鼻中隔异物误诊为鼻中隔肿物一例

高一铭 文锋 王全桂

1 临床资料

患者，女性，77岁。主因“左侧鼻塞伴反复涕中带血4年余，加重1月”于2018年12月10日入院，患者4年前无明显诱因左侧鼻塞伴涕中带血，发病期间伴晨起吐深咖啡色痰及有腥臭味，否认脓涕、擤出豆腐渣样物等不适，未予特殊重视及就诊，近1月症状加重，就诊于我院。既往有糖尿病史，血糖控制可。入院查体：鼻腔黏膜略干燥，双侧下鼻甲前端少许痂皮、双侧下鼻甲轻度萎缩，鼻中隔大致居中，鼻中隔左侧后下方可见黏膜糜烂，肉芽样增生，表面附有血痂，鼻中隔右侧黏膜表面光滑，余未见明显异常。电子纤维鼻咽喉镜示鼻中隔左侧后下方可见黏膜糜烂，肉芽样增生，表面附有血痂，范围约1.5 cm×1.5 cm。鼻中隔右侧对应处黏膜略膨隆，表面光滑。鼻窦CT平扫示（图1）：各鼻道形态正常，鼻中隔未见偏曲，鼻中隔左侧后部黏膜形态欠光整，可见条状软组织密度影，对应处鼻中隔骨质不连续，局部可见骨质受压变薄、吸收。门诊于病变部位取病检，病理回报：左侧鼻中隔黏膜组织呼吸性上皮黏膜慢性炎症，取材标本未见肿瘤细胞。入院诊断为：鼻中隔肿物（左）；2型糖尿病。患者入院后完善术前常规检查，于2018年12月11日全麻下行电视鼻内镜下鼻中隔肿物探查切除术，术中见左侧鼻中隔后端靠近鼻底处黏膜糜烂，肉芽增生，肉芽内可见灰白色肿物，在肉芽边缘前方切开鼻中隔黏膜，沿鼻中隔软骨表面向后分离，分离中探及长约2.0 cm×0.5 cm大小的表面光滑、长椭圆形、质硬肿物（图2），考虑异物可能性大。取出“肿物”（图3），见局部鼻中隔骨质受压变薄，向对侧凹陷，无缺损，修正受压变形的鼻中隔骨质，去除周围肉芽组织。鼻腔填塞可吸收止血海绵。术后恢复顺利，鼻中隔无穿孔，无肉芽增生。患者于2018年12月14日出院。术后“肿物”病理回报：“肿物”为硅胶质地，鼻中隔黏膜组织呼吸性上皮黏膜慢性炎症，间质大量成熟的浆细胞及中性粒细胞，小血管增生。最终诊断为：鼻中隔异物（左）；2型糖尿病。患者术后定期复查，恢复良好。

图1 鼻窦CT平扫所见：矢状位（A）、冠状位（B）、轴位（C）显示病变位置（箭头所示）

图2 术中电视鼻内镜下所见：左侧中隔后端靠近鼻底处局部 黏膜缺损，箭头所示为异物。

图3 标本所见

2 讨论

鼻腔异物是耳鼻喉急诊常见疾病，多发生于5岁以下儿童，3岁为高峰[1]。少数见于青少年及成人。成人的鼻腔异物诊断主要依靠病史，多数有明确的异物史或有明显的不适症状，多在短期内就诊。鼻腔异物的临床表现与异物的性质、大小和存留时间、部位有关。极少数无明显症状或长期存在于鼻腔内无明显组织感染表现[2]。大多数鼻腔异物，在门诊经前鼻镜检查或电子纤维鼻咽喉镜检查即可确诊。但少数病例因病史不清，特别外伤或医源性异物或植入体脱落、或异物存留部位隐匿、异物周围炎症反应包裹常常易被忽视和误诊。

该患者术后详细追问病史，患者50余年前曾因萎缩性鼻炎行局麻手术治疗，具体治疗方案不详，右侧鼻腔术后不久曾有不明硬质异物脱出，患者未注意、也未曾进一步就诊。本次发现肿物位于左侧，考虑为50年前因“萎缩性鼻炎行黏膜下硅胶植入术”，后因张力大且长期压迫黏膜，加之鼻腔黏膜萎缩变薄，逐渐刺激发生炎症反应，继而肉芽形成包裹植入物，患者出现鼻塞及涕中带血等症状。

该患者高龄，以单侧鼻塞及鼻衄就诊，内镜显示鼻中隔后部黏膜糜烂伴增生，鼻窦CT显示鼻中隔软组织影伴增厚，首先考虑了肿瘤的可能，鼻中隔肿瘤以良性肿瘤多见，主要为血管瘤及乳头状瘤，主要表现为鼻堵及鼻出血，查体及内镜可见肿瘤呈外生性，一般边界清楚，血管瘤呈明显红色或暗红色，乳头状瘤表面不平，均与该患者表现不符。恶性肿瘤主要为鳞状细胞癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤等，主要表现为鼻堵及涕中带血，查体及内镜可见表面不平新生物，伴或不伴溃疡，影像学上可有骨质的明显破坏，需取病理检查以明确诊断，该患者老年女性，内镜下鼻中隔可见鼻中隔黏膜糜烂，考虑恶性肿瘤可能性大，但门诊病理检查未见肿瘤细胞。另外需考虑鼻石可能，鼻石是鼻腔中内生性或外入性异物为中心，由钙、镁、磷等多种无机盐逐渐包裹而形成，周围黏膜呈慢性炎症[3]。其症状近似于鼻腔异物，但以成人多见。鼻石多位于鼻底部，以下鼻甲与鼻中隔之间多见，还有的位于上颌窦口。内镜下见其形状不规则，表面欠光滑，状如砂石或桑葚[4]，可呈白，黑或灰褐色，若用探针触之，其质坚如石，可使邻近黏膜出现溃疡及肉芽。如果鼻石体积过大，会压迫鼻中隔，将鼻中隔推向对侧，引起鼻中隔偏曲，甚至会导致鼻中隔穿孔[5]。该患者异物存在的时间较长，但是异物表面仍光滑完整，不利于分泌物等长期滞留及浓缩分解故未形成鼻石，进而也没有出现典型的症状。

总结本例患者误诊的原因有以下几点：①病史询问欠详细：患者农村妇女，知识层次低，对自身疾病重视不够，加之病史久远常常被忽略，如未对患者既往病史特别是鼻部手术史详细询问，易丢失重要线索；②疾病特点易混淆：患者高龄，涕中带血为主要临床表现，检查可见肿物呈肉芽样增生且有血性分泌物附着，经验性认为肿瘤的可能更大；③鼻窦CT的临床思维不够缜密：鼻窦CT有利于显示金属，弹药，玻璃等高密度异物，但对木质，塑料等异物显示欠佳。本例患者为硅胶类植入物，CT平扫显示不明显。但如果仔细阅读CT片，可发现软组织阴影内有一长椭圆形、边缘光滑的软组织密度影（图1），这种表现与肿瘤的特征不符，如果术前认真分析可能会对诊断提出一些疑问。通过此病例，再次强调了病史采集的重要性，强调要有认真细致的工作态度和扎实的理论知识，要注重临床工作的经验积累和临床思维能力的训练，防止误诊漏诊的发生。