冠心病病人恐动症的研究进展

黄 蓉，贺 媛，黄华华，张华伟，王晓庆，刘都晨，丁 梅

据《中国心血管病报告2019》报道，心血管疾病死亡人数占城乡居民死亡人数的40%以上，是城乡居民疾病死亡首因。我国心血管疾病患病人数达3.3亿，其中，冠心病患病人数高达1 100万例，是我国患病率第二的心血管疾病，其患病率及死亡率呈逐年上升趋势[1]。研究发现，运动可改善动脉粥样硬化疾病的危险因素，降低冠心病病人的发病率与死亡率[2]。但是冠心病病人在日常生活中常害怕活动会造成胸闷、头晕、心悸等不适感，因此怀疑活动的安全性，产生恐惧的心理，从而回避体力活动。这种复杂的心理过程即为运动恐惧，也称为恐动症[3]。恐动症会使冠心病病人产生焦虑、抑郁等不良情绪，导致其运动锻炼的依从性降低，严重影响其康复结局与生活质量[4]。现综述国内外冠心病病人恐动症的研究现状，阐述恐动症的发生情况、不良影响、主要影响因素及干预措施，旨在为临床工作者预防及减少冠心病病人恐动症提供理论指导，从而提高病人运动锻炼的依从性，促进其心脏康复。

1 恐动症的来源及概念

Lethem等[5]于1983年首次提出了恐惧-回避模型，主要阐述病人对待疼痛刺激的对抗与回避两种行为。对抗行为即病人认为疼痛是暂时的烦恼，坚持体育锻炼和社交活动，随着疼痛消失病人的活动水平恢复，恐惧减少甚至消失；回避行为即病人夸大疼痛的感受，产生灾难性的忧虑，对疼痛或伤害产生过度恐惧，主动避免体力活动，恐动程度加深，形成恶性循环，严重可导致残疾。Kori等[6]于1990年首次提出了运动恐惧(Kinesiophobia)的概念，是指个体害怕受到疼痛性伤害或再次伤害，对体力活动产生的一种非理性的、过度的恐惧。我国胡文[7]于2012年首次将“Kinesiophobia”翻译为恐动症,并在退变性腰腿痛病人中应用。随后，恐动症这一概念被沿用至今[8-9]。

2 冠心病病人恐动症的专用测评工具

2.1 心脏病病人运动恐惧量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart) 量表由Bäck等[3]于2012年在恐动症TSK评分表的基础上改编而成。TSK-SV Heart为4分制的李克特量表，最初为瑞典语,后被翻译为英语。包括4个维度，共 17 个条目，分别是感知到的心脏危险(4个条目)、回避运动(5个条目)、害怕受伤(4个条目)及自身功能下降(4个条目)。量表4个选项从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～4分，条目 4、条目8、条目12、条目16 为反向计分，总分为 17～68 分，得分越高表明病人的运动恐惧水平越高。Cronbach′s α 系数为0.78。该量表是首个测评心脏疾病病人恐动程度的工具。土耳其[10]、波兰[11]等国家学者相继对该量表进行跨文化改编，并在心力衰竭和肺动脉高压等其他心血管疾病病人中验证，具有良好的信度与效度良好。

汤莉娅[12]经作者授权后将TSK-SV Heart翻译为中文版。量表包括害怕受伤(5个条目)、自身功能下降(5个条目)、避免运动(3个条目)和感知到的心脏危险(2个条目)4 个维度，共15个条目，条目4、条目7、条目11、条目15为反向条目，总分为15～60分。得分越高表明病人恐动程度越深。Cronbach′s α 系数为 0.758，重测信度为0.89，量表信度与效度良好，可作为测评我国冠心病病人恐动症的有效工具。中文版TSK-SV Heart未在其他类型的心血管疾病人群中应用，因此，推广量表的适用人群是学者未来的一个研究方向。

2.2 冠心病病人活动能力恐惧的量表(Fear of ACTivity in Patients with Coronary Artery Disease Scale，Fact-CAD) Ozyemisci-Taskiran等[13]于2019年编制形成Fact-CAD，用来评估冠心病病人运动恐惧水平。Fact-CAD包括 21个条目，采用Likert 5级评分法，量表4个选项为从不、很少、通常、总是，分别赋值0～4分，其中条目1、条目5、条目9、条目13、条目17、条目19、条目21为正向计分条目，得分越高表明病人的运动恐惧水平越高。总量表Cronbach′s α 系数为0.92，重测信度为0.89，具有良好的信效度。目前，该量表未在国内汉化并应用，是否适用于我国冠心病病人恐动程度的测量仍需进一步验证。

