经阴道超声预测早期宫内妊娠结局的研究进展

雷美龄 张觇宇

(1.重庆医科大学附属第二医院第二临床学院 重庆 400010；2.重庆医科大学附属第二医院生殖医学中心 重庆 400010）

自然流产的发生率约为1540%，其中发生在妊娠早期的自然流产约占80%[1]。近年来，随着社会的不断发展，受环境、食品污染、感染性疾病等的影响，早孕期自然流产的发生率呈现逐渐上升趋势[2]。临床中血清人绒毛膜促性腺激素（Serum human chorionic gonadotropin，β-HCG）及孕酮作为妊娠早期常规检测的项目，是评估胚胎发育情况及判断先兆流产的重要指标。有学者研究提出：正常妊娠者血清β-HCG和孕酮显著高于先兆流产和流产者，其中血清β-HCG波动范围较大，更有预测价值，有少部分先兆流产及流产者孕酮水平可在正常范围内[3]。因此，通过血清β-HCG和孕酮检查预测早孕结局有一定的局限性，并且抽血检查为有创检查，患者常常恐惧抽血，而妇科B超检查具有直观、简便、无创、可重复性等特点，目前已在早期妊娠中广泛应用。由于妇产科的特殊性，妊娠早期超声诊断分为经腹和经阴道两种，经腹部超声由于受孕妇肥胖、膀胱充盈度、肠道气体及子宫位置等影响，清晰度及准确度有所下降，而经阴道超声因紧贴阴道穹窿，避免了上述因素带来的干扰，在早孕期超声诊断中逐渐取代经腹超声。目前，国内外已有许多研究通过经阴道超声从多个方面探索能够准确预测早期宫内妊娠结局的指标。

一、孕囊与胚芽

通常，在经阴道超声下，正常早期宫内妊娠的孕囊胚芽呈现一个连续、规律的生长模式，在孕5周即可见一个椭圆或圆形的宫内妊娠囊，孕5周半即可见长约35mm的卵黄囊，孕6周时即可见胚芽及原始胎血管搏动[4]。但用于判断胚胎预后的标准，至今仍无统一的规范。2013年美国超声放射医师协会提出早期妊娠丢失的诊断标准[4][5]，该标准从头臀长度（≥7mm，无原始心管搏动）、孕囊平均直径（≥25mm，未见胚胎）及基于时间（检测到无卵黄囊的孕囊随访2周后仍无原始心管搏动的胚胎、检测到有孕囊的胚胎11天后仍无原始心管搏动的胚胎）来确诊妊娠丢失，此标准虽提高了诊断的特异性（可达100%），但同时也降低了诊断的灵敏度，导致治疗延迟。且近年来，在实际临床工作中发现，部分孕囊与胚芽大小均正常的患者仍发生了早期流产，因此孕囊与胚芽的差值受到越来越多的关注。Dickey R P[6]研究发现，约占1.9%的患者在停经37-65天经阴道超声检查诊断为小孕囊综合征（孕囊平均直径-胚芽长度＜5mm），其中，当孕囊胚芽差＜5mm时胚胎死亡率为80%，差值介于5～7.9mm时胚胎死亡率为26.5%，而当差值≥8mm时胚胎死亡率仅为10.7%；该研究同时发现，小孕囊综合征的发生率仅与年龄相关，与染色体异常无关。赖思雅等学者[7]的研究与上述研究结果相符，研究发现，孕囊胚芽差在14～18mm之间流产率最低，持续妊娠率最高。由于孕酮值与早期先兆流产密切相关，有学者[2]将妊娠黄体与孕囊胚芽差共同纳入研究，结果显示：当黄体直径≤15mm，且孕囊胚芽差≥18mm提示胚胎凋亡风险的临界值。所以，在妊娠早期阴道超声检查中仅关注孕囊及胚芽各自的生长速度不能客观评估胚胎预后。在关注孕囊大小、形状及胚芽大小、有无胎血管搏动的基础上，同时计算出孕囊胚芽差更能客观评估胚胎的发育状况，并预测其胚胎发育的潜能及预后。孕囊胚芽差过大或过小均有早期孕流产的风险，各孕周具体临界值有待进一步研究，同时，不同年龄阶段的孕妇是否存在不同的临界值需进一步探索。

