内侧半月板外突的研究进展

郭 丹

(江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001)

半月板是膝关节的重要解剖结构，其形态和位置发生异常改变可影响膝关节功能。膝关节冠状位MRI上内侧半月板向外侧移位超出胫骨平台边缘即内侧半月板外突，这种改变可影响内侧半月板的生理功能，引起膝关节不稳定，继而造成关节软骨损伤[1-5]。内侧半月板外突的治疗方法较多，治疗不当可加速关节软骨退变。目前内侧半月板外突的最佳治疗方法尚存在争议，其中内侧半月板中心化治疗是研究热点之一。本文就内侧半月板外突的研究进展综述如下。

1 内侧半月板外突概述

半月板主要由含有弹性蛋白、蛋白聚糖及Ⅰ型胶原纤维的纤维软骨组成，半月板内部的胶原纤维呈环状和放射状排列，内侧半月板较外侧半月板大，且外观呈“C”形、前部狭窄而后部略宽[6-7]。内侧半月板的下表面相对平滑，与胫骨平台相接；上表面稍微凹陷，与股骨髁相吻合[8-9]。半月板具有填充膝关节、减小关节软骨应力、吸收震荡等作用，是维持膝关节稳定的重要结构[10-11]。半月板可随着膝关节活动而轻微移动(移动距离一般<3 mm)，以保持半月板与股骨髁之间、半月板与胫骨平台之间良好贴合，从而起到保护膝关节软骨的作用[12]。MRI是内侧半月板外突的首选影像学检查方法，膝关节冠状位MRI上内侧半月板外缘超出胫骨平台外缘的距离≥3 mm即可诊断为内侧半月板外突[13-14]。

2 内侧半月板外突的病因

2.1 内侧半月板自身结构异常半月板内部的环形胶原纤维排列方式发生异常改变，可导致半月板的环形张力下降[9-10,15]。半月板血管区边缘撕裂后，可出现关节积液，造成半月板相对性向外移位[9]。半月板呈放射状撕裂后，在负重状态下内侧半月板的环形张力完全消失，内侧半月板向外突出的程度增加[5,8,10]。此外，内侧半月板后根部撕裂也可造成内侧半月板外突[1,8,11,16-19]。各种原因引起的膝关节稳定性下降，可使负重状态下内侧半月板的应力明显增加，容易引起内侧半月板损伤，从而使内侧半月板外突的风险增高[20-21]。

2.2 内侧半月板相邻组织损伤内侧半月板与关节囊和前后交叉韧带相连，若关节囊和前后交叉韧带受损，内侧半月板可因失去限制而移位，从而造成内侧半月板外突[7,9]。膝关节处于屈曲位时，半月板向后移动，由于关节囊在内侧半月板的附着较为牢固，内侧半月板的活动度较小，容易受到损伤[3,22]。膝横韧带是连接内外侧半月板的重要结构，可以限制半月板移位[23-24]。半月板后根部是半月板前角和后角在胫骨平台的附着部分，具有维持半月板的正常解剖结构和位置等作用[25]。Krych等[26-28]研究发现，半月板后根部撕裂可减弱半月板的环形张力，在负重状态下半月板会向前或外侧移位，认为内侧半月板外突与内侧半月板后根部撕裂高度相关。

2.3 其 他内侧半月板外突还与年龄、性别及高体质量指数有关。Ding等[29-30]研究发现，随着年龄增长，内侧半月板外突的发生率及移位程度均明显增加。50岁以上人群更容易发生内侧半月板外突，而且随着年龄增长，内侧半月板的外突程度也不断增加[31-32]。Bloecker等[33-34]研究发现，女性更容易发生内侧半月板外突。而内侧半月板外突也是中年女性发生膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)的危险因素[35-36]。高体质量指数可使内侧半月板应力增加，容易发生内侧半月板损伤，且会加速软骨退变，导致下肢力线改变，从而引起内侧半月板外突[5,31-32,36]。将体质量指数维持在合适范围内，有助于预防或改善内侧半月板外突[34-35,37]。