3 冠心病病人恐动症发生情况及不良影响

3.1 冠心病病人恐动症发生情况 近年来，国内外学者针对冠心病病人恐动症的发生情况进行了多项研究。2013年瑞典学者Bäck等[4]调查了332例冠心病病人的恐动症情况，结果显示，冠心病急性发作6个月后20%病人存在运动恐惧。Bäck等[14]于2018年对106例冠心病病人进行了为期4个月的纵向研究。结果表明，冠心病急性发作时，病人恐动症发生率为25.4%，2周后病人运动恐惧水平降低并稳定。2017年，意大利学者Brunetti等[15]研究发现，急性发病期的冠心病病人恐动程度高于稳定期的病人。2020年，波兰学者Dabek等[16]研究发现，217例心血管疾病住院病人中81%的病人表现出高水平的运动恐惧。我国学者刘婷阳等[17]于2020年调查了275例冠心病支架植入术后病人的恐动症情况，研究结果发现，冠心病支架植入术后病人恐动症发生率为20%。2020年孙苗苗[18]研究发现，389例中青年冠心病病人恐动症的发生率为41.76%。波兰学者Knapik等[19]研究结果显示153例老年冠心病病人恐动症的发生率高达71.60%。由此可见，冠心病人群中存在运动恐惧现象。不同研究结果存在一定差异，可能是各研究选取的研究对象、测量工具、测量的时间与地域不同所导致的。

为了使研究结果具有可比性，以上研究均使用37分作为筛查高水平恐动症病人的临界值。但是，目前的研究发现冠心病病人恐动症得分的中位数均低于临界值，因此，未来的研究应对临界值进行进一步的探讨。

3.2 恐动症对冠心病病人的不良影响 一项质性研究表明，恐动症使病人减少运动锻炼的机会，导致活动水平下降，从而影响其心脏康复的结局[20]。2019年Knapik等[19]评估了135例老年冠心病病人的恐动症及运动锻炼情况。研究发现，运动恐惧是阻碍老年冠心病病人坚持体力活动的重要原因。2020年Knapik等[21]调查了287例冠心病病人，结果发现恐动症是冠心病病人体力活动的预测因子。2012年Bäck等[22]的研究表明，恐动症可降低冠心病病人心脏康复的出勤率。原因：第一，冠心病急性发作属于应激事件，病人对运动的恐惧和回避行为是对应激事件的正常身心反应[14]；第二，根据恐惧回避模型可知[5]，冠心病病人会对身体活动和社会活动产生回避行为，从而导致以运动为核心的心脏康复参与度下降。

2013年Bäck等[4]的研究发现，恐动程度高的冠心病病人更容易产生焦虑、抑郁，健康相关的生活质量下降。2020年孙苗苗[18]对389例中青年冠心病病人的恐动症、自我感受负担、生活质量三者之间的关系进行了分析。结果显示，恐动症加重病人的自我感受负担，严重影响其生活质量。基于认知行为理论可知，病人害怕运动锻炼会对身体造成伤害，因此回避体力活动，同时伴随着焦虑、抑郁、自我感受负担等负性情绪的产生，负性情绪和恐动症相互影响，导致生活质量下降[23]。未来在临床工作中，医务人员应该向冠心病病人普及恐动症的相关知识，使其克服恐惧的心理，减少焦虑、抑郁等负性情绪及心理负担，提高其生活质量。

4 冠心病病人恐动症的影响因素

从人口学因素、疾病相关因素、社会心理因素、体力活动水平、对体力活动的错误认知、心脏康复、运动自我效能、健康相关生活质量、社会支持九方面阐述冠心病病人恐动症的影响因素。

