“塞流、澄源、复旧”三法在肾病综合征中的应用

蒋威，陈海敏，史扬，宿家铭，王金娥，柳红芳

北京中医药大学东直门医院，北京 100700

肾病综合征是由一组具有类似临床表现、不同病因及病理改变的肾脏疾病临床综合征，以大量蛋白尿（成人≥3.5 g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白≤30 g/L）、水肿、伴或不伴高脂血症为主要特征（其中前2项是诊断必备条件）。其中“大量蛋白尿”不仅是肾病综合征必备诊断标准，亦是引起后三者的关键因素，故有观点认为用“肾病范围蛋白尿”描述更为准确[1]。临床上，尽快控制或消除蛋白尿是防治肾病综合征、延缓病情进展的关键性疗法之一，在一定程度上有利于改善低蛋白血症、减轻水肿及降低血脂水平。蛋白质是生命的基本物质，属中医学“精微物质”范畴，藏于内而不宜泻于外，若失于封藏，随溲而下，则为蛋白尿。笔者结合临床实际，认为“塞流、澄源、复旧”治崩三法用于肾病综合征可有效指导大量蛋白尿的治疗，兹阐述如下。

1 塞流——塞浊截流，固摄精微

塞流者，乃治标之法，旨在通过塞浊截流以减少或消除肾病综合征尿蛋白的大量流失。肾病综合征患者尿蛋白的大量或持续丢失，是导致血浆白蛋白减少及胶体渗透压下降的主要因素，亦是引起其他证候群的关键，故临证当用塞流之法，以减少精微物质丢失，所谓“精脱于下者，宜固其肾……当固不固，则沧海亦竭”（《景岳全书》）。常用药有山萸肉、山药、芡实、金樱子等固精之品，使散者收之。山萸肉、山药相伍取自六味地黄丸，山萸肉酸温而涩，温补肝肾、涩精固气，“滑则气脱，涩以收之。山萸肉止小便利，秘精气，取其酸涩以收滑也”（《本经逢原》）；山药除味甘淡性平外，亦兼涩味，可平补肺、脾、肾三脏，并有收敛脾肾精气之功，补中有涩唯此二味最佳。芡实、金樱子味甘而涩，涩以收之，甘以缓之，二者相须为用乃“水陆二仙丹”（《洪氏集验方》），有益肾固精之功。其中芡实生于水中，花开向日，其性亲水而藏阳，根于土而能分清浊；芡实可健脾益肾以培本，涩精除湿以治标，其涩中有利不留邪，补中有通不留滞，对脾肾亏虚、舌苔白腻者，有涩精固肾、益肾除湿之妙，其功与山药相似。然山药补阴有过于芡实，而芡实收涩更有甚于山药；且山药兼补肺阴，芡实则“止于脾肾而不及于肺”（《本草求真》）。另外，覆盆子、桑螵蛸等固精之品亦属塞流之列，临证可酌情选用。

2 澄源——澄本清源，补虚泻实

澄源者，乃治本之法，意在通过澄本清源以针对蛋白尿所涉病机进行治疗。肾病综合征之蛋白尿多为本虚标实之证，本虚多见肺、脾、肾三脏虚损，以肾、脾最为关键，标实多责风、湿、瘀三邪。

2.1 调理三脏，元真通畅

2.1.1 益肾固精关

《素问·六节藏象论篇》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾具有封藏先后天之精的作用，肾气充沛，则封藏有权，肾关可固，精微得以内守。若肾气不足，则肾失封藏，精关失固，精微下流即为蛋白尿，临证当补益肾气，常予人参、桑寄生、菟丝子等补益肾气，酌加黄芪。黄芪为补气要药，可通过培补后天脾土以充养先天肾气，“能补五脏诸虚”“益元气”（《本草纲目》）。又肾为水火之宅、阴阳之根，藏真阴而寓元阳，肾主藏精亦与肾阴、肾阳二者密切相关。若肾阴不足，阴不维阳，相火妄动，内扰精关，迫精下泄，治当“壮水之主，以制阳光”，使水充则火自灭，阴足则相火得返其宅，阴阳平衡则精关得固，常选用生地黄、玄参、黄柏、知母等滋阴降火，澄本清源；如肾阳不足，精关固涩无力，亦可致精微下泄，常予金匮肾气丸加减以温助肾阳，封藏行令则精微下泄自减。

