基于“血脉相关”理论探析血管性痴呆中医辨治思路

倪文超，曹克刚，王庆国，程发峰，王雪茜

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院，北京 102401

血管性痴呆（vascular dementia，VaD）是由脑血管疾病所致严重认知功能障碍的临床综合征[1]。属中医学“呆病”“健忘”“郁证”等范畴，瘀血内阻是其重要证型，脉道不利、血行不畅导致血瘀于脉是产生该证型的重要原因。血瘀证与活血化瘀是VaD中医研究的热点领域，前期对“血脉相关”概念进行了系统梳理，概括性阐释了不同疾病血瘀证的“同证异象”和“活血脉、化瘀滞”方药的确切疗效[2]。兹进一步从“血脉相关”角度认识VaD，以期为临床从血瘀论治提供参考。

1 “血脉相关”与痴呆的共有理论基础

血脉密不可分，血与脉的生理关系主要体现在“血主濡之”和“脉为血之府”，血中含有丰富的营养物质，脉为奇恒之腑，其正常生理功能离不开血的濡养滋润；同时，脉为血府，其舒缩功能、脉道通畅与否也是影响血液容量和约束血液循环不休的重要因素。关于“血脉相关”，《灵枢·营卫生会》有“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。生理状态下血液在脉管中运行不息，流布全身，环周不休，以营养周身内外上下，所谓“脉者血脉也，血脉之中气道行焉。五脏六腑以及奇经，各有经脉，气血流行，周而复始，循环无端，百骸之间，莫不贯通”（《医宗必读·新著四言脉诀》）。气为血之帅、血为气之母，血管无气必停留而瘀；病理上，气虚不能推动血液运行，则出现血液凝滞而成瘀，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之”，是从瘀论治呆病的起源。后世医家在此基础上均有不同论述，《类证治裁》有“若血瘀于内，而善忘如狂”，《血证论》提出“血在上，则浊蔽不明矣”，《证治准绳》“瘀血在上，令人健忘”。由此可见，脉道不利、血行不畅导致瘀血闭阻脑络是痴呆的重要发病机制。

2 瘀血内阻是血管性痴呆的重要机制

《中藏经·脉要论》言：“脉者，乃气血之先也。气血盛，则脉盛；气血衰，则脉衰；气血热，则脉数；气血寒，则脉迟；气血微，则脉弱；气血平，则脉缓。”气虚、气滞、血虚、湿阻所致瘀血多与血流形态改变相关；因外伤脉管破损、寒凝血脉挛缩、血热热灼脉络形成的瘀血则多与脉络通利失常有关。而痰浊致瘀则可能是血流形态改变和脉道通利失常共同作用的结果，同时也是VaD目前研究热点。临床上不少VaD患者伴有额面、四肢老年斑及巩膜瘀丝、肌肤甲错、舌紫黯或有紫斑等瘀血征象，显示血瘀与痴呆的密切关系[4]。“脑髓纯者灵，杂者钝”（《医述》），脑为清灵之府，因瘀而不能与脏气相接，脑失所养，遂致杂者钝而发病。VaD多发于老年，其“形气虽衰，心亦自壮”（《养老奉亲书》），形衰则气虚，心壮则气郁，气虚、气郁均可引起血流不畅而致血瘀。若瘀血随经脉流行于脑，与精髓错杂，致清窍受蒙，灵机呆钝，则见神志不清、表情痴呆、日夜颠倒、癫狂时作诸症。同时，由于瘀血内阻，使脑气与脏气不接，气血无法上注于头，脑失所养，日久则精髓逐渐枯萎，故而病情呈进行性加剧[5]。根据“杂者钝”病机，《景岳全书》提出“瘀血有所留脏，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本”，并认为“气血凝滞脑气，与脏腑之气不相接”致痴呆，瘀血不去，气血壅滞，加重其害。

3 “血脉相关”是血管性痴呆病机的重要基础

3.1 营血亏虚，脉络阻滞

血脉和利，精神乃居。脉道充盈通利有赖血液的濡养，“血注之于脉，充则实，少则涩，生旺则诸经恃其长养，衰竭则百脉由此空虚”（《玉机微义》）。脉中气血亏虚，脉道失于濡养，则脉络运送气血流通输布的功能失常而脉道阻滞，易受邪侵袭。脉络亏虚，不耐风袭则为中风；脑络失养，血不养神，则见表情呆滞、沉默寡言、记忆减退、面色㿠白，及语言、思维、运动障碍等呆病表现。