4.1 人口学因素 影响冠心病病人恐动症的人口学因素包括年龄、性别、婚姻状况、职业状态、文化程度、经济状况等。国内外多项研究表明，冠心病病人运动恐惧水平会随着年龄的增加而提高[15,22,24-25]。Knapik等[19]的研究发现，153例老年冠心病病人中恐动程度较高的病人占比高达76.3%[16]。当病人年龄逐渐增长，运动能力减弱，老年病人行动缓慢、视物模糊，害怕体力活动会带来危险后果，因此拒绝活动。性别也与恐动症有关。Golba等[24]的研究发现，冠心病病人中女性的运动恐惧水平高于男性,与雷梦杰等[25]的研究结果一致。原因可能是恐动症与焦虑呈正相关[4，17]，与男性相比，女性焦虑患病率更高，因此运动恐惧水平更高。汤莉娅[12]的研究表明，年龄、性别与恐动症无关，与波兰学者Dabek等[16]的研究结果一致。婚姻状况对冠心病病人恐动症的影响目前并无统一的定论。崔贵璞等[26]的研究显示，已婚者的运动恐惧水平最低，可能与已婚病人获得更多的社会支持，更有利于缓解其心理压力，促进疾病的康复有关。汤莉娅等[12,17-18]的研究结果均显示，婚姻状况与冠心病病人运动恐惧水平无关。此外，有研究发现，冠心病病人的家庭收入、文化程度等因素也与恐动症相关[15,18]，可能与病人的经济负担及病人对疾病与运动的知识掌握程度有关。波兰学者Knapik[19]发现，教育是恐动症唯一具有统计学意义的变量。目前关于冠心病病人恐动症的相关研究较少，且不同研究的结果不一致，对于影响冠心病病人恐动症的人口学因素尚不能得出确切结论。

4.2 疾病相关因素 疼痛、基础疾病、冠状动脉旁路移植术史和其他心脑血管疾病合并症(心力衰竭、心房颤动、脑卒中等)与冠心病病人恐动症密切相关。Bäck等[4]的研究显示，既往有心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术史、糖尿病史和高血压史的冠心病病人恐动程度较高，冠心病急性发作时，心力衰竭、心房颤动等是恐动症的重要预测因子，与我国学者刘婷阳等[17]的研究结果一致。Brunetti等[15]的研究认为，急性冠状动脉综合征和急性心力衰竭病人运动恐惧水平无显著差异，但与稳定期病人相比差异显著。而我国学者崔贵璞等[26]发现，患有高血压或脑卒中的冠心病病人运动恐惧水平更高，且随着心功能分级增加而逐渐提高。原因可能是病人需要遵医嘱根据心功能分级限制活动量，但是病情改善后，由于病人对心脏疾病错误的理解，害怕病情反复，仍然减少甚至回避体力活动，因此对运动产生恐惧。Golba等[24]的研究表明，右心室功能障碍和贫血是冠心病病人恐动症独立预测因子，脑卒中、糖尿病等基础病史对恐动症没有影响，与Dabek等[16,19]的研究结果一致。Bäck等[14]发现，冠状动脉支架植入术后2周开始，病人恐惧水平下降并稳定。说明时间越长病人病情恢复越好，病人对运动的恐惧感越低。因此，最早可在冠心病急性发作2周后对病人恐动症的进行筛查。研究表明，病人的疼痛程度越深，运动恐惧水平越高[17]。可能是因为恐动症与疼痛的性质有关。疼痛本身就会给病人带来生理、心理的不适，导致病人对任何事情都会缺乏兴趣，甚至因疼痛完全不能活动，因此其运动恐惧水平更高。

4.3 心理因素 冠心病病人恐动症的心理影响因素主要包括焦虑、抑郁等。Bäck等[4]的研究表明，运动恐惧水平较高的冠心病病人更容易焦虑、抑郁。Knapik等[21]认为冠心病病人的焦虑与恐动症呈显著正相关，与汤莉娅等[12，17]的研究结果一致。从心理学角度来说，焦虑是恐惧症状的主要情感成分，恐惧可由焦虑介导。自我效能理论解释，在运动行为方面，自我效能越强的个体就越可能发起并坚持一定的活动[27]，负性情绪会使个体自我效能下降。因此，有抑郁、焦虑等负面情绪的病人更容易对体力活动缺乏兴趣和信心，从而伴随更严重的恐惧心理，进一步减少病人的体力活动和社会交往。有研究发现，在参加心脏康复的152例病人中焦虑与恐动症呈显著负相关[28]。原因可能是研究使用的医院焦虑和抑郁量表并不适用于恐动症等特定情况下焦虑的测量。因此，临床护理人员应密切关注病人心理状态，给予病人正确的心理引导，减少病人不良情绪，促进病人身心康复。

