基于成本核算的公民捐献器官临床使用价格的制定与管理

李羽抒 杨顺良

经过多年不懈的努力与探索，我国成功实现了移植器官来源的伟大变革，走上了符合国际惯例和中国国情的公民逝世后器官捐献道路，创建了器官捐献和移植五大科学工作体系[1]。新形势下国家器官捐献与移植发展的基本思路由高速度增长转向高质量发展，在积极推动器官捐献的同时，亟需增强化解系统性风险的能力，创建器官捐献与移植的经费收支与管理体系、全面核算捐献器官获取成本、确定捐献器官临床使用价格迫在眉睫[2]。科学确定捐献器官临床使用价格不仅有助于加强器官获取组织（Organ Procurement Organization，OPO）的运营管理，为移植器官收费提供依据，也能充分体现医护人员的技术劳务和知识价值，提高从业人员的工作热情，更代表着全社会对器官捐献者及其亲属的尊重，有利于促进器官捐献与移植事业健康有序发展。

1 政策依据

我国医疗服务价格管理一直实行统一政策、分级管理的方式，即由国务院价格主管部门和相关部门制定医疗服务价格政策及项目定价原则和方法。医疗服务指导价格由省或市级价格主管部门会同同级卫生部门制定基准价和浮动幅度，医疗机构按照该价格基准，在浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格[3]。当前，我国医疗服务价格改革正处于全面深化期，国家发展和改革委员会发布的《政府制定价格行为规则》（2017年第7号令）第六条规定“制定价格应当依据有关商品和服务的社会平均成本、市场供求状况、国民经济与社会发展要求以及社会承受能力”，进一步明确了医疗项目成本是科学制定医疗服务价格的重要依据[4]。

《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》要求“公用事业和公益性服务的经营者应当按照政府定价机构的规定公开成本”[5]。《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》提出“强调成本效益、硬化责任约束”[6]。《国务院关于批转财政部权责发生制政府综合财务报告制度改革方案的通知》（国发〔2014〕 63号）要求“向社会提供公共服务支出和机关运行成本等财务信息”[7]。由此可见，确定并向全社会公布公民捐献器官获取成本是各医疗机构和医疗行政管理部门的职责与义务。

2019年开始施行的《政府会计制度》和2019年12月17日国家财政部发布的《关于印发〈事业单位成本核算指引〉的通知》（财会〔2019〕25号）（以下简称《指引》）对事业单位成本核算提出了新的要求[8-9]。《政府会计制度》设置了费用要素和科目，确立了费用归集的载体，明确了“权责发生制”是成本核算的会计基础，改变了2009年以来事业单位一直执行的“收付实现制”[10]。《指引》明确了成本核算对象、成本项目和范围、成本归集和分配，各单位可以多维度、多层次确定成本核算对象，分别反映业务活动、项目、产品或业务团队、内部组织部门、单位整体的成本，以此满足成本控制、产品定价、内外部绩效评价等不同需要[11]。核算方法包括完全成本法和制造成本法，费用分为直接费用和间接费用。成本核算对象为产品时，可采用品种法、分批法、分步法等。这些政策的出台，意味着在对公民捐献器官成本核算时，既要计入直接成本，也要计入间接成本；且所有成本要均摊，不同器官的临床使用价格各不相同，但是同一器官必须统一价格。与其他医疗服务项目不同的是，OPO的根本属性是公益，因此，确定捐献器官临床使用价格时还要突出其公益性，OPO不得从捐献器官获取活动中获利。

2 核算项目

医疗服务项目成本要素通常包括人员经费、固定资产折旧费、无形资产摊销费、材料费、捐献者及其法定亲属的费用及医疗风险基金等[12-13]。器官获取成本的核算具有特殊性，究竟哪些项目可以列入成本，有待国家医疗保障和卫生行政部门做出权威规定[14]。原则上，列入器官获取成本的项目必须是超出临床常规操作，且属于器官获取过程中所必需付出的额外时间和精力，以确保器官捐献完成和达到捐献器官质量要求的项目。

2.1 人员经费

首先是OPO工作人员的工资福利支出、对其个人和家庭的补助支出（其中财政补助收入部分应剔除），包括基本工资、奖金、津贴补贴、社会保障缴费、住房公积金、购房补贴等。其次是所有协助器官捐献完成的相关人员，如各级红十字会现场见证人员、司法人员和医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员的差旅、食宿、补助等开支。