3.2 痰瘀交阻，脉络瘀塞

气为血帅，气行则血行，气滞则脉络阻遏，血运不畅，血液停滞于体内而成瘀血；脾胃为气血生化之源，若脾胃受损，生化不足，则血液运行迟缓致瘀；血得温而行，得寒则凝，外感寒邪，寒性收引凝滞，则血液凝结阻滞为瘀；七情太过或不及，气机不畅亦可致瘀；“津血同源”，若津液代谢输布失常可聚而为痰浊水湿，水能病血，血能病水，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，日久痰瘀交结，壅滞于脉而致瘀。痰瘀壅滞阻于脑脉，可见中风仆倒、语言不利等，是导致VaD病程长、病情复杂的重要因素。《灵枢·阴阳二十五人》“其结络者，脉结血不行”，明确指出血瘀痹阻是脉络病理改变的主要因素。

3.3 血行失度，脉络损伤

“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”（《医林改错》）。血行脉中靠气的统摄和推动，若气虚不能摄血，则血液外溢；外感温热邪气，或体内阳盛化火，火热邪气煎熬津血，血液黏滞不畅，或热入营血，血热互结，或热灼脉络，迫血妄行，血不循经而出血，积于体内则成瘀血；痰浊瘀毒滞于脉络、脉络形态受损，血不循脉而溢出脉外则为“恶血”，不能及时排出体外，又会阻碍新血化生[6]。

4 “血脉同调”是血管性痴呆的基本治法

血液凝滞、脉络瘀阻是VaD的病机，二者相互影响，因此治疗上应“血脉同调”，同时改善脉络通利功能和血液循环状态，才能使脉道通畅、营卫调和、气血得行，所谓“病在脉，调之血，病在血，调之络”（《素问·调经论篇》），“孙络病者治其孙络血”（《素问·三部九候论篇》），这也为从“血脉相关”论治VaD提供理论支持。

4.1 活血化瘀通络

目前VaD发病机制虽未形成统一意见，但瘀血阻络是迄今的共识，因此活血化瘀通络是治疗VaD的关键。临床观察表明，补阳还五汤[7-9]、通窍活血汤[10-11]、血府逐瘀汤[12]等对VaD相关症状的改善具有较好疗效。补阳还五汤出自《医林改错》，具有补气、活血、通络的作用，可以推动气血运行、濡养脑髓，使神机得用。通窍活血汤亦出自《医林改错》，具有活血化瘀、通窍活络功效，临床广泛应用于VaD等脑病的治疗。化瘀通络灸法是我国著名针灸专家杨骏教授根据多年临床经验提出的以艾灸头部腧穴为主的治疗方法，该方法对改善VaD患者的抑郁焦虑症状有较好的作用，可以明显提高患者的生活质量[13]。

4.2 祛痰解毒通络

痰瘀蕴结，痹阻脑络，脑络不通，化生热毒，影响气血津液运行，炼液为痰、停血为瘀，促进痰瘀浊毒的产生，阻碍脑“元神之府”功能发挥，促进痴呆的产生发展[14]。王永炎院士提出“浊毒损伤脑络”理论[15]，认为年迈之人脏腑渐虚，髓海渐衰，水津失布，痰瘀内生，浊毒化生，络脉结滞，脑络痹阻，神机失统而发为呆病。因此，祛痰解毒通络同样是治疗VaD重要方法。临床常用药物有白附子、胆南星、瓜蒌、昆布、三棱、僵蚕、地龙等具有祛痰解毒之品，或用金银花、连翘、虎杖、黄连、黄芩、黄柏、大黄、野菊花、半边莲、白花蛇舌草、山慈菇等清热解毒之品。

4.3 益气养血通络

“脑者髓之海，诸髓皆属于脑……髓则肾主之”（《医学入门》），脑为元神之府、髓之海，脑髓依赖肾气充盛和血液滋养才能发挥正常生理功能。髓海得养，脑发育健全，则思维敏捷，精力充沛；反之，肾气不足，精血亏虚，脑失所养，则发为呆病。治当益气养血通络，代表方为地黄饮子，该方具有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功效。研究显示，应用该方可有效改善VaD肾虚痰瘀证患者的记忆力、定向力、注意力、语言能力及日常生活能力[16]。

5 小结

血于脉中周流不休，濡养全身，保证机体正常的生命活动。血脉和利是机体健康的重要前提，血脉失和是导致VaD等心脑血管疾病的主要因素。张仲景认为，内有瘀血和脉络不通是导致“喜忘”的重要因素，故现代医家将破血逐瘀、通脉活络之治疗大法用于VaD的临床防治[17]。清代医家王清任在《医林改错》中有论：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”而脉为气血通行的通道，气血伤则脉病，故血脉病成矣。VaD的病理生理机制与“血脉相关”理论的中医内涵高度契合，血行不畅引起血瘀而导致脉络受阻贯穿VaD病程的始终。因此，厘清“血脉相关”理论的具体表现和应用，从血液形态改变和脉道通利失常两个角度，综合考虑二者的内在联系，以指导辨证论治和处方用药，能够为VaD的研究和临床诊治提供重要的参考。