不同麻醉方法对脊柱矫形手术患者生物电变化及机体内环境的影响

蒋伟奇

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院) 麻醉科，河南 郑州 450000]

脊柱侧弯在16 岁以下青少年中发病率达1%～3%，当侧弯Cobb 角≥45°时则需矫正手术加以治疗，以恢复脊柱正常解剖位，减少脊柱侧弯各种并发症( 肺通气功能障碍、肢体麻木、肺动脉高压等) 的发生，促进青少年健康发育[1-2]。但脊柱矫形手术时间长、实施过程中易对脊髓神经造成损伤，需要安全有效的麻醉保证手术顺利实施，而不同的麻醉方式对脊髓损伤、血流动力学等亦有不同的影响，尤其脊髓功能损伤，需术中监测脊髓功能。临床一般通过体感诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP) 判定有无发生脊髓神经损伤[3]。本研究探讨七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉、丙泊酚全静脉麻醉在脊柱矫形手术患者中的应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年2月至2019年12月于河南省洛阳正骨医院进行脊柱矫形手术的患者120 例，根据麻醉方法将七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉的61 例为A组，予以丙泊酚全静脉麻醉的59 例为B 组。A 组男34例，女27 例；年龄10 ～15 岁，平均(12.48±1.22)岁；Cobb 角46 ～58°，平均(51.95±2.93)°。B 组男33例，女26 例；年龄10 ～16 岁，平均(12.87±1.42)岁；Cobb 角47 ～58°，平均(52.21±2.59)°。两组基线资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 选取标准

纳入标准：经影像学检查诊断为脊柱侧弯，有手术治疗指征，需行脊柱矫形手术者；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；无麻醉禁忌证；无严重心血管疾病者；术前神经功能无异常。

排除标准：合并凝血功能障碍者；对本研究使用麻醉药物过敏者；继发性脊柱侧弯者；合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

两组患者均实施后路脊柱植骨融骨术，体位均为俯卧位。

麻醉前：送患者入手术室，常规监测心电图、生命体征、血氧饱和度，开通静脉通道，连接神经电生理监测(IONM) 仪，常规予以面罩吸氧5 ～8 L/min，经左侧桡动脉穿刺置管，监测患者动脉压。

麻醉诱导：静脉快速诱导麻醉，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，3 min 后气管插管，连接麻醉机，行机械通气，设置呼吸频率12 次/min、潮气量8 ～10 mL 等。

麻醉维持：A 组吸入七氟醚( 上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)，泵入丙泊酚( 四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20030115)2 ～4 mg/(kg·h)，B 组予以丙泊酚4 ～8 mg/(kg·h) 持续泵入，均予以靶控输注瑞芬太尼2 ～3 ng/mL 镇痛，每隔30 min 追加顺式阿曲库铵0.1 mg/kg 维持肌松，剥离椎旁肌肉前30 min 停止肌松药输注，缝皮结束停止丙泊酚输注、七氟醚吸入，手术完成送患者入麻醉恢复室观察。

1.4 观察指标

血流动力学：统计比较两组患者T0( 麻醉诱导前15 min)、T1( 插管即刻)、T2( 手术30 min)、T3( 手术60 min)、T4(手术90 min)平均动脉压(MAP)与心率(HR)变化。

血清炎症指标：分别在T0、T2、T3、T4时采血，离心取血清，以酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-10(IL-10)、白细胞介素-6(IL-6) 水平。试剂盒均购于南京建成生物工程研究所。

血清氧化应激指标：分别在T0、T2、T3、T4时采血，离心取血清，以黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶(SOD) 水平，硫代硫酸巴比妥法测定血清丙二醛(MDA)水平。试剂盒均购于南京建成生物工程研究所。

SEP、MEP 监测成功率：使用IONM 仪监测。SEP：刺激电极位置为胫后神经；记录电极位置为头部最顶处；刺激频率为5.1 ～5.7 Hz；刺激电流为10 ～30 mA，脉宽为0.3 ms。MEP：刺激电极位置为头皮，记录电极位置为拇展肌、胫前肌，刺激在500 Hz 多脉冲模式进行。

苏醒时间、定向力恢复时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件分析数据，计量资料以x±s表示，行t检验；计数资料以n(%) 表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学