2.2 固定资产折旧费

包括OPO工作用房、通用设备及专用设备折旧费。工作用房是指按照国家卫生健康委员会《人体器官获取组织基本要求》，为OPO配置的办公室、值班室、捐献者家属接待室、潜在捐献者维护用病房和器官获取手术室，包括工作用房的附属设施（如通信线路、输电线路、水气管道等）。通用设备指办公家具、交通工具、MRI仪、CT机、呼吸机、心电监护仪等。专用设备指脑电图仪、体感诱发电位刺激仪、经颅彩色多普勒超声仪、体外膜肺氧合仪、器官体外机械灌注仪、器官保存箱、检验设备等[15]。

2.3 无形资产摊销费

主要指OPO办公费、协调员差旅（培训）费、维修（维护）费、车辆运行费、水电及物业管理费、洗涤费等商品服务类支出。在社区或公共场所举行的宣传教育活动花费和对医院及医疗专业人员培训费用等也属于器官获取的间接成本。主要用于维持OPO所在医疗机构运行相关的应用软件使用费、土地使用权、工会经费、公务接待费等不宜列入OPO运行成本。

2.4 材料费

指待捐献器官功能维护、器官获取和保存等操作过程中需使用且不可单独收费的一次性医用材料、药品及低值易耗品。

2.5 捐献者及其法定亲属的费用

“器官捐献知情书”签署之后的用于潜在捐献者生命体征维持、脑死亡判定、待捐献器官功能维护、捐献器官质量评估、生物安全检测、捐献者转运以及捐献者尸体修复与善后等费用均应列入器官获取成本。此外，捐献者法定亲属为办理器官捐献事宜而发生的交通、食宿、误工补贴等费用也应列入器官获取成本。至于捐献者原发病（伤）的救治费用则首先由其参加的医保支付，剩余部分现阶段也可列入器官获取成本。由各级红十字会承担的针对捐献者家庭困难实施的人道救助不宜列入器官获取成本，需要动员全社会力量（如民政、慈善机构）来解决。

2.6 医疗风险基金

为保证捐献器官质量，提供安全的捐献器官，在器官功能维护、获取、保存、质量评估等环节有严格的处理和报废制度。有些捐献案例可能在待捐献器官功能维护阶段因各种原因中止捐献流程，也有个别边缘性供器官术后发生原发性无功能，更多的是在获取后进行器官质量评估时弃用。OPO需要为处理类似事件设立风险基金，并将此类成本分摊列入价格构成。

3 核算方法

宏观法和微观法是识别和测量成本对象消耗资源类别的基本方法。核算方法的选择，通常由支付制度、核算范围、核算对象、预期成本核算结果的准确性和可行性等多种因素决定。国际上较少使用宏观法，通常将微观法作为医疗成本核算的“金标准”[16]，其中，作业成本法和时间驱动作业成本法是微观法的代表，也是《指引》所要求的“制造成本法”的具体应用[17-18]。

作业成本法将成本分为直接成本和间接成本。直接成本与成本对象之间存在着明确、可量化的因果关系，能够直接计入成本对象，如人员经费、材料费、捐献者及其法定亲属的费用。间接成本与成本对象之间不存在明确因果关系，无法直接归集到成本对象，而是要采用一定原则和分配基准分摊计入成本对象，如固定资产折旧费、无形资产摊销费和医疗风险基金。实际操作中，各个成本项目的基础数据必须全部收集。器官捐献工作已开展10年，各OPO积累了大量的财务数据，回顾收集各OPO近3年来的财务数据较为便捷，尽管数据可能存在质量和透明性方面的缺陷，但总体上可保证核算结果的准确性和可靠性。

4 价格形成

医疗服务价格的制订是一个科学严谨的成本计算过程，成本、质量、供求关系和市场竞争均会影响最终价格。现行通用的3种定价方法（即相对价值参数法、成本加成法和协商制定法）均以成本核算结果为根本依据。澳大利亚是以公立医院医疗服务平均成本为基础制定出全国指导价格，同时设定一些加权因子作为调整[19]。我国通常是先建立标准化价值模型，再以此模型将成本核算的数据进行必要调整后形成目标价格[20-21]。

我国的国情和OPO的公益属性决定了捐献器官临床使用不同于一般市场规律，其临床使用价格的制定绝不能单纯考虑医疗费用和医疗利润，还应充分考虑器官捐献工作的特点、捐献与移植临床服务价值导向，重点关注捐献器官获取成本、市场竞争和市场需求、社会经济状况、技术含量与风险程度以及患者和医保承受能力等影响因素，以维持OPO的正常运营。通常需要省级卫生健康行政部门联合价格主管部门，在对OPO运行成本进行全面监审的基础上，按照合理补偿成本、弥补医疗和非医疗资源消耗的基本原则，兼顾群众和基本医疗保障承受能力的原则，采用成本为主的多因素定价策略制定本省统一指导价。