二、卵黄囊

在妊娠初期，卵黄囊的出现先于胚芽，正常情况下卵黄囊从孕5周开始出现，在妊娠第6～10周，卵黄囊直径显著增加，随后逐渐缩小，至第12周自然消失[8]。在胎盘循环建立之前，卵黄囊是胚胎与母体之间进行物质交换的重要的转运系统，同时承担了供能、内分泌、代谢、免疫、排泄和造血等重要功能[9]。多项研究表明，卵黄囊出现过大、过小或缺如等异常表现，可能提示不良妊娠结局[10][11]。但也有研究显示，早期正常妊娠中亦有卵黄囊较大的情况，认为卵黄囊过大与早期流产无相关性[9]与胎儿畸形相关[11]。但因样本量少，证据不充分，有待进一步研究。而目前大多数研究仍认为，卵黄囊过小或缺如提示有早期妊娠不良结局的风险。同时，卵黄囊形态异常如变形、囊壁钙化、回声增强等或囊壁血流缺失等均提示卵黄囊功能衰退与营养障碍，也预示妊娠不良结局[10]。因此，在早期通过经阴道超声观察卵黄囊时，应对其大小及形态均应全面评估。

三、妊娠黄体

妊娠黄体是在排出的成熟卵泡受精后，由新鲜的黄体在人绒毛膜促性腺激素的作用下继续发育增大形成的黄体，具有在妊娠早期分泌孕酮维持妊娠囊生长发育的重要功能。

（一）妊娠黄体形状与大小

杨浩等人的一项经阴道超声研究发现，正常早期宫内妊娠妇女的妊娠黄体超声图像特点多为厚壁双环形，而先兆流产妇女的妊娠黄体图像多为不均质低回声团块状[12]。这与冯蓓等学者的研究相符，其研究同时指出，难免流产者中棒形和点形黄体比例远多于正常妊娠者及先兆流产持续妊娠者，与正常妊娠者的黄体相比，难免流产患者黄体大小异常率显著高于先兆流产持续妊娠者[13]。

（二）妊娠黄体血流灌注

黄体周围血流灌注情况则很大程度上反映了黄体的内分泌功能。杨浩等学者研究还发现，正常早期宫内妊娠妇女的妊娠黄体动脉收缩期峰值流速（PSV）明显高于早期先兆流产妇女，而前者血流阻力指数（RI）明显低于后者，不同妊娠结局妇女血流特点亦有不同，正常宫内妊娠妇女黄体血流在阴道超声下主要为花圈形，而先兆流产妇女若持续妊娠者，其妊娠黄体的血流在超声下多数表现为半环形，其次为花圈形，难免流产者表现为短棒状和星点状[12]。而张婷等[14]采用经阴道三维能量多普勒超声，并利用虚拟器官计算机辅助分析程序对不同早孕结局患者的妊娠黄体血管指数（VI）、血流指数（FI）及血管血流指数（VFI）进行分析，发现正常宫内早孕妇女的上述三个指标值均显著高于先兆流产及难免流产妇女。

四、胎心率

心脏是胚胎最早开始发育的器官，超声观察到胎心搏动是确定胚胎存活的首要依据，经阴道超声大约于孕5周即可见原始心管搏动，比经腹部超声提前约5-7天[15]。Chittacharoen A等研究表明，妊娠早期胎心率低（≤120次/分）的孕妇最终发生流产的风险显著增加[16]。Oztekin D[17]及Hyett J A[18]等研究分析妊娠早期胎心率缓慢可能与胚胎的心脏结构或染色体异常有关。近年来，有研究分析了孕8周前胎心率对妊娠结局的预测价值，发现胎心率≤120次/分时早期流产的风险显著增加，胎心率越低其流产风险越高，当胎心率≤70次/分时流产率接近100%[15]。因此，可通过超声检测胎心率推断胚胎继续存活的可能性和最终流产的风险。

五、羊膜囊

正常早期妊娠者羊膜囊的声像图表现为孕囊内较小的薄壁球形囊状结构，其内透声较好[19]。目前，国内外关于羊膜囊与早期妊娠结局的关系的报道较少，易运莲[19]的研究表明，早中期流产者妊娠第8、10周的羊膜囊大小明显小于同孕周的正常妊娠者，羊膜囊的形态也与正常妊娠者有差异，但不同的异常羊膜囊形态（如形态轮廓、回声强度等）与先兆流产或难免流产等妊娠结局无关。王瑶[20]的研究结果与之相符。

