自拟蓉肤消白膏治疗外阴慢性单纯性苔藓的临床观察

赵佳宁，张也，苏健

（1．河北中医学院，石家庄 050090；2．石家庄市中医院妇二科，石家庄 050000）

外阴慢性单纯性苔藓（LSC），是一种以持续瘙痒和抓痒为特征的外阴非肿瘤性疾病，约占外阴瘙痒性疾病的10%～35%[1]。其临床表现不一，患者常以瘙痒难耐就诊，其典型体征为患处多有皮肤暗红色或粉红色皮损，大小阴唇部皮肤变白、粗糙增厚、或萎缩褶皱，甚至皲裂、破溃等[2-3]。该病的发病原因尚不清晰，近年来相关研究认为LSC可能与长期阴道分泌物、化学物质刺激、特异体质、精神因素、遗传因素和局部环境潮湿等因素有关[4]。另外机体免疫因素可能为本病发生的诱因之一，刘阳等[5]研究提示LSC患者真皮内CD4+T细胞较正常外阴皮肤明显减少。由于本病的发病原因不明确，故临床治疗有一定的难度。西医常用糖皮质激素缓解瘙痒难耐的症状，临床指南推荐应用中效糖皮质激素如0．1%丁酸氢化可的松乳膏治疗，但可能出现局部红肿、灼热等不良反应，长期应用会出现萎缩变薄、纹理增厚、色素沉着等不良反应[6]。外阴聚焦超声、点阵式激光、光动力等物理治疗方法具有安全、有效、微创等优势，但作为一种新的治疗LSC的途径，缺乏大样本数据的观察、远期安全性及疗效的统计。

中医认为LSC属于“阴痒”“阴疮”的范畴，其病因主要感受风、湿、燥、热、毒、虫邪，涉及肝、脾、肾三脏。近年来中医药在该病治疗上发挥了很好的优势。导师苏健主任寻古为用，以中药外治法治疗，自拟蓉肤消白膏（黄芩、黄连、黄柏、蛇床子、鹤虱、苦参、冰片，石家庄市中医院中药制剂室提供），有效缓解患者症状。本研究探讨应用蓉肤消白膏治疗LSC的临床疗效及安全性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》[7]拟定，符合症状体征及病理诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 参照2019年《中医妇科临床诊疗指南》[8]《中西医结合妇产科学》[9]中湿热型外阴慢性单纯性苔藓的诊断标准拟定：主症：1）外阴瘙痒剧烈，夜间较重。2）外阴灼热疼痛，搔抓后出现红色抓痕。次症：1）胸闷烦躁。2）口苦口干。3）外阴皮肤粗糙肥厚。4）外阴皮肤溃破流黄水。5）小便色黄。6）便秘。7）失眠。8）带下量多，色黄秽臭。舌脉：舌质红，苔黄腻或厚腻；脉弦滑而数。证候确定：具备全部主症和2项以上次症。

1.2 纳入标准 1）病理检查符合外阴慢性单纯性苔藓的西医临床诊断标准。2）符合中医辨证标准的湿热型患者。3）年龄在18～65岁的女性患者。4）自愿参与本课题，签署知情同意书者。

1.3 排除标准 1）凡病理检查确诊为原位癌，浸润癌者。2）外阴白癜风、外阴白色念珠菌感染、外阴牛皮癣等。

1.4 剔除标准 1）已纳入本试验但纳入后未按要求进行试验者。2）加用其他药物或方法治疗者。3）有生育计划者。

1.5 脱落标准 1）试验过程中自行退出的患者。2）在治疗过程中出现严重的不良反应，不宜继续接受治疗者。

1.6 分组及一般资料 选取2019年11月—2020年11月就诊于石家庄市中医院妇二科门诊的符合外阴慢性单纯性苔藓（湿热型）症状的患者80例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各40例患者。治疗期间，治疗组中2例因生育计划给予剔除，2例因加用其他激素类药物，予以剔除；对照组中3例加用其他药物，1例因有生育计划终止治疗，最终两组均有36例患者进入统计学分析。其治疗组平均年龄为（40．69±9．34）岁，对照组平均年龄（40．03±8．22）岁，治疗组平均病程为（25．472±9．15）个月，对照组平均病程为（24．83±9．39）个月，两组组间比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。

