牢记初心使命 全面深化改革推动医疗保障事业高质量发展

□ 刘中雨

医疗保障作为社会保障的重要组成部分，是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央国务院和省委省政府高度重视医疗保障工作，自2018年组建省医疗保障局以来，在省委省政府的坚强领导下，坚持党建统领，努力打造“对党忠、标准高、制度严、工作实、自身清”的医保干部队伍，紧扣“保基本医疗、保基金安全、保可持续，防廉政风险，提高经办服务能力、提高人民群众获得感”的“三保一防两提高”工作主线，以打击欺诈骗保为重点，以药品耗材带量采购为抓手，以支付方式改革为牵引，以提高群众医保获得感为目标，以“起跑就是冲刺、开局就是决战”的奋斗姿态，努力推进医保精细化管理、高质量发展，为经济社会发展、脱贫攻坚、疫情防控、全面建成小康社会作出了应有的贡献。

一、完善机制，切实减轻群众就医负担

聚焦热点、解除痛点，着力在破解“看病贵”问题上取得新进展。

一是全力做好新冠疫情防控。2020年，面对突如其来的新冠疫情，省医保局第一时间印发《关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗保障的通知》《关于优化医疗保障经办服务推动疫情防控工作的通知》《关于做好防治新型冠状病毒感染的肺炎药品耗材采购供应工作的通知》等文件，预拨定点救治机构专项基金2.65亿元；通过调整医保目录、开通绿色采购通道、开展“五办”等不见面服务，有效方便医疗机构救治患者和群众办理医保。通过集中采购，核酸检测费用从270元/人降到76元/人以下，抗体检测价格从180元/人降到88元/人以下。全力支持企业复工复产，阶段性减征职工医保费22.12亿元。今年，按照国家和省委决策部署，由医疗保障基金和财政共同负担为人民群众免费接种疫苗，预计医保基金将支付32亿元。截至目前，已预付疫苗费18.19亿元。

二是全力做好医保精准扶贫。按照《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》，制定了医疗保障扶贫三年（2018-2020年）行动计划，在县级、市级、省级住院，个人年度自付部分费用不超过1000元、3000元、6000元，超过的费用全部由医保基金报销，即“136”兜底保障政策。全省263万名农村建档立卡贫困人口全部纳入保障范围，市域内实现各项待遇“一站式”结算，住院综合报销比例达到90%，有效解决因病致贫、因病返贫问题。

三是进一步扩大医保报销范围。努力破解不同群体医疗保障待遇难题，主动将群众反映强烈、治疗费用昂贵、有确切疗效药物的戈谢病、庞贝氏病纳入医疗保障范围，同步提高地方病、血液病的医疗保障水平，在全国率先建立基本医疗保障、大病保险、医疗救助、专项救助、社会援助五重保障的罕见病保障机制。在省直二级以上中医院试点将25种门诊中医适宜技术纳入医疗保障支付。落实国家药品目录动态调整机制，将更多新药、好药纳入医保报销目录，显著提升癌症、慢性病、儿科疾病等用药保障能力，233个谈判准入药品价格平均降幅超50%。

二、守正创新，不断提高制度运行效率

破解难点、抓实落点，运用新理念新办法解决医疗保障发展过程中存在的不平衡不充分的问题。

一是不断优化医保制度。按照国家统一部署，实现基本医疗保险和生育保险“两险”合并实施。明确新生儿出生当年办理参保登记手续后不需缴费，直接享受当年医疗保障待遇。在晋城市、临汾市开展长期护理保险试点。研究制定我省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，政策范围内报销比例达到50%以上，已有248.98万“两病”患者受益，累计减负11.76亿元。

二是着力解决医保政策碎片化问题。规范统一全省城乡居民基本医疗保障筹资标准、住院起付标准、支付比例和大病保险待遇水平。建立全省统一的城乡居民医疗保障普通门诊统筹政策，规范城乡居民医疗保障45种门诊慢性病病种范围及准入、退出标准。统一全省“医疗保障目录”和编码，制定完成《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版）》并在全省落地执行。

三是不断深化医保支付方式改革。创造性地开展“总额预算、打包付费”管理，通过基金预付和结余留用政策，很好地支持了县乡医疗机构一体化改革。累计推出临床路径明确的300多种常见病、多发病住院按病种付费，将298种日间手术治疗纳入门诊按病种付费管理，使患者住院时间减少一半，费用支出节约一半，初步形成总额预算基础上的多元复合支付方式。

三、强化监管，更好保障参保人员权益

抓住重点、消除盲点，全力维护人民群众“保命钱”“救命钱”。

一是开展打击欺诈骗保专项行动。按照国家医保局统一部署，采取“零容忍”态度，重拳打击欺诈骗保行为。联合省纪委监委建立问题线索移交机制，会同公安、卫健、药监等部门完善打击欺诈骗保厅际联席会议工作机制，加大案件线索移交和公开曝光力度。截至2020年底，各级医保局向同级纪检监察机关移送问题线索572件，省纪委监委通报追责问责欺诈骗保典型案件10起，公安部门对移交的17家恶意骗保医药机构和35人立案处理。

