陈明岭用柴胡桂枝干姜汤论治面部皮肤屏障疾病经验

凌桂华，刘 闪，叶晟桢，宋 玮，陈明岭

（成都中医药大学附属医院，成都 610075）

面部皮肤屏障疾病是皮肤科临床常见、多发的一类损容性疾病的统称，多为面部皮炎，是指人的皮肤在受到花粉、粉尘、日晒、食物、药物、寄生虫等过敏原的刺激时发生的炎症反应。陈明岭教授从事皮肤科临床工作30 余载，善用经方，根据六经辨证，活用柴胡桂枝干姜汤治疗面部皮肤屏障疾病，临床疗效肯定。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将老师经验总结如下，以飨同道。

1 审因立法

面部皮肤屏障疾病为一类现代疾病的统称，在中国古代医学文献中无直接对应的病名。川派文氏外科名家艾儒棣教授根据其颜面潮红、瘙痒脱屑的临床表现，将其称之为“红脸疮”，认为多因感受湿热毒邪，蕴于血分，血热生风，风湿热三邪搏结于面部而发生本病[1]。正如《诸病源候论·疮病诸候》所云：“夫体虚受风热湿毒之气，则生疮”[2]。古代医家多从脏腑辨证论治疮病，《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心……诸湿肿满，皆属于脾”[3]。艾儒棣[1]从血分论治，以清热凉血、祛风止痒为治法，启创经验方凉血消风散（水牛角、生地黄、牡丹皮、僵蚕、龙骨、紫荆皮）随症加减治疗。黄莺等[4]认为其病因病机多为激素药毒长期腐蚀肌肤，致腠理不密、卫外不固、屏障破损、内外邪气侵袭所致，治法以清热凉血、益气养阴、修复屏障为主。

陈明岭在继承和总结历代医家经验的基础上，另辟蹊径，从当前社会现状的角度，重视内因，“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚”，认为当代人生活节奏较快，压力较大，思虑过多，极易出现情志抑郁。“凡病之起，多由于郁”，抑郁伤肝，肝气郁结，则少阳枢机不利。枢机乃是气机交接转枢之地，一身气机之出入、升降、开阖皆赖于此[5]。其中少阳位居半表半里，为三阴三阳之枢机。若肝失疏泄，枢机不利，阳气郁滞，内郁不宣，蕴蓄于里，郁而化热，而发为红脸疮，故可见面赤。正如《外科理例》有云：“疮疡及诸病面赤……为阳气怫郁，邪气在经。”又少阳邻近太阴，木气太过，横克脾土，加之禀赋素虚，或饮食不节、饥饱无常、过食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，或劳倦过度，或忧思不解，皆可致内伤脾气，转运之官失司，津液失于输布，而生脾湿，水湿外溢于肌肤，或可见皮损局部肿胀、水疱、流滋等。故少阳之邪气转入太阴，出现阴证的机转。面部皮肤屏障疾病发于颜面部，为阳明胃经循行之处，如《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》卷九载：“阳明主面”，阳明经通过经脉络属与脾构成表里关系。《脾胃论》云：“脾胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气而百病出焉”[6]。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，则少食而难化，气血亦虚，其人多疮，如陈实功《外科正宗》云：“盖疮全赖脾土”[7]。亦如《外科秘录》曰：“盖气血旺而外邪不能感，气血衰而内正不能拒。”脾虚日久，太阴虚寒，寒湿内生，又肝气郁结，久而化火，肝木挟火热上乘脾土，而为胆热脾寒，湿热循经上扰于面，发为红脸疮。由此可知，面部皮肤屏障疾病多因少阳郁热兼太阴寒湿，多属少阳太阴合病证。