成本监审内容包括开展项目所需的直接成本和间接成本，一般不考虑利润。其中人力成本参照社会平均小时工资，按投入医护人员工时数计算，设备等资产折旧成本按资产折旧年限内每工作日满负荷运转8 h，根据项目使用时间比例分摊。属于OPO自身提供或组织实施的成本部分，依法依规据实结算并计入价格。器官获取过程中使用的药品、医用耗材成本，按照采购价格据实结算并计入价格。由OPO向第三方购买服务的，可参照服务提供方执行的相应医疗服务价格项目、标准和政策计提成本，或与服务提供方进行结算并计入价格。关于器官转运、尸体修复及善后、捐献者家属相关的成本等非医疗开支，若当地相关部门规定了相关项目收费标准或补偿标准，则从其规定；未规定收费标准，则按服务提供方自主确定的公允价格结算并计入价格。

5 价格管理

捐献器官临床使用价格的制定是一项复杂的系统工程。价格管理必须以患者为中心，将安全和质量整合到基于医疗活动定价模型当中，从患者角度而非OPO角度制定价格政策，不能以帮助OPO解决收费问题为出发点，而是要从改善器官衰竭患者移植需求的可及性、移植技术的安全性和质量，以及移植受者的整体体验为核心原则，从国家层面不断完善价格形成机制，建立健全灵活的价格调整机制，简化调价程序，适时开展捐献器官获取成本核算，确保捐献器官临床使用价格得以适时合理地调整。鉴于捐献器官临床使用价格的确定是首次进行，调整周期初定为2年较为合适[22]。同时，为保证价格管理体制的科学性，应建立医疗、医保、医药改革之间“三医联动”机制，广泛征求各利益相关方的意见，必要时引入竞争机制和第三方机构与OPO谈判[23]，提高价格透明度，使得捐献器官临床使用价格真正成为引导器官衰竭患者就医行为的工具。

成本核算是科学制定合理价格的基础。目前捐献器官临床使用价格缺乏精确的计算方法和充足的证据支持，特别是我国捐献器官获取成本核算是由各OPO自行开展的，其数据并不互联，难以真实反映器官获取的必需成本及其构成，其价格的确定难以获得医患双方的一致认同。为降低预设成本数据不准确对后续价格确定的不良影响，应从国家层面上完善数据平台建立[24]，设立规范的成本科目，明确各类成本与费用范围、界限，统一核算口径，对全国所有OPO进行成本数据和不良事件数据分析，使各OPO的成本具有可比性。为保证数据准确且能反应实际情况，最好直接通过平台数据来进行监测，而不是依赖各OPO自行填报表格。

为保证捐献器官获取价格政策的有效执行，OPO所在医疗机构应在不断完善外部监督机制的基础上，针对经费预算、收入、支出、审计等环节，创建一整套完善的“事前—事中—事后”管理模式。最好设立独立账户，对OPO收支情况进行独立核算，不得通过医疗机构以外的资金账户收支任何费用，严禁通过私人账户或以小金库的形式管理器官获取费用，不得收取器官移植受者的现金，也不得从OPO账户内提取现金。OPO可委托移植医院向器官移植受者代收捐献器官临床使用费用，但移植医院不得与捐献者家属发生资金关联。OPO所在医疗机构要改进协调员绩效考核办法，突出公益性导向[25]。对OPO的绩效工资总量和水平进行合理核定，扩大OPO的内部分配自主权，自行确定基础性绩效工资和奖励性绩效工资的比例，通过显性化的薪酬、补贴和福利待遇的科学调配，特别是要提高奖励性绩效工资在协调员工资总额中的比例[26]，合理拉开收入差距，以期调动协调员的工作积极性，激发工作热情，使其保持良好的状态投入到岗位工作，持续不断增加成功捐献案例。

6 小 结

综上所述，当前公民逝世后捐献器官临床使用价格的核定时机基本成熟，卫生行政主管部门和价格管理部门应把握机遇，充分利用现有价格政策，充分利用近3年OPO运行过程中的财务数据，广泛听取OPO、医保机构、器官衰竭患者以及相关部门的意见，克服困难，凝聚共识，探索出一套科学、规范、公平的定价策略与方法，科学制定各省统一的同一器官临床使用指导价，同时持续开展捐献器官获取成本核算，健全价格调整机制，保证捐献器官临床使用价格的公益性、合理性和透明性，为器官捐献与移植事业的可持续发展提供有力保障。