骨痿骨折的中医病机探讨

范星华

(兴国县中医院，江西 兴国 342499)

骨质疏松症是一种临床上常见的以骨量减少和骨组织微观结构破坏为特点，从而导致骨脆性增加、易于发生骨折的全身代谢性疾病。骨折是骨质疏松症最严重的并发症，可严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来巨大的负担。中医古籍中并无骨质疏松症这一病名的记载；根据骨质疏松症的临床表现，可将其归属于中医学的“骨痿”范畴。骨折是“骨痿”最严重的后果，但骨折的发生不会出现在“骨痿”的早期，而是随着病情的加重，骨量降低到一定水平才会发生。历代医家对骨痿骨折病机的讨论，主要集中在脏腑虚衰及血瘀对该病的影响，而忽视了瘀毒对该病的影响。本文就骨痿骨折的中医病机探讨如下。

1 脾肾亏虚是骨痿骨折的根本原因

首先，肾为先天之本，肾虚则骨弱，骨弱则出现腰膝酸软、足膝疼痛的症状。《景岳全书·痿证》曰：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”肾阴阳失调会导致藏精功能受限，从而影响骨的生长平衡，最终形成骨痿[1]。《医学衷中参西录》也载有“惟觉骨软不能履地者，乃骨髓枯涸，肾虚不能作强也”，强调了肾精与骨的关系，即精亏髓空而百骸痿废。其次，脾为后天之本，气血生化之源，水谷精微的运化依赖于脾的功能，因此脾虚也是导致骨痿形成的根本原因。《脾胃论·脾胃胜衰论》载有“脾病则下流乘肾……则骨乏无力，是为骨蚀”，意思是脾胃虚衰，会导致气虚不能充运，血虚不能荣养，精虚难以灌溉肌骨，最终导致骨骼失养，形成骨痿[2]。同样在《素问·太阴阳明论》中也有这样的记载：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也……四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，固不用焉。”这就是说脾通过运化精微来濡养机体、荣润骨骼，脾虚不振，其运化失常，枢机不利，机体失养，而致肌肉痿软无用，精枯髓空，发为骨痿。肾虚则先天之本不固，骨空髓减；脾虚则后天滋养缺乏，骨骼失于滋养，最终导致骨痿。可见，脾肾亏虚是骨痿发生的根本原因，也是骨痿骨折的根本原因。

2 血瘀是骨痿骨折的病理基础

从广义上来说，气滞、痰阻、寒凝皆是一种瘀的状态，且最终都会引起血瘀。《重广补注黄帝内经素问》曰：“言脉气流运，乃为大经，经气归宗，上朝于肺，肺为华盖，位复居高，治节由之，故受百脉之朝会，乃布化精气，输于皮毛也。”[3]这是对肺朝百脉的阐述，同时也提示了气血相伴相生的关系——气行则血行，血瘀则气滞。痰邪属于阴邪，起病隐匿，不易发现，待症状显露时，疾病已沉疴入里，这正符合骨痿初期毫无症状、中期浑身酸痛、后期易发骨折的特征。痰邪又可以细分为有形之痰和无形之痰。《类证治裁》曰：“饮唯停蓄肠胃，痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在四肢则痹……变幻百端，昔人所谓怪病多属痰，暴病多属火也。”[4]无形之痰随气机升降而行，一旦机体气机逆乱，痰邪瘀滞则堵塞气机，使得机体骨骼脉络失养，久而久之则形成骨痿。寒凝，可由阴盛而阳衰导致的虚寒造成，也可由外感寒邪迁延不愈引起的实寒造成，但最终寒凝所导致的结果就是血液停滞。《医学入门》云：“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛。”[5-6]骨痿中期出现莫名腰酸背痛的症状也与此相符合。长时间的寒凝血瘀状态会使机体血脉失养、骨骼得不到充分的滋养而使得骨质脆弱，以此印证寒凝也是导致骨痿骨折的原因之一。血瘀通常指的是血液的一种病理状态，瘀血是血瘀所形成的病理产物。瘀的病机来源，一是脏腑气血亏虚，瘀血内生，“因虚致瘀”；二是跌打损伤导致的“外伤致瘀”。瘀血会阻碍气机运行，使机体陷入恶性循环。若一处瘀血得不到及时处理，有可能导致更多瘀血的形成，从而使骨痿由无症状期最终发展为骨痿骨折。有学者[7]将血瘀证分为高流变性型和低流变性型，前者表现为高黏滞状态、后者则表现为低黏滞状态。简言之，血瘀是血液黏稠度升高的病理状态，其最终形成的是瘀血，而瘀血可以破坏骨小梁内的微循环，从而造成骨痿骨折[8-10]。同时瘀血停留于血管之内会进一步阻碍血液运行，出现不通则痛，而机体也因为缺乏血液濡养，出现不荣则痛[11]。可见，血瘀是骨痿骨折的病理基础。

3 瘀毒内蕴是骨痿骨折的关键因素

根据病因学或毒侵袭的途径不同将毒分为内毒和外毒。内毒多因五气过极制约太盛而化为毒，而外毒多为六淫侵犯过甚蕴化为毒。在骨痿骨折的整个发病环节中，内毒是骨痿骨折发生的关键。内毒被认为是由气、血、津液的运行失常，痰、饮、水、湿及瘀血羁留体内，蕴结日久而成。《素问·五常政大论》中这样记载：“夫毒者，皆五行暴烈之气所为也。”[12]意思是五行之气相互制约，若一方过甚而另一方羸弱则必生病变，久之则蕴化为毒。骨痿初期，脏腑功能的虚衰为内毒的产生奠定了基础。《周慎斋遗书》曰：“凡毒，血气不足而成；气血凝滞，毒之所由发也。”意思是血气不足而致气血凝滞化而为毒。另外，骨痿患者脾、肾出现不同程度的虚损，加之复感风寒湿邪等外毒，内外之邪日久互结化生为毒。骨痿中期，内毒的生成会导致痰凝、瘀血等病理产物，痰瘀互结，瘀阻于内，骨骼失养，不荣则痛，加速骨痿的进程。瘀毒久滞，气血运行失常，气滞血瘀于骨骼处，则表现为骨痛[13]。骨痿后期，瘀毒内积日久极为顽固，邪毒内蕴而不能自解，日益侵蚀骨骼，骨脆性增加，轻微外力即可发生骨折。《养生要集》言：“百病横生……触其禁忌成瘀毒，缓者积而成，急者交患暴至”，指出了“瘀毒”缓积急发的特点，这也正符合骨痿骨折的一个发展过程[14]。可见，瘀毒内蕴是骨痿骨折的关键因素。

4 小 结

骨痿后发生骨折的根本原因在于脾肾亏虚，病理基础为血瘀，关键因素为瘀毒内蕴。全面了解骨痿骨折的病机，有助于做到早预防、早治疗，从而降低其发生率。