“形神共调”针法调节中风后肢体麻木患者大脑局部一致性的功能磁共振研究

彭景，邹忆怀 ，宋蕾，吕秋艺，钱勋琦，宿家铭，张华 ，陈星

1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700

肢体麻木是中风常见的后遗症，属感觉障碍的范畴。约50%～80%的中风患者会遗留不同程度的感觉障碍[1]，临床表现以患侧前臂至手指末端及小腿至趾端部位的麻木为主，甚或伴有疼痛感、针刺感、触电感、蚁行感、痒感、沉重感、冷热感、肿胀感、无力感等肢体感觉障碍[2]，病程多缠绵难愈，严重影响患者生活质量。针刺在1998年被世界卫生组织列入卒中康复的适用范畴，国家级名老中医田从豁教授基于中医学“形神合一”理论，结合多年临证经验创立“形神共调”针法[3]，用于治疗中风病、失眠、焦虑抑郁、癫痫、皮肤病等均取得良好效果[4-5]。本团队将其推广应用至中风后肢体麻木的治疗。静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）技术具有无创性、无辐射、时间和空间分辨率高、灵敏度高的特点，为直观反映受试者的脑功能活动和脑结构改变提供了技术支持[6]。本研究运用rs-fMRI的局部一致性（ReHo）分析方法，从脑功能活动改变方面探讨“形神共调”针法治疗中风后肢体麻木的临床疗效与神经影像学机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年10月－2022年2月于北京中医药大学东直门医院招募脑卒中发病6个月以上并伴有单侧肢体麻木患者（中风麻木组）24例，同期招募性别、年龄相匹配的健康对照者（健康对照组）14名。中风麻木组平均年龄（55.27±4.53）岁，男性18例，女性6例，肢体麻木右侧9 例、左侧15 例；健康对照组平均年龄（56.32±4.21）岁，男性8名，女性6名。2组年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会批准（DZMEC-KY-2019-180）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：符合《中国脑血管病防治指南》[7]脑出血及脑梗死的诊断标准，且经CT或MRI检查证实脑部存在责任病灶。

中医诊断标准：参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[8]制定。

1.3 纳入标准

中风麻木组：①符合上述中西医诊断标准；②影像学（头颅MRI）证实责任病灶位于皮层下区域；③病程最短6个月，最长5年；④伴有单侧肢体麻木的临床表现；⑤患侧肢体肌力3级以上；⑥右利手；⑦年龄30～75岁，性别不限；⑧不伴有意识障碍、听视力、认知及精神障碍，病情平稳；⑨近1个月未服用精神类药物；⑩自愿参加本研究并签署知情同意书。

健康对照组：①右利手；②年龄、性别与患者匹配；③经健康体检身体健康，无器质性及显著功能性疾病；④无任何中枢神经系统、严重精神和躯体疾病，无药物和酒精依赖史；⑤试验阶段无感染性疾病（感冒、头痛、咳嗽等）；⑥自愿参加本研究且情绪状态稳定。

1.4 排除标准

①皮层部位脑梗死或脑出血；②颅内占位性病变、炎症、颅脑外伤、癫痫等，其他原因的脑白质病变及神经退行性疾病；③伴随糖尿病周围神经病变，外周神经损伤等疾病，合并严重内科疾病；④合并精神疾病及严重认知障碍；⑤过敏体质，易合并感染及出血者，孕妇、哺乳期及经期妇女；⑥不能理解并配合检查，或有幽闭恐惧症等其他MRI检查禁忌；⑦MRI扫描发现严重头颅解剖结构不对称或有明确病变。

1.5 治疗方法

所有受试者均予“形神共调”针刺。取穴包括调神组穴：百会、四神聪；调形组穴：患侧曲池、足三里及水沟。严格参照《腧穴名称与定位》（GB/T 12346－2006）定位。患者取仰卧位，针刺前排空小便，由同一名经验丰富的针灸师予常规消毒后，采用华佗牌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，0.3 mm×40 mm）针刺，在百会、四神聪与头皮呈30°快速进针，针尖位于帽状腱膜下层，进针深度5～10 mm[9]；在曲池、足三里大角度沿经脉方向斜刺，进针深度20～30 mm；水沟处与皮肤垂直快速进针，进针深度以得气为主。左右捻转运针，捻转以拇指掌侧面与食指桡侧面在针柄处做食指掌指关节的快速屈伸，频率160次/min，持续1 min，留针6 min，反复操作3次后起针。每周3次，连续4周。

1.6 观察指标

1.6.1 静息态功能磁共振成像

所有受试者在针刺前后进行rs-fMRI扫描。受试者取仰卧位，头部固定，戴耳塞，闭目并保持清醒。采用德国西门子3.0T 超导磁共振扫描仪，结构像采用T1 WI，TR 1 900 ms，TE 3.93 ms，反转角 15°，Fov 240 mm×240 mm，矩阵256×256，层厚1 mm，层数176 层；EPI fMRI 图像数据参数：TR 2 000 ms，TE 30 ms，反转角90°，Fov 240 mm×240 mm，矩阵128×128，层数31层，体素3 mm×3 mm×3 mm，层厚5.0 mm。全脑横断扫描，平行于AC-PC线，包括小脑和脑干，每次扫描前行空扫4次。