2 方证分析

柴胡桂枝干姜汤最早可见于《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”亦见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》的附《外台秘要》方中：“治疟，寒多热少，或但寒不热，服一剂如神。”该方分别为外感伤寒病和内伤杂病而立，但病位均在少阳。由《伤寒论》147 条可知，伤寒五六日，误用发汗、攻下的方法后损伤人体正气，邪气由太阳陷入少阳，此时人体已经处于“血弱气尽”的状态，少阳病未解，枢机不利，胆火内郁，故见往来寒热、心烦、胸胁满微结、口渴等症；又三焦壅滞，决渎失职，故小便不利、渴而不呕。此时应给予小柴胡汤和解之，若再继用寒凉攻下之方进一步损伤脾阳，致太阴虚寒则水湿不得运化，湿邪内停，可见腹满或大便溏泻等症。

本方中柴胡、黄芩合用，寓小柴胡汤之意，和解少阳半表半里之邪；栝楼根即天花粉，味甘微苦，质润生津止渴，兼有化痰，散结之效；牡蛎味咸微寒，散结开郁，《医宗金鉴》云：“加牡蛎以软少阳之结”，二者配伍寓栝楼牡蛎散之功，既除少阳郁热、增阴益亏，又可防柴、桂、姜之燥[8]；桂枝、甘草辛甘化阳，通阳气，行三焦，调津液；味辛大热之干姜配甘草，为半个理中汤，温太阴之寒，且将太阴之邪转入少阳，仿“入营犹可透热转气”之法。全方寒热并调，清上温下，共奏和解少阳、温中散寒燥湿之功。故本方之病机符合面部皮肤屏障疾病中少阳太阴合病证的发病之机制。临证时，陈明岭从少阳胆热、太阴脾寒的角度，灵活运用此方，上清少阳之郁热，下温太阴之寒湿，谨守病机，随症加减。若皮肤瘙痒明显者，加蝉蜕、地肤子、白鲜皮祛风止痒、清热燥湿；若皮疹热重，颜面潮红明显者，加金银花、连翘疏风清热、凉血解毒；若眠差者，加龙骨重镇安神、平肝潜阳；若皮肤干痒、鳞屑明显者，加女贞子、墨旱莲养血润燥止痒；若病程日久，肝郁化火者，加磁石平肝止痒；若皮肤灼热感明显者，加石膏、知母清解阳明气分之热，缓解灼热。

3 病案举例

柯某，女，64 岁。2020 年6 月20 日初诊，主因反复出现面部潮红、瘙痒半年余就诊。患者自诉过敏体质多年，半年前曾于美容院做面部皮肤美容护理（具体不详）后出现颜面部皮肤潮红、瘙痒的症状，自行外用补水面膜后未见好转，转而寻求中医药治疗，用药时症状可缓解，停药后即复发。此间常反复发作，延此诊治。刻下症见：颜面部潮红，有灼热感，自觉皮肤紧绷变薄，伴瘙痒感，日晒及遇热后加重，两侧脸颊较明显，可见毛细血管外露，散在针尖样大小红色丘疹。近来肩颈部肌肉疼痛，每日晨起腹泻，自觉手心发热，后半夜汗多，眠差，多梦，平素思虑较多，焦虑易怒，口苦，纳佳。舌质淡红，舌体稍胖大，苔薄白，脉弦细。西医诊断：面部皮炎；中医诊断：红脸疮，辨证为太阳少阳太阴合病证。以和解少阳，健脾化湿，调和营卫为治法。中药处方予柴胡桂枝干姜汤合桂枝汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，干姜10 g，天花粉15 g，牡蛎30 g，太子参15 g，炒白术30 g，桂枝10 g，大枣10 g，生甘草6 g，酒白芍10 g，葛根30 g，砂仁10 g（后下），浮小麦60 g，龙骨30 g，茯苓20 g，夏枯草20 g。4 剂，2 日1 剂，水煎服。并嘱患者：清水冷水洗脸，洗面奶化妆品等暂时停用；防热防晒；调畅情志，保持心情愉悦；饮食清淡，避免海鲜、牛羊肉、辛辣刺激类食物，多食新鲜蔬菜、水果，起居有节；面部灼热及红肿时可冷敷或者冰敷；可根据自身需求酌情选用医学护肤品。