2.1.2 健脾护中气

脾胃居中焦，为升降之枢纽，主升清降浊，“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”（《脾胃论》）。若脾气亏虚，则清气不升，清浊相混，精微下陷，形成蛋白尿，所谓“中气不足，溲便为之变”（《灵枢·口问》），治当补中益气汤加减以健脾益气升阳，以应“陷者升之”之理。又脾能统摄精血津液，若脾气亏虚，统摄无权，则精微不能濡养周身而下漏。对于此类脾虚失摄之蛋白尿，黄芪为常用之药。黄芪色黄味甘性温，得土之色，入于脾，为补脾之佳品，益气之良药，可健脾以增统摄之力，且肾病综合征多兼水肿，故临证常重用生品，以发挥其利水消肿之功（以45～90 g为宜），可酌加白术、山药等，则健脾益气之力弥彰。另外，健脾不仅可恢复其统摄功能，亦有助肾的封藏作用[2]，所谓“脾土能制水，所以封藏肾气也”（《医经精义》）。研究表明，黄芪可以保护肾小球基底膜的机械和电荷屏障，有减少尿蛋白排泄的作用[3-4]。

2.1.3 补肺布精微

肺居最高位，覆盖诸脏，为华盖，主宣发肃降，“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”（《灵枢·决气》），肺气通调，可将脾传输的水谷精微如雾露之溉布散全身。肺气不足，则其宣发肃降功能失调，精微不得布散全身以归其正道，致精微下注，径走膀胱，形成蛋白尿，治当补益肺气，可用补肺汤加减，以使肺气得充，精微得以布散。

2.2 祛除三邪，人即安和

2.2.1 搜风剔邪安内外

风为百病之长，易袭体表，肺合皮毛，肾经上连于肺，若肺肾不足，风邪乘肾之虚而伏于肾络，或肝肾不足，内风萌动，复感风邪，内外相召，同气相求，邪风鸱张，其性开泄，致肾关开阖失司，封藏失职，致尿蛋白漏泄。故国医大师颜德馨提出，水无风则平静而澈，遇风则风起浊泛，慢性肾炎蛋白尿缠绵不解，祸根往往为风邪作祟；且风邪可导致蛋白尿的产生[5]。“邪既入络，易入难出，势不能脱然无累”（《张聿青医案》），邪风伏于肾络，潜伏难出，反复内扰肾关，使病情顽固，衍变成难治型反复发作性蛋白尿。常予风药治之，选用全蝎、僵蚕、威灵仙、穿山龙等往往能取得较好疗效。其中僵蚕“活络通经，驱风开痹”（《玉楸药解》），擅入络中，可搜剔肾络伏风；全蝎祛风止痉、通络止痛。二者相伍，可搜风剔邪、通经达络，既祛内风又可祛外风。威灵仙辛能行气，性善走而不守，“行十二经络”（《滇南本草》），“主诸风，宣通五脏……久积癥瘕，痃癖气块”（《证类本草》），可见其具有祛风之力，且祛湿、软坚，可使阻滞于肾络之胶结邪气层层祛除，但其横行直往，走而不守，易耗散真气，败人气血，故临证配合补益法，用量多为10～15 g。穿山龙性刚纯厚，力专功捷，具有祛风湿、活血通络、清肺化痰之功，其祛风除湿活血之功可蠲除肾络风湿，又能剔除络中恶血，则肾络通畅能行；其亦可入肺，清肺化痰，以宣水之上源，助肾代谢水液，且大剂量使用无伤正之弊[6-7]，用量多为30～60 g。