1.6.2 视觉模拟评分法评分

采用视觉模拟评分法（VAS）[10]评估患者针刺前后麻木感。0～10表示麻木程度：0表示无肢体麻木；3以下表示轻微麻木，触之有感觉；5表示自觉麻木，触之感觉减退；10表示麻木难忍，触之无感觉。得分越高，麻木程度越强。

1.7 数据处理与统计学方法

1.7.1 数据预处理

所有rs-fMRI 数据均通过MRIcron（https://www.nitrc.org/projects/mricron）进行分类并转换为NIFTI格式，采用统计参数图软件SPM12（https://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/）对数据进行预处理：剔除rs-fMRI前10个时间点，避免初始阶段信号不稳或受试者对环境不适影响；对rs-fMRI 数据作时间层校正和头动校正，剔除各方向（X，Y，Z）最大头动>1.5 mm 及转动角度>1.5°的数据，将图像空间归一化到蒙特利尔神经学研究所（MNI）标准空间；进行去线性漂移和滤波处理，去除低频漂移和高频的呼吸、心跳噪声。

1.7.2 局部一致性与统计分析

数据预处理后利用DPABI（http://rfmri.org/dpabi）软件包计算肯德尔和谐系数（KCC）以评估大脑每个体素与相邻26个体素时间序列的相似性，然后将每个体素的ReHo信号值除以全脑体素的平均ReHo值，得到个体标准化的ReHo图，最后进行半高全宽为4 mm的高斯核平滑处理。使用DPABI工具包中的统计模块对针刺前中风麻木组与健康对照组的ReHo图进行双样本t检验；分别对中风麻木组、健康对照组针刺前后ReHo图进行配对样本t检验，并将结果进行GRF（高斯随机场理论）校正（体素水平P<0.001，团块水平P<0.05），得到针刺前组间及针刺前后组内有统计学差异的脑区，并记录其坐标及体素大小，查看具体解剖位置。采用Pearson相关性分析方法，提取有差异脑区的平均ReHo值与VAS评分进行相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中风麻木组视觉模拟评分法评分比较

中风麻木组针刺前VAS评分为（4.36±1.89）分，针刺后为（1.41±1.68）分，针刺前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 针刺前2组局部一致性值比较

与健康对照组比较，中风麻木组患者右侧中央前回、左侧中央后回、左侧岛盖部额下回、左侧颞上回ReHo 值均增强（P<0.05），右侧颞中回ReHo 值减弱（P<0.05）。见表1、图1。

图1 针刺前中风麻木组较健康对照组ReHo值差异显著的脑区

表1 针刺前中风麻木组与健康对照组ReHo值比较

2.3 健康对照组针刺前后局部一致性值比较

与针刺前比较，健康对照组针刺4周后，右侧中央前回、右侧顶上回、右侧额中回、左侧中央后回、左侧中央前回、左侧额中回、左侧舌回ReHo值均增强（P<0.05），右侧颞上回、左侧额上回、右侧辅助运动区ReHo值均减弱（P<0.05）。见表2、图2。

表2 健康对照组针刺前后ReHo值比较

图2 健康对照组针刺前后ReHo值差异显著的脑区

2.4 中风麻木组针刺前后局部一致性值比较

与针刺前比较，中风麻木组针刺后右侧中央后回、右侧小脑3区、右侧丘脑、右侧海马旁回、右侧颞上回、右侧岛叶、小脑蚓部4_5区ReHo值均增强（P<0.05），左侧顶上回、右侧小脑crus2、左侧眶部额上回、右侧小脑crus1 ReHo 值均减弱（P<0.05）。见表3、图3。

表3 中风麻木组针刺前后ReHo值比较

图3 中风麻木组针刺前后ReHo值差异显著的脑区

2.5 中风麻木组局部一致性值与视觉模拟评分法评分相关性分析

将中风麻木组针刺前后ReHo值差异显著的脑区分别导出为mask，提取该脑区平均ReHo值与VAS评分进行相关性分析。

结果提示，右侧丘脑ReHo值与VAS评分呈负相关（r=-0.505，P<0.001），右侧岛叶ReHo值与VAS评分呈负相关（r=-0.415，P<0.01），右侧小脑ReHo值与VAS评分呈负相关（r=-0.454，P<0.001），右侧中央后回ReHo值与VAS评分呈负相关（r=-0.375，P<0.05）。见图4。