4.4 体力活动水平 体力活动是指任何由骨骼肌收缩引起能量消耗的身体活动[29]。据研究报道，早期体力活动的干预能预防恐动症的发生[30]。Knapik等[19,21]研究结果显示，病人活动量与恐动症呈显著负相关，与Dabek等[16-17]的研究结果一致。崔贵璞等[26]研究发现，有锻炼习惯的冠心病病人运动恐惧水平较低。原因如下，第一，相对于无锻炼习惯的病人，习惯运动锻炼的病人了解运动锻炼的安全性与好处，认为日常的活动并不会影响心脏的健康，因此运动恐惧水平较低。第二，基于恐惧回避模型可知[8]，运动恐惧会使病人主动回避体力活动，导致病人对运动的恐惧感增强。缺乏锻炼与运动恐惧相互作用，形成恶性循环，最终对病人身心健康造成不良的后果。Bäck等[4]发现，在肌肉耐力测试中，高程度恐动症的病人比低程度恐动症的病人表现较差。说明恐动症与病人平时的活动程度有关，研究中使用国际体力活动问卷测量时却发现体力活动与恐动症无关。原因可能是该问卷主要采用回忆的自我报告形式，缺乏一定的客观性。

4.5 对体力活动与疾病的错误认知 冠心病病人对体力活动的错误认知会加剧恐惧程度，是开展运动康复的重要障碍。一项质性研究表明，体力活动会对心脏造成损伤等错误认知，使病人拒绝身体活动，促使恐动症的发生[28]。据研究报道，冠心病病人存在更多的静态行为与低水平活动，他们认为身体活动仅仅就是家务园艺、散步出行等，而不是参与运动锻炼[19,30]。这样错误的想法可能会使其活动能力减弱，从而导致恐动症的发生。自我调节的常识模型认为，运动恐惧与疾病认知和威胁回避相关[31]。个体将新出现的症状与疾病知识联系，从而确定症状产生的原因，并采取应对措施。因此，冠心病病人根据之前就医的经验以及有限的冠心病的知识，把心悸、气促等症状认为是对自身健康的威胁，因此采取回避的方式，对运动产生恐惧的情绪反应。Bäck等[4]认为医疗保健提供者对体育锻炼的错误认知也会对病人产生负面影响，导致恐动症的发生。所以，有必要加强临床医务人员与病人运动锻炼知识的普及，纠正错误认知，从而减轻病人恐动的心理，提高运动康复的参与度。

4.6 心脏康复 心脏康复是一项综合性的多学科干预，通过服药指导、运动指导、生活指导、心理干预、危险因素控制等五大处方降低病人心血管事件发生率与再住院率，提高病人的生活质量、使其恢复健康[32]。2012年，Bäck等[4]调查了332例冠心病的病人，研究结果表明，参与心脏康复治疗降低了恐动症的发生率。原因可能是病人通过参与心脏康复，加强了运动锻炼，同时也改善了与恐动症相关的心理因素，因此减少了恐动症的发生。刘婷阳等[17]对275名冠心病支架植入术后病人进行调查，发现是否参与心脏康复与恐动症无明显关系。目前关于冠心病病人恐动症与心脏康复的研究较少，二者关系需要进一步研究与探讨。

4.7 运动自我效能 运动自我效能是人群在各种困难情境中对自我组织和执行运动行为的能力判断[33]。汤莉娅[12]的研究结果发现，冠心病病人的运动自我效能越高，运动恐惧水平越低。运动自我效能越高的病人具有较强锻炼依从性与自信，能够克服运动中遇到的困难。研究表明，运动自我效能是冠心病病人短期(6个月)运动行为调节的重要决定因素[34]。若冠心病病人运动自我效能较低，则不能够克服心脏不适症状如心悸、胸闷等，而对体力活动产生恐惧。因此，医务人员需要强调运动自我效能重要性，并为病人制定个体化的运动康复计划，以增强其克服运动恐惧的信心。