T1、T2、T3、T4时，两组MAP、HR 均较T0时降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。T2、T3、T4时，两组MAP 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；但A 组HR均高于B 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组不同时间点MAP 与HR 变化(± s )Table 1 Changes of map and HR at different time points in the two groups (± s )

表1 两组不同时间点MAP 与HR 变化(± s )Table 1 Changes of map and HR at different time points in the two groups (± s )

注：与同组T0 时比较，①P ＜0.05。

组别MAP/mmHg HR/(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4 A 组 91.24±4.52 84.75±5.01① 79.02±4.03① 83.56±5.06① 84.14±6.61① 83.11±4.25 78.24±4.17①72.54±3.87①69.05±5.33①66.04±5.71①B 组 90.33±4.21 85.24±4.53① 78.35±5.21① 84.12±4.63① 86.03±5.24① 82.89±3.91 79.01±4.03①68.63±4.01①61.27±4.93①59.34±6.23①t 1.140 0.561 0.790 0.632 1.732 0.295 1.028 5.436 8.294 6.145 P 0.257 0.576 0.431 0.529 0.086 0.769 0.306 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血清炎症指标

T0时，两组血清IL-10、IL-6 水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；T2、T3、T4时，两组血清IL-10、IL-6 水平均较T1时提高，且A 组血清IL-10、IL-6 水平均低于B 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点血清炎症指标变化(± s ，pg/L)Table 2 Changes of serum inflammatory indexes at different time points in the two groups (± s ，pg/L)

表2 两组不同时间点血清炎症指标变化(± s ，pg/L)Table 2 Changes of serum inflammatory indexes at different time points in the two groups (± s ，pg/L)

注：与同组T0 时比较，①P ＜0.05。

组别 IL-10 IL-6 T0 T2 T3 T4 T0 T2 T3 T4 A 组 1.86±0.42 5.31±0.96① 16.38±2.57① 18.06±3.93① 32.81±7.52 39.26±8.84① 44.82±9.67① 47.09±9.13①B 组 1.90±0.44 6.92±1.16① 22.30±3.95① 23.81±4.72① 34.04±8.29 45.60±10.37① 51.71±12.04① 54.35±13.06①t 0.510 8.294 9.763 7.262 0.852 3.608 3.462 3.539 P 0.611 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.396 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 血清氧化应激指标

T0时，两组血清SOD、MDA 水平比较，差异无统计学意 义(P＞0.05)。T2、T3、T4时，两组血清SOD均较T0时降低，但A 组血清SOD 水平均高于B 组；MDA 均较T0时提高，但A 组血清MDA 水平均低于B组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组不同时间点血清氧化应激指标变化(± s )Table 3 Changes of serum oxidative stress indexes at different time points in the two groups(± s )

表3 两组不同时间点血清氧化应激指标变化(± s )Table 3 Changes of serum oxidative stress indexes at different time points in the two groups(± s )

注：与同组T0 时比较，①P ＜0.05。

组别 SOD/(U/mL) MDA/(mmol/L)T0 T2 T3 T4 T0 T2 T3 T4 A 组 46.07±7.16 39.63±5.08① 41.18±5.76① 42.74±6.27① 5.72±1.04 6.43±1.25① 7.06±1.41① 7.28±1.76①B 组 44.93±6.69 32.35±4.14① 33.68±4.85① 35.84±5.93① 5.86±1.13 7.40±1.52① 8.72±1.60① 9.07±2.05①t 0.901 8.589 7.703 6.189 0.707 3.824 6.035 5.138 P 0.370 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.481 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 SEP、MEP 监测成功率

A 组、B组术中SEP监测成功率(100.00% VS 100.00% )、MEP 监测成功率(98.36% VS 94.92%)比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组术中SEP、MEP监测成功率[n(%)]Table 4 Intraoperative SEP and MEP monitoring success rate of the two groups [n(%)]

2.5 苏醒时间、定向力恢复时间

A 组苏醒时间为(13.24±3.13) min、定向力恢复时间为(22.07±6.31) min，均短于B 组的(17.86±4.01) min、(27.14±7.01) min，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组苏醒时间、定向力恢复时间变化(± s ，min)Table 5 Changes in wake-up time and orientation recovery time in the two groups(± s ，min)

表5 两组苏醒时间、定向力恢复时间变化(± s ，min)Table 5 Changes in wake-up time and orientation recovery time in the two groups(± s ，min)