3 内侧半月板外突的继发病理改变

3.1 KOA半月板的功能或解剖结构异常可导致KOA的发生[4,7,38]。内侧半月板外突可破坏膝关节的稳定性，使股骨髁与胫骨平台发生撞击，引起软骨和软骨下骨损伤，从而引起KOA[39-40]。软骨下骨的应力分布不均可使软骨下骨出现微骨折，微骨折可引起骨重塑，而骨重塑可导致软骨下骨硬化，软骨下骨硬化后软骨下骨的缓冲应力能力和吸收震荡能力减退，会进一步增加关节软骨的应力，最终加重关节软骨的损伤程度[41-43]。内侧半月板外突可影响膝关节内侧的应力分布，使关节软骨的应力增加，可加速膝关节退变，引起KOA[44]。

3.2 膝内翻膝内翻可增加内侧半月板外突的风险，并且会影响半月板手术的手术效果[45]。膝内翻可造成下肢力线异常，使膝关节内侧应力分布不均，从而增加内侧半月板外突的风险[24]。内侧半月板外突的风险可随膝内翻程度的增加而增加，进而加速KOA的病情进展[5,35]。内侧半月板外突可使内侧关节间隙狭窄程度增加，从而加重膝内翻程度[10,29]。膝关节内侧间隙狭窄多继发于内侧半月板外突而非软骨退变，但内侧半月板外突却可加速软骨退变[13,29,46]。

4 内侧半月板外突的治疗方法

内侧半月板外突治疗不当可加速KOA进展，但目前内侧半月板外突尚无最佳疗法[3]。近年来有研究[12,47]发现，采用关节镜技术修复内侧半月板，可恢复内侧半月板的功能，有利于维持膝关节的稳定，从而延缓软骨退变进程。目前对于下肢力线无异常的内侧半月板外突患者，手术治疗方法主要有经骨隧道缝合固定和锚钉缝合固定两种。经胫骨骨隧道缝合固定技术是在关节镜下，于胫骨近端通过前交叉韧带定位器用空心钻钻出骨隧道，然后在适当张力下将半月板缝合固定在胫骨平台上[48-52]。锚钉缝合固定技术是在内侧半月板附着区植入锚钉，用锚钉的缝线将内侧半月板缝合固定在胫骨平台上；该技术需要建立一个合适的内侧入路，并且需将锚钉植入胫骨平台骨皮质内[53-55]。虽然锚钉缝合固定无需建立骨隧道，避免了经胫骨骨隧道缝合固定的缝线磨损和“蹦极效应”，但手术入路的视野不佳，有血管神经损伤的风险。

半月板与下肢力线异常的关系密切，切除半月板会导致下肢力线异常，而下肢力线异常也会导致半月板外突。膝内翻和内侧关节间隙狭窄是造成下肢力线异常的常见原因，也是影响关节镜术后半月板功能恢复的重要因素[56]。胫骨高位截骨术可改变下肢力线，把膝关节的受力点从膝关节内侧间室转移到中间或外侧间室，从而通过减轻膝关节内侧软骨和半月板的应力改善内侧半月板外突[57-58]。对于合并膝内翻的内侧半月板外突患者，可采用胫骨高位截骨联合内侧半月板中心化治疗。胫骨高位截骨可纠正下肢力线异常，减轻内侧间室负荷，有利于内侧半月板的中心化。在矫正膝内翻畸形后再进行内侧半月板中心化，并尽量保留内侧半月板组织，有利于恢复内侧半月板的生理功能，从而延缓KOA的病理进程。

5 小 结

内侧半月板外突的病因较多，以半月板或半月板相邻组织损伤最为多见。内侧半月板外突可造成半月板生理功能丧失，最终发展为KOA。因此如何处理内侧半月板外突，恢复内侧半月板的生理功能，是亟待解决的问题。目前，内侧半月板外突的诊断和治疗尚无统一标准，未来还需通过高质量临床研究进行深入探讨，从而使内侧半月板外突的诊疗更加规范。