2020 年6 月30 日复诊：患者自诉服药后颜面部潮红、灼热感明显减轻，红色小丘疹明显消退，皮肤紧绷感较前缓解，但仍有轻度瘙痒，晨起腹泻、半夜出汗、肩背痛、口苦症状有所缓解，睡眠质量较前改善。查体：舌质淡红，舌体稍胖大，苔薄白，脉弦细。治疗予：前方去茯苓、龙骨，加女贞子30 g，墨旱莲15 g，菊花10 g，地肤子30 g，黄柏10 g，4 剂，2 日1 剂，水煎服。医嘱同前。

2020 年7 月10 日三诊：患者诉颜面部潮红、瘙痒症状已不明显，其余诸症也有改善，纳寐可。查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦细。继以柴胡桂枝干姜汤剂5 剂巩固疗效。随访2 月，未再复发。

按：患者于美容院做皮肤护理后出现面部潮红、瘙痒等症状，且自诉过敏体质，故西医诊断考虑面部皮炎。女子以肝为先天，肝气的舒畅条达关乎整个机体气机的升降出入、开阖有序。女子易受情志之扰，好患情志病。“诸因失调，气滞先生”，患者平素情志不畅，致肝气郁结，肝胆失于疏泄，气机疏于条达，阳气内郁，宣发不得，久而化火，故见烦躁易怒、手心发热；胆火上扰，故见眠差、口苦，“少阳之为病，口苦咽干目眩也……但见一证便是，不必悉具”，故此乃少阳证；又思虑过多，忧思伤脾，“思则气结”，气结于中，脾不升清，则水谷失于运化，津液失于输布，气血生化无源，故见眠差、多梦；禀赋素虚，脾虚日久，中焦虚寒，寒湿内生，故见便溏；太阳经气受邪，故见肩颈部肌肉疼痛；邪气客于肌表，机体营卫失和，故见汗出异常。结合舌脉表现，中医诊断为红脸疮，辨证为太阳少阳太阴合病证。故以和解少阳，健脾化湿，调和营卫为治法，方选柴胡桂枝干姜汤加减。方中柴胡、黄芩清解少阳郁热，疏利肝胆气机；天花粉、牡蛎补虚生津、解热开郁；干姜、桂枝温阳化饮、健脾祛湿；太子参、茯苓、炒白术、生甘草、砂仁配伍，寓加味四君子汤之意，益气健脾、化湿和中；桂枝、大枣、生甘草、白芍、葛根配伍，为桂枝加葛根汤，有解肌发表、调和营卫、生津舒筋之功；夏枯草“专治少阳之症”，可清少阳郁热，根据近现代研究，还有抑菌止痒之效；浮小麦除虚热、止汗，与桂枝汤配伍标本同治；龙骨镇静安神助眠，可“定魂魄、安五藏”。全方寒热平调、和表解里，奏和解少阳，健脾化湿，调和营卫之功，收效显著。复诊时，患者颜面部潮红、灼热感明显减轻，其余症状多有改善，但仍有轻度瘙痒，舌脉同前，故于前方去茯苓、龙骨，加女贞子、墨旱莲养血润燥止痒，菊花、地肤子、黄柏祛风止痒、清热燥湿，加强止痒之功。三诊时，诸症均有明显改善，效不更方，故继予柴胡桂枝干姜汤剂巩固疗效。

4 小结

现代面部皮肤屏障疾病病机多为少阳郁热兼太阴寒湿，为少阳太阴合病证，呈现寒热错杂之征。陈明岭在临床中运用六经辨证，谨守病机，不拘泥于诸症悉具之陈规，活用柴胡桂枝干姜汤寒热同调，上清少阳之郁热，下温太阴之寒湿，临床疗效满意。同时，运用六经辨证使用经方治疗皮肤疾病，也为临床研究提供借鉴。