。但需要注意的是，部分基层医院内处方类型相对单一，且临床医生开具处方时可能存在失误情况，导致疾病类型未进一步细化，尤其是老年人群合并症较多，病情较为复杂，因而针对中药处方点评的相关研究会受到局限，其中显现出的不合理用药情况过于集中，会受到处方来源、选择等多方面的影响。目前涉及中药饮片处方的点评工作中可发现书写不规范、用药不适宜、药物用量过大等问题较为集中，利用点评功能能够有效纠正此类情况，从而确保院内中药饮片使用的合理性。但各地区、各医院点评处方时对于数据的选择方法、处方评估标准等具有差异性，导致研究结果中可能出现重点不合理问题、不合理用药类型等略有不同，相互间并不一定可用作参考。因此，在以后开展处方点评工作时，建议采取针对某一科室、某种疾病的针对性点评工作，更加有利于数据的采集和整理，使点评结果也更具针对性。而在本院未来的中药饮片点评工作中，需集中开展针对性的点评工作，并建立更加系统化、规范化的点评流程，充分利用院内的计算机、互联网等技术，使数据采集、反馈等更加高效和快速。

综上所述，临床应重视中药处方点评，减少中药饮片不合理使用的问题，确保患者用药安全。中药饮片处方点评的开展，是医院临床用药安全性的保障，也是对院内临床医生工作能力的考核。实际操作时在处方选择方面可能存在差异，继而导致评估结果不准确，需要在后续过程中不断改进，引入针对某一科室、某一疾病种类等单独进行点评工作，使最终点评结果更具有针对性，确保医院管理工作实现针对化、多样化发展。