组别 例数 苏醒时间 定向力恢复时间A 组 61 13.24±3.13 22.07±6.31 B 组 59 17.86±4.01 27.14±7.01 t 7.049 4.167 P＜0.001 ＜0.001

3 讨 论

脊髓神经功能在人体中承担重要角色，脊髓受损严重影响患者生理功能、生活质量，而脊柱矫形手术的麻醉选择对保证术中血流动力学稳定、保护脊髓功能至关重要[4]。临床常应用以丙泊酚全静脉麻醉、七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉，本研究将其应用于脊柱矫形手术中，探讨应用效果。结果显示，T1、T2、T3、T4时，两组MAP、HR 均较T0时降低(P＜0.05)，表明麻醉药物对循环系统有不同程度抑制作用；而T2、T3、T4时，两组MAP 比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，T2、T3、T4时，A 组HR 均高于B 组(P＜0.05)，说明七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉应用于脊柱矫形手术，对血流动力学影响小。丙泊酚通过减少中枢、外周神经末梢去甲肾上腺素释放来减少对循环系统抑制，但仍有一定干扰；而七氟醚通过剂量依赖性扩张外周血管与抑制心肌来控制MAP 水平，且对左心室功能维持作用良好，对心率影响小，联合使用可降低丙泊酚用量，保持术中血流动力学稳定[5]。

脊髓功能相对复杂，脊柱手术中既要监测患者运动功能，又要监测感觉功能，SEP 监测感觉传导通路，MEP 监测运动传导通路，术中无SEP、MEP 预警则代表未发生脊髓神经损伤，术后很少发生运动、感觉功能障碍，但SEP、MEP 受多种影响因素干扰[6]。有研究显示[7]，全静脉麻醉虽术中无生物电变化影响，但术后可能存在轻微病理感觉、运动障碍，而对于七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉对诱发电位的影响临床报道较少。本研究结果显示，两组术中SEP、MEP 监测成功率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，表明七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉、丙泊酚全静脉麻醉应用于脊柱矫形手术中，对SEP、MEP 无明显影响。七氟醚通过皮质γ- 氨基丁酸受体起到镇静、意识消失的作用，作用于脊髓甘氨酸受体来产生肢体制动，还具有镇痛作用，其浓度可在大脑中迅速提高或降低，快速诱导与恢复，而不改变轴突传递，加用七氟醚对术中SEP、MEP 也未产生明显影响[8]。本研究显示，A 组苏醒时间、定向力恢复时间短于B 组(P＜0.05)，提示七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉应用于脊柱矫形手术，术后能缩短患者苏醒时间、定向力恢复时间，七氟醚血/ 气分配系数较低，诱导恢复快，患者术后恢复更迅速。

此外，脊柱矫形手术创伤较大，患者术中机体内环境会受到显著影响，导致氧化应激反应与炎症反应，影响血流动力学稳定与患者术后恢复[9-10]。如何稳定机体内环境，减轻氧化应激及炎症反应为临床麻醉重要目标。IL-10 为抗炎细胞因子，在机体产生炎症反应时其表达可代偿性提高；IL-6 为促炎细胞因子，表达与机体炎症反应程度呈正相关[11-12]。本研究数据显示，T2、T3、T4时，两组患者血清IL-10、IL-6 水平均提高，但A 组低于B 组，表明七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉可更有效减轻机体炎症反应。推究机制，七氟醚具有明显镇痛、镇静作用，与丙泊酚结合麻醉可更有效减轻机体应激，抑制炎症因子与介质表达，减轻机体损伤。MDA 为氧化应激产物，能反映细胞遭受自由基损伤的程度；SOD 为氧自由基清除剂，能清除自由基。本研究中，A 组T2、T3、T4时血清MDA 水平更低，SOD 水平更高[13-14]，说明七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉可缓解机体氧化应激反应。孙旺春等[15]研究也证实，七氟醚静吸复合麻醉利于减轻下腹手术患儿应激反应，支持本研究结果。七氟醚、丙泊酚进入人体后，可与受体结合，降低腺苷酸环化酶活性度，抑制钙离子内流，协同镇静，有效减轻氧化应激。

综上，七氟醚联合丙泊酚静吸复合麻醉更适合脊柱矫形手术，对SEP、MEP 无明显影响，对术中血流动力学及机体内环境影响小，术后患者苏醒与定向力恢复更快。