1.7 治疗方法 两组用药前先用温水坐浴，每次10～15 min，然后擦干皮肤。

对照组：予丁酸氢化可的松乳膏（天津金耀药业有限公司，国药准字H10940095）涂擦患处，擦后稍予按摩，每日2次，待瘙痒症状减轻后，改为隔日1次，经期停药。治疗组：予蓉肤消白膏（方药组成：黄芩、黄连、黄柏、蛇床子、鹤虱、苦参、冰片，石家庄市中医院中药制剂室提供）涂擦患处，擦后稍予按摩，每日2次，经期停药。

2个月为1个疗程，若2个月内任何原因退出试验者，不予统计学分析。

1.8 观察指标及临床疗效指数评定 基线指标为年龄、病程；于0、1、2个月观察并记录其症状体征评分；于0、2个月记录其T淋巴细胞亚群绝对计数的变化、中医症状积分及不良反应。

1.8.1 观察临床疗效指数 依据2021年《女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识》[10]，根据Cattaneo评分进行疗效指数评价。注：疗效指数=[（治疗前评分-治疗后评分）/（治疗前评分）]×100%。有效：疗效指数≥60%；一般：疗效指数为≥20%且≤59%；无效：疗效指数＜20%。

1.8.2 观察治疗前、1个月、2个月症状体征的比较 Cattaneo症状体征评分标准，见表1。

表1 Cattaneo症状体征评分表Tab.1 Cattaneo symptom and sign rating table

1.8.3 实验室指标 治疗前及治疗后T淋巴细胞亚群绝对计数。

1.8.4 两组治疗前后中医症状积分 对治疗前后的中医症状进行评分，其主症评分标准为0、2、4、6分；次症评分标准为0、1、2、3分；分数高代表程度重。

1.9 统计方法 采用统计学软件SPSS 25．0将所有数据进行统计学处理，计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验；计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布采用中位数及四分位数间距[M，（QL，QU）]表示，组间比较采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效指数比较 治疗组36例，有效12例，一般21例，无效3例，总有效率为91．67%；对照组36例，有效6例，一般25例，无效5例，总有效率为86．11%，两组经秩和检验分析，差异无统计学意义（P＞0．05），两组临床疗效指数相当。疗效指数=（有效+一般）/病例总数×100%。见表2。

表2 两组疗效指数比较Tab.2 Comparison of efficacy index between two groups例

2.2 两组治疗后症状体征积分比较 治疗1个月后两组组内比较，两组患者瘙痒评分、治疗组患者皮肤弹性、皮肤颜色均有明显变化，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组组间比较，患者皮肤弹性评分、皮肤颜色评分，差异有统计学意义（P＜0．05）。治疗 2 个月与治疗前比较，两组患者瘙痒评分、病变范围评分，治疗组患者皮肤弹性评分、皮肤颜色评分均有明显变化，差异有统计学意义（P＜0．05）；两组组间比较，患者皮肤弹性评分、皮肤颜色评分，差异有统计学意义（P＜0．05），余体征比较无统计学意义（P＞0．05）。见表3、图1。

表3 两组患者Cattaneo评分比较[M,(QL,QU)]Tab.3 Comparison of Cattaneo score between patients of the two groups[M,(QL,QU)]分

图1 治疗前病变皮肤病理表现Fig.1 Pathological features of skin lesions before treatment

2.3 治疗前后两组T淋巴细胞绝对亚群计数比较 两组患者治疗前血清T淋巴细胞亚群[2]绝对计数比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗 2 个月后两组患者血清T淋巴细胞亚群绝对计数与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0．05），并且治疗组优于对照组（P＜0．05），说明治疗组对于改善患者免疫功能明显优于对照组。见表4。

表4 两组血清T淋巴细胞亚群绝对计数比较（±s）Tab.4 Comparison of absolute counts of serum T lymphocyte subsets between two groups（±s）个/μL

表4 两组血清T淋巴细胞亚群绝对计数比较（±s）Tab.4 Comparison of absolute counts of serum T lymphocyte subsets between two groups（±s）个/μL

注：与本组治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗 2 个月比较，#P＜0．05。

组别 例数 时间节点 CD4 CD8 CD4/CD8 CD3对照组 36 治疗前 457．33±70．02 420．17±71．45 1．09±0．03 772．79±78．09治疗 2 个月 688．74±64．23*394．39±79．22*1．81±0．41*870．76±85．05*治疗组 36 治疗前 471．16±75．65 430．29±79．45 1．10±0．04 770．57±87．19治疗 2 个月 816．81±63．79*#345．44±82．25*#2．45±0．40*#997．04±82．97*#

2.4 中医症状积分比较

2.4.1 两组患者治疗前后中医主症积分比较 两组患者治疗前中医主症积分通过Z检验，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