二是开展全覆盖检查。聚焦“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题开展专项整治，开展定点医疗机构专项治理“回头看”，通过飞行检查、日常检查、明察暗访等方式，保持打击欺诈骗保高压态势。两年来，共处理违法违规医药机构21552家次，累计追回医疗保障资金9.29亿元，公开曝光欺诈骗保典型案例763例。

三是加强长效机制建设。落实国家《医疗保障基金使用监督管理条例》，出台《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《山西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》《山西省医保基金监管飞行检查工作规程》，不断加强基金监管法制化建设。

四、系统集成，推进“三医”协同联动

确定支点、找准切点，以医药“小切口”引领医疗、医保、医药大改革走向深入。

一是制度化常态化开展药品、医用耗材带量采购。按照国家统一安排部署，加强部门联动，采取“政府组织、联盟采购、平台操作”工作机制，主动融入“京津冀”协同发展等国家战略，通过集中带量采购，引导药品耗材价格回归合理水平。

二是实现中选价格与医保支付标准协同。对医保目录内集中带量采购药品耗材，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准。对未通过一致性评价的仿制药，医保支付标准不得高于同一通用名下已通过一致性评价的药品。

三是建立医疗机构合理用药激励机制。对因集中带量采购节约的医保资金，按照“结余留用”原则，激励医疗机构加强自我管理。开展医疗服务价格动态调整评估，对符合条件的及时调整医疗服务价格。促进定点医疗机构自我完善内部考核办法和薪酬机制，促进临床医师和药学人员合理用药，优先使用中选产品。

五、精细管理，着力提升医保服务水平

瞄准靶点、疏通堵点，不断优化医疗保障公共管理服务。

一是加快医疗保障信息化建设。按照国家医保局统一部署，建立全省统一的医疗保障信息平台，彻底解决当前医保信息系统建设碎片化问题。2021年下半年将实现全省医保网络纵向到县乡、横向到其他部门、两定机构的网络连接。

二是夯实医保管理基础。提请审计机关或聘请第三方审计事务所，对全省二级以上公立医疗机构2019年度医保资金支付情况及以前年度欠款情况进行审计，同633家二级以上定点公立医疗机构结算清算历史“旧账”，并将有关做法制度化。

三是不断提高经办服务能力。深化“放管服效”改革，将新冠肺炎疫情防控初期推行的网上办、不见面办等固化为常态化的经办服务模式。持续优化异地就医线上备案服务，实现住院、普通门诊跨省异地就医费用直接结算，推进门诊慢性病（大额疾病）和门诊特药省内异地费用直接结算。

六、深化改革，持续推动医保高质量发展

补齐短板、补足弱项，深化医疗保障制度，绘制具有山西特色的医疗保障制度工作蓝图。

一是基本建成多层次医疗保障体系，更好地满足人民群众多元化保障需求。医疗保障制度更加成熟定型，力争实现医疗保障省级统筹，市级以下垂直管理；医疗保障支付方式改革取得明显成效，大病保险和医疗救助制度持续完善，长期护理保险制度成效初显，医疗保障标准化体系初步构建。

二是不断增强医疗保障制度可持续性，更好地保障人民群众基本医疗权益。完善可持续的筹资机制，加大基金共济调剂力度。巩固拓展医保扶贫攻坚成效，实现与乡村振兴战略有效衔接。医疗保障管理服务体系不断健全，自动化、信息化、标准化管理水平全面提升。职工医疗保障住院费用政策范围内报销比例稳定在80%以上，居民医疗保障住院费用政策范围内报销比例稳定在75%左右。

三是持续提高医疗保障基金使用效率，更好地守护人民群众“保命钱”“救命钱”。坚定不移严厉打击欺诈骗保行为，建立起省、市、县专业化基金监管队伍，医疗保障基金长效监管机制逐步完善，基金更加安全可持续。健全多元复合式医保支付方式，创新完善医疗保障协议管理，建立健全协商谈判机制。逐步将日间手术和诊疗规范明确的日间治疗、中医适宜技术纳入医保支付范围。逐步推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。

四是建立医药价格形成新机制，更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务。深化医疗服务价格改革，健全以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制。纵深推进药品和医用耗材集中带量采购改革，稳步有序扩大集中带量采购覆盖面，药品品种不少于500种，高值医用耗材覆盖前10大类。

五是进一步优化医疗保障公共管理，更好地为人民群众提供便捷高效的服务。启动运行全省统一的医疗保障信息系统，实行全领域、全流程的“网上办、阳光办、不见面办”，实现一件事情系统集成套餐办理。在助力健康山西建设、推进“转型出雏型”方面发挥更大作用。