2.2.2 清热利湿畅三焦

湿在体内，有寒化和热化之势，肾病综合征蛋白尿患者湿邪多以热化为主。究其因：①湿邪内生或感受外湿，其稽留于内，久蕴易化热，致湿热相合；②脏器虚损，邪易内侵，且尿中精微物质最易助长细菌滋生，致泌尿系感染，而泌尿系感染多表现为湿热或湿毒；③临床常用激素类“纯阳”之品[8]，易使湿邪化热；④蛋白尿表现为尿液浑浊，而“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”（《素问·至真要大论篇》）亦佐证蛋白尿患者多以湿热为主。湿性黏腻，滞留难除，是蛋白尿反复发作、缠绵难愈的重要因素。故有学者认为，湿热不除，蛋白难消；瘀血不去，肾气难复[9]。

湿性弥散，周流三焦，湿热熏蒸，可影响三焦气化，致脾不散精或升清，肺失宣降，精微不布，肾失封藏，精微下趋而成蛋白尿，此时宜宣上、畅中、渗下，常用三仁汤加减畅通三焦、清热利湿。上焦湿甚者，酌加芳香化湿之品，如藿香、佩兰等；中焦湿甚者，加辛温燥湿之品，如陈皮、麸炒白术等；下焦湿甚者，可加用淡渗利湿之品，如茯苓、猪苓、车前子等。另外，湿性趋下，易袭阴位，湿热下注，下扰肾所，迫精下泄，亦为蛋白尿形成之因。治当利小便，所谓“治湿不利小便，非其治也”（《脾胃论》）。将湿邪从小便导出，给邪以出路。湿热下注者，当清热利湿，可予车前子、白花蛇舌草等清热解毒利湿之品。车前子“利水而不耗气”（《本草新编》），实为攻中有补之品，“能补五脏，明目”（《药性论》），“养肺，强阴，益精，令人有子”（《名医别录》），《摄生众妙方》所载五子衍宗丸即用其降泻湿浊、补益肾精。白花蛇舌草味苦性寒，苦能燥湿，寒能祛热，有清热解毒、利湿通淋之功。

2.2.3 活血化瘀通肾络

瘀血既是各脏腑内在功能失调的病理产物，亦是形成或加重蛋白尿的重要因素。研究发现，肾病综合征常处于高凝状态，易引发血栓形成[10]，这正是中医“瘀血”的内涵。肾病综合征常见水肿，而“病血者未尝不病水，病水者亦未尝不病血也”（《血证论》），故病水者亦可致瘀血形成。瘀血内生，肾络瘀阻，精微不能畅通运行而外溢致蛋白尿。络以通为畅，肾络瘀阻，当活血化瘀以通肾络，则精微不外漏，蛋白尿自消。此时，益母草、泽兰为首选之药，益母草可“消水行血，去瘀生新”（《本草求真》），“泽兰走血分，故能治水肿，涂痈毒，破瘀血”（《本草纲目》），二者皆有活血化瘀之功，又兼利水消肿之效，可使血畅水行，相须为用对肾络瘀阻所致蛋白尿的肾病综合征患者最为适宜，临证常用量30～60 g。兼血虚者可加当归、鸡血藤等活血补血之品；若瘀血久滞不去，痼结难解，日久而成癥瘕，此时辛香草木之品难以奏效，惟借虫类蠕动之力和啖血之性，且具动跃攻冲之性，药性峻猛而善走窜，能入细微孔隙之处，直达病所，追拔沉混气血之邪，以攻剔痼结之癥瘕，使血无凝著，气可宣通，从而松透病根，正本清源，所谓“动物之攻尤甚于植物，以其动之性本能行，而又具攻性，则较之植物本不能行者，其攻更有力也”（《本草问答》），吴鞠通谓虫类药“可谓无微不入，无坚不破”（《温病条辨》）。临证常选用水蛭、土鳖虫等。