两组组内比较，治疗2个月后较治疗前两组差异均有统计学意义（P＜0．05）；两组治疗 2 个月后组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05），说明两组药物均可改善患者阴痒、阴痛的症状，且治疗组的疗效明显优于对照组。见表5。

表5 两组患者中医主症积分比较[M,(QL,QU)]Tab.5 Comparison of TCM main syndrome scores between patients of two groups[M,(QL,QU)]分

2.4.2 两组患者治疗前后中医次症各项积分比较 治疗组，治疗2个月后皮肤粗糙增厚、皮肤破溃流黄水、失眠、胸闷烦躁、带下量多、小便色黄等方面均较治疗前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0．05）；余结果比较差异无统计学意义（P＞0．05）。对照组，治疗2个月后除在改善皮肤粗糙增厚、皮肤破溃流黄水、失眠等方面，差异有统计学意义（P＜0．05），余结果比较均无统计学差异（P＞0．05）；治疗2个月后，两组在皮肤粗糙增厚、失眠、带下量多、小便色黄等方面比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表6。

表6 两组中医次症各项积分[M,(QL,QU)]Tab.6 The scores of the secondary syndromes of the two groups of traditional Chinese medicine[M,(QL,QU)]分

2.4.3 两组患者治疗前后中医证候总积分比较对两组患者治疗前中医证候总积分通过Z检验，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

两组组内比较，差异均有统计学意义（P＜0．05）；两组治疗2个月后组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05），说明两组药物均可改善患者中医的临床症状，且治疗组的疗效要明显优于对照组。见表7。

表7 中医证候总积分表[M,(QL,QU)]Tab.7 Total integral table of traditional Chinese medicine Syndromes[M,(QL,QU)]分

2.5 两组安全性比较 治疗2个月后，对照组1例出现皮肤萎缩，1例出现皮肤纹理加重，治疗组未出现药物不良反应，两组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

3 讨论

LSC属于2006年国际外阴阴道疾病研究协会（ISSVD）分类中的棘皮细胞增生型，是一种以外阴瘙痒为主要表现的妇科疾病，可发生于任何年龄段，国外相关研究表明该病好发于青春期前及绝经后妇女。有相关报道本病与免疫因素有关，认为T淋巴细胞介导的免疫障碍可能为该病的发病原因之一[5]。T淋巴细胞各个亚群相互协调，保持平衡状态，稳定机体的免疫功能。其中CD4+可促进相关淋巴因子的产生并使B细胞产生抗体，而CD8+则对免疫具有抑制作用。武志红[11]对该病免疫情况进行研究提示，治疗前与正常组相比，CD8、CD4/CD8升高，CD4、CD3降低；应用克白霜治疗3个月后，其T淋巴细胞 CD8、CD4/CD8 下降，CD4、CD3 升高，说明该病可能与免疫障碍有关。但其具体机制尚不明确。本研究通过治疗前后患者血清T淋巴细胞亚群绝对计数的比较，提示治疗后两组患者的CD4、CD3升高，CD8、CD4/CD8下降，即LSC可能与患者机体的免疫功能下降有关，蓉肤消白膏可改善患者的免疫功能。

中医并没有LSC的病名记载，根据其临床症状，可将其归为“阴痒”“阴疮”“阴蚀”等范畴。巢元方认为该病为正气虚弱，引动虫邪，侵袭阴部，或感受风邪，导致阴部痒痛、甚者生疮，即提出虫邪致病的理论。后世医家又提出该病责之于湿热为患，《疡医大全》提出肝火郁结、湿热为患乃妇人外阴瘙痒之因。现代医家多从肝、脾、肾入手论述该病。脾者，居中土也，有运化水湿的作用，为水液代谢的主要脏器，若患者饮食不节，或平日思虑过重，抑郁寡欢，肝气乘脾，或素体脾虚，水谷精微不能上承以化血，反聚为湿，湿为阴邪，性善下行，浸渍阴部，而致阴痒；肝主疏泄，肝气畅，气机调，则气血充，津液运行正常，现代女子工作压力较大，情绪抑郁，致肝气郁，气机失于条达，津液疏布失常，内蕴为湿；肝郁克伐脾土，久而化热，脾虚则湿浊内蕴，肝火挟脾湿流注下焦；肾者水脏也，亦有分化水湿的作用，患者素体禀赋不足，或房劳多产，或恣情纵欲，肾阳虚衰，精关不固，带脉失约，故带下过多，浸渍外阴。湿浊内蕴则易化热，湿热互结，流注下焦，循经下注阴器，则发为阴痒，且常伴有女子的带下量多、色黄等，阴痒难耐者可影响患者的睡眠质量，甚至出现胸闷、烦躁等症状；湿浊聚于阴部，皮肤局部失于津血濡养，可见局部皮肤粗糙、变薄，皮肤颜色变浅。该病的发病因素较为复杂，而湿热证在临床较为常见。