六、绒毛膜隆起与绒毛膜下血肿

绒毛膜隆起是底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊内局部的不规则凸起[21]，绒毛膜下血肿是绒毛膜与底蜕膜之间分离出血，血液积聚形成的血肿。目前，绒毛膜隆起是否为绒毛膜下血肿仍有争议，主流学说认为绒毛膜下隆起即代表绒毛膜下血肿或出血[22]。其发生机制及病理目前仍不清楚，国外有文献报道[23]早孕期绒毛膜隆起与神经管缺陷并存，推测其发生可能与叶酸缺乏有关。也有学者认为其发生与非整倍体等染色体异常有关[24]。但因样本量过少，结果均不具有客观性，但其作为可能影响妊娠结局的因素，仍然受到广泛的关注与研究。Ben-Haroush A等[25]人的研究认为，妊娠早期诊断绒毛膜下血肿时阴道出血持续时间、血肿大小或胎龄与妊娠结局无相关性。但Dongol, A[26]的研究指出，妊娠早期有无绒毛膜下血肿及血肿大小可能与不良妊娠结局有关，自发性流产多见于20cm2大小的绒毛膜下血肿。张宇迪[27]则认为妊娠早期单纯绒毛膜下血肿与后期发生流产、早产无关，但伴有阴道出血时，可增加流产及早产的风险。陈茜[28]的研究进一步指出，在妊娠早期，先兆流产合并绒毛膜下血肿者的血清β-HCG与孕酮远低于单纯绒毛膜下血肿及正常妊娠者。刘晓华[29]的研究亦支持该结论，因此先兆流产合并绒毛膜下血肿者可以在妊娠早期通过检测血清β-HCG与孕酮预测妊娠结局。总的来说，国内外对绒毛膜下血肿与早孕期妊娠结局的关系尚无统一的定论，但在早孕期检测到其存在时，亦应该引起重视。

七、子宫动脉血流

子宫动脉是供应子宫血流的主要血管，在非孕期呈现高阻力状态，正常妊娠时，由于囊胚表面的合体滋养层细胞分泌的蛋白溶解酶逐渐侵蚀子宫蜕膜，最终破坏位置较深的螺旋动脉管壁的弹力组织，使其弹性降低，管腔逐渐扩大，螺旋动脉的血管阻力逐渐下降，子宫动脉的阻力也逐渐下降，这种改变有利于母体向胚胎输送营养物质[30]。因此，正常丰富的子宫血供对于胚胎及胎儿发育至关重要。有研究认为，正常妊娠时孕早期子宫动脉血流阻力下降幅度较孕中期及孕晚期明显[31]。但在病理妊娠状态下，滋养细胞对胎床螺旋动脉的侵蚀受到抑制，子宫肌层螺旋动脉不扩张或轻度扩张，母体血流通过子宫动脉所受阻力较正常妊娠大，子宫血流灌注不足，影响胚胎的生长和发育[32]。研究发现[33]，孕前或孕后子宫动脉血流异常者，经治疗后在孕10周内子宫血流恢复正常继续妊娠可不影响妊娠结局。因此，孕前或孕早期检测子宫动脉血流是非常重要的，它可以间接反映孕囊的血供情况。

自经阴道超声问世以来，其代替经腹超声已成为早期妊娠中最常用的影像学诊断工具。但其在早孕的预后判断中，目前尚未达成统一的共识。部分医生凭感觉与经验对患者实施保胎干预治疗或者终止妊娠治疗，这造成了一部分患者过度治疗或稽留流产患者仍在进行保胎治疗，而一部分先兆流产有持续妊娠可能的患者未能得到及时有效的治疗。胚胎的生长发育是一个极其复杂精细及协作的过程，因此，仅凭某个超声影像学指标并不能全面、客观地预测妊娠的结局，且孕妇体内的激素水平与超声下器官组织的表象密切相关，目前临床上已有大量激素（如血清β-HCG及孕酮等）结合超声指标预测妊娠结局的研究。未来仍需不断探索证实可能预测早期妊娠结局的指标，最终，多因素、多个指标综合判断才能有效提高诊断的准确度，减少医疗资源的浪费。