图4 中风麻木组针刺前后ReHo值差异显著的脑区ReHo值与VAS评分相关性

3 讨论

随着脑卒中患者数量逐年激增，脑卒中恢复期的诊治已成为临床医学的重点，其中肢体麻木为脑卒中后常见的感觉障碍之一，且感觉是运动的前提，只有感觉得到修复，患者运动水平才会有显著提高[11]。“形神共调”针法为田从豁教授带领团队总结多年临床经验，基于“形神相须、形神一体”的中医学整体观念[12]，结合中风后肢体麻木乃中风病脑络受损致“神伤”的病理基础，加之气血虚弱、运行失司引起“偏枯痿废”伴随肢体麻木不仁等“形伤”共同作用的核心病机，围绕调和气血、形神共调提出的针灸治疗方案，该方案包括以百会、四神聪为主的“调神”组穴和以曲池、足三里、水沟为主的“调形”组穴，取穴少而精，通过调形以促进局部组织的气血流通，通过调神以恢复整体脏腑经络气血的协调及神志明达，共同改善肢体麻木症状，最终达到“形神一体、高度协调”的状态。

本研究显示，针刺前与健康对照组比较，中风麻木组患者右侧中央前回、左侧中央后回、左侧岛盖部额下回、左侧颞上回ReHo 值均增强，右侧颞中回ReHo值减弱。表明中风后肢体麻木患者大脑皮质存在损伤与功能重塑，且以功能重塑为主。其中中央前回和中央后回为感觉运动网络的关键节点，研究表明，伴有感觉运动障碍的丘脑卒中患者出现相关功能重塑[13]，推测相关脑区可能通过增加其功能活动来补偿感觉运动障碍。关于“形神共调”针法的效应机制，研究中借助健康对照组针刺前后对比以体现针刺对中风后肢体麻木患者脑功能活动的特异性调节作用，结果发现，中风后肢体麻木患者针刺4周后，丘脑、岛叶、小脑、小脑蚓部、海马旁回等脑区神经元激活的ReHo值显著增强，而健康对照组未表现上述脑区功能活动的改变。这些脑区与人体感觉信息处理联系紧密，可能为针刺治疗中风后肢体麻木的关键神经靶点。

丘脑作为皮层下最高级的感觉中枢，在感觉传导过程中，除嗅觉以外所有的感觉信息在到达皮层之前均会通过丘脑，形成“丘脑-皮层环路”[14]，并在初级感觉信息传入到大脑皮层后，丘脑区域接受来自皮层的驱动，进而通过“丘脑-皮层环路”调节大脑其他区域的激活水平[15]。随着对肢体麻木的研究不断深入，发现感觉传导通路从皮层[16]到联系纤维[17]各级位点的损伤都可产生肢体麻木感，并伴随着“丘脑-皮层环路”和感觉运动网络相关脑区活动的改变，表明其完整性受损是中风后肢体麻木的关键环节。此外，有研究认为，丘脑是介导针刺“得气”并产生治疗效果的关键结构[18]，在一些疾病中，针刺“得气”后可通过丘脑的上行通路发挥疗效[19]。基于丘脑在感觉功能中的重要作用，我们推测，丘脑ReHo 值增强是“形神共调”针法发挥疗效的机制之一。岛叶是人体感觉和情绪处理的高级中枢，前岛叶为参与情绪体验的关键脑区，后岛叶主要与感觉运动区、辅助运动区、顶叶有关[20]。既往研究表明，岛叶ReHo值降低与抑郁情绪相关[21]。本研究中风麻木组治疗后岛叶ReHo值显著增大且与VAS评分呈显著负相关，在一定程度上反映“形神共调”针法恢复感觉障碍同时对患者的情绪体验具有正向调节作用。小脑是感觉运动信息处理环路的必要组成部分[22]，越来越多的研究表明，小脑尤其是小脑蚓部不仅与感觉运动障碍相关，还与情绪调节、工作记忆等各种认知过程相关[23]。“形神共调”针法可能使小脑及小脑蚓部局部脑区神经元活动趋于同步而增加感觉运动功能及认知控制能力，促进中风后肢体麻木患者的整体康复。

值得注意的是，“形神共调”针法对2组受试者的共同效应体现为中央后回ReHo值增强。中央后回是第一躯体感觉中枢。康英杰等[24]对20名健康受试者电针刺激百会，在针刺“得气”后表现出左侧中央后回、右侧中央前回ReHo值增强。付彩红等[25]基于中风偏瘫患者的针刺阳陵泉的研究，发现针刺可增加中央前回、中央后回等脑区的ReHo值而加强感觉运动网络对感觉和运动信息的反馈和整合作用。总之，针刺引起中央后回ReHo值增强，这种效应同时存在于中风后肢体麻木患者和健康对照者，可能为“形神共调”针法非特异性调节作用。

综上所述，本研究在一定程度上验证了“形神共调”针法通过调节气血和脏腑功能，缓解中风后肢体麻木症状。进一步运用rs-fMRI技术探索其神经作用靶点与机制，主要涉及丘脑、岛叶、小脑、小脑蚓部、中央后回等脑区神经元活动的ReHo值增强，推动神经功能重组和不同程度的恢复，从而改善人体感觉运动功能、认知控制能力。但本研究纳入样本量有限，缺乏长期随访，需在今后的研究中进一步完善。