导师苏健主任根据该病湿热证型的特点，将中药通过麻油或香油作为介质制成膏剂，使药物透过皮肤直接渗透和吸收，以缓解症状。蓉肤消白膏方以黄连、黄芩、黄柏共为君药，均为苦寒之品，苦能泄能燥，寒以清热。LSC为湿邪所致，湿蕴为热，湿热互结发为本病，故以苦寒燥湿之品治疗。现代药理学研究，黄柏可抑制炎症介质白细胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8 及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的产生及释放，进而缓解病损局部的肿胀、疼痛及破溃现象；另可增加生长因子的表达，改善病损局部微循环[12]，应用于LSC患者可以改善患者瘙痒的症状，还可促进病变局部的血液循环，改善病损局部的色素脱失。刘玮等[13]通过对黑色素瘤小鼠造模，研究证实黄芩素可上调CD8+T和CD4+T的细胞因子，发挥免疫调节作用，应用于LSC患者可改善患者的免疫功能。苦参、鹤虱共为臣药，苦参也为苦寒之品，性本下行，归肝经，绕阴器，清阴部湿热以止痒；鹤虱性平，专以杀虫止痒，合苦参共同发挥杀虫、祛湿止痒之效，以解阴部瘙痒难耐之扰。苦参的提取物氧化苦参碱，抑制人增生性瘢痕成纤维细胞增殖，临床上可用来治疗瘢痕疾病[14]；可以上调肿瘤细胞的凋亡，抑制皮肤鳞状细胞癌[15]；抑制黑素形成[16]，苦参可发挥抗炎、杀菌作用，控制瘙痒症状，另外还可抑制皮层角质化，促进毛细血管的表达，改善微循环，减轻局部皮肤粗糙、增厚的症状。方中大量苦寒之品中佐以辛温之蛇床子，一取其祛风杀虫止痒之效以解阴部瘙痒，另可防苦寒太过化燥伤阴，且LSC局部皮肤粗糙增厚，伴有糜烂、鳞屑等，常以湿邪为患，湿为阴邪，易阻气机，故佐以温阳之品以温化湿邪，促进气机运行。蛇床子、苦参联合应用可通过抑制IL-6和环氧合酶-2（COX2）等炎症因子而治疗瘙痒[17]。《本草衍义》提到冰片“独行则势弱，佐使则有功”，其味辛，性善走窜，引诸药直达病所，可透达皮肤，其作为一种中药挥发油类透皮吸收促进剂[18]，具有抗菌、镇痛、抗炎、抗血栓形成、对脑部神经保护的作用，作为一味佐药，有协助药物透过体内屏障的作用[19]，可促进药物经过皮肤吸收，减少药物用量，维持药物作用时间，提高疗效[20]。《疮疡经验全书》提出以冰片、黄连为主，组成的冰黄散治疗妇人阴蚀疮。

综上所述，两组药物均可改善患者瘙痒的症状，且疗效相当，但在改善患者皮肤弹性、皮肤颜色方面，治疗组疗效更佳，主因蓉肤消白膏为油性膏剂，具有润滑、濡养的作用，且方中黄柏、苦参、蛇床子等均可改善微循环，减轻局部皮肤弹性差、颜色变浅的症状。蓉肤消白膏能较好地改善患者的中医症状，方中黄芩、黄连、黄柏等均可清热、燥湿，去除湿热之邪而痒止，且冰片具有解毒、生肌之效，可引药直达病处，故可改善患者阴痒、阴痛的症状，另外可改善患者皮肤粗糙增厚、皮肤破溃流黄水、失眠多梦、带下量多、小便色黄等。通过治疗前后血清T淋巴细胞的比较，蓉肤消白膏可提高患者机体的免疫功能。治疗后，对照组1例出现皮肤萎缩，1例出现皮肤纹理加重，治疗组未出现药物不良反应，两组安全性比较差异不具有统计学意义，两组治疗均具有较好的安全性。由于本病的病程较长，且治疗好转后易反复，故今后应进一步观察患者治疗后的随访情况，以期评价蓉肤消白膏治疗LSC的远期疗效。