3 复旧——复精还旧，固本培元

复旧者，乃善后之法，旨在通过复精还旧以填补流失之精微。《素问·通评虚实论篇》有“精气夺则虚”，尿蛋白持续或大量丢失，精从小便而出，日久致肾精亏损，临证当用复旧之法，以复精还旧。《素问·阴阳应象大论篇》有“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。对于肾精亏损，临证当选用厚味滋腻沉重之品填补肾精，以应“治下焦如权”之理，熟地黄为其首选之药，其色黑如漆、味甘如饴、质重气沉、味厚性温，“滋培肾水，填骨髓，益真阴……禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴”（《景岳全书》），且性温而具水火之用，兼阴阳之性，为填补肾精第一要药，《本草新编》谓“补肾之药……舍熟地又用何药哉？况山茱萸、牛膝不可为君，而杜仲又性过于温，可补肾火之衰，而不可补肾水之乏，此熟地之必宜用也”。临证熟地黄宜大剂量使用，以直达病所，填补肾中空虚，充盈精源；量少则势微也，所谓“阴性缓，熟地非多难以奏效”（《景岳全书》）。《本草新编》云：“盖补阴之药与补阳之药，用之实有不同。补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾。阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。”故临证用量至少45 g，甚者60～90 g，《冉雪峰医案》强调“凡大病须用大药，药果得当，力愈大而功愈伟”。另外，黄精、紫河车、枸杞子等补益肾精之品亦可酌用，以增填精之力。

4 “塞流、澄源、复旧”三法当合用

临证既当遵前贤之旨——初塞流、中澄源、末复旧，但亦不必拘泥，当根据蛋白尿的缓急轻重和不同阶段联合使用，以提高疗效。

在大量蛋白尿期，急则治其标，塞流为当务之急，然病有虚实之分，若见蛋白尿，即纯用固塞之品，盲目止涩，而不审病源，虚者则塞而不止，止辄复发，实者甚则有闭门留寇之患，故临证当细察精详，溯本穷源，明辨症情之虚实而治之。源本得以澄清，则流自能遏止，但又不可放过治标之机而只图治本，防止缓不济急，贻误病情。故此期治宜塞流、澄源二法为主，塞流中寓以澄源，澄源以塞流为目的，旨在审证求因，澄本清源，固摄精微，塞浊截流，标本兼顾。

非大量蛋白尿期病情相对较缓，当以治本为先，以澄源、复旧二法为主。在蛋白尿消失之前，宜澄源兼顾复旧，且佐以塞流之品，因补益肾精之时酌加固涩之品，有利于精复；若蛋白尿消失，病情向愈，多现本虚之证，当以复旧为要，寓以澄源，塞流之品则去之。对纯虚无邪者宜补益为先，视其肺、脾、肾三脏气血、阴阳之偏盛偏衰，纠其偏颇，寓澄源于复旧之中。若尚有余邪未尽者，还须继以澄源，或祛风剔邪而复之，或清热利湿而复之，或化瘀消癥而复之，或祛风透邪、清热利湿、化瘀消癥多举共施而复之，总以正气恢复、阴阳平衡、蛋白尿止而不发为目的。

5 结语

由于肾病综合征以大量蛋白尿为临床必备诊断标准之一，且大量蛋白尿为引起低蛋白血症、水肿及高脂血症的主要因素，故相较于其他肾脏疾病，“塞流、澄源、复旧”三法更具有临床指导意义。其中，澄源之法最为关键，当贯穿始终，以澄其源、治其本；塞流虽为治标，但对虚证蛋白尿亦有澄源、复旧之用；澄源虽为求本，然对尿蛋白大量或持久流失又有塞流之能，况求本亦可复旧；复旧为固本，且扶正培元，对虚性蛋白尿可奏澄源、塞流之效。三法各有所宜，但相辅相成，密不可分，临证当视其缓急，灵活用之。