4.8 健康相关生活质量 健康相关生活质量是指基于个人经验和认知对身体、精神和社会功能的健康状况进行自我评估，反映了健康问题和疾病对生活质量的影响[35]。Bäck等[3-4]研究结果表明，健康相关生活质量能够影响冠心病病人的恐动症。原因可能是冠心病病程较长，反复发病且无法根治，给病人造成极大的身心压力与经济负担，导致生活质量的下降。病人容易伴随焦虑、抑郁等心理不良应激，害怕疾病的加重或复发，从而避免体力活动，加重恐惧的心理。目前国内外关于冠心病病人健康相关生活质量与运动恐惧关系的研究较少，两者之间的相关性需要进一步确认，以便为减少病人恐动症提供对策。

4.9 社会支持 社会支持是指一个人从他人或家庭及其他社会网络中获得的物质及精神上的支持，包括客观支持、主观支持与支持利用度三方面[36]。汤莉娅[12]选取了265名社区冠心病病人进行调查，研究发现社会支持与病人恐动症无关。Keessen等[28]对出院2～3周的急性冠状动脉综合征病人进行了半结构式访谈，研究发现病人所受到的社会支持越多，运动恐惧水平越低。Won等[37]发现稳定期的冠心病病人感知的社会支持能够解释其体力活动12%的变异程度。Knapik等[38]研究发现，来自家人、朋友以及卫生保健者提供的社会支持与冠心病病人的体力活动密切相关。这提示我们改善病人的社会支持有利于增加病人的活动量，降低其运动恐惧水平。因此，医务人员、病人及其家人应该共同参与运动计划的制订,强调关于坚持体育活动的必要性。

5 冠心病病人恐动症的干预

有研究认为，恐动症由生理与心理因素共同作用形成[35]。因此，以下将从认知行为、疼痛体验、多学科综合干预、现代科学技术方面介绍干预措施。

5.1 认知行为疗法 认知行为疗法是应对冠心病病人负面情绪的有效干预措施[39]。医务人员通过与病人沟通，了解病人恐动的原因，解答病人疑问，告知病人恐动症危害及早期心脏康复的重要意义，使其重建认知[31]。相关研究表明，体育活动的相关知识可以减轻病人对运动恐惧的感知程度[40]。我国传统的运动如太极拳、八段锦等能明显改善病人的负性情绪。因此，早期的认知行为干预也可以改善病人的体力活动，间接减少病人对运动的恐惧[14,20]。

5.2 疼痛护理 多领域研究表明，护理人员给予病人个性化的疼痛护理，如音乐疗法[41]、疼痛日记[8]，能够转移慢性疼痛病人的注意力，减少疼痛感知程度。病人通过书写疼痛日记，能够了解自身疼痛的规律，提高其心脏康复的积极性。其次，对病人的有效的心理疏导,能够缓解其焦虑、紧张以及恐惧等负面情绪，增强自我效能感，从而提高活动水平。

5.3 多学科综合干预 蔡立柏等[42]研究发现，多学科协作管理能降低恐动症发生率,加快膝关节功能恢复进程,提高病人生活质量。心脏康复作为一种多学科综合干预，能够改善病人的运动能力与心理状态[32]。病人参与度越高，运动恐惧水平越低[4]。未来，我国应该建立医院-社区-家庭的心脏康复模式，区级及以上医院为中心，辐射周边社区，落实于病人的家庭医生、护理人员及病人家庭成员，三者相互合作、紧密结合，从而完成干预、预防、管理病人等重要任务，为病人提供科学的康复方案。

5.4 现代科学技术 现代科学技术能够提供病人先进的设备，实现远程的健康管理，从而减少病人的运动恐惧。如可穿戴式背心能进行远程心电监测，实时记录病人的心电图情况，将数据进行传输，及时做出分析诊断[43]；病人可在计算机模拟的虚拟环境中进行活动，从而增加其体育锻炼的机会，减少运动的恐惧心理[44];自动化短信干预能够提高冠心病病人的运动自我效能，增强体力活动[45]。未来，随着现代人工智能技术的飞跃发展，医务人员能够以临床大数据为基础，对病人的恐动症做到早筛查、早治疗。

6 展望

目前冠心病病人恐动症的研究领域中存在一些问题。①国内研究处于起步阶段，国外研究较多，但是主要集中在横断面研究；②国内外不同研究中冠心病病人运动恐惧水平差异较大，评分标准不一致；③国内外主要采用问卷或量表进行测量，研究方法单一；④大多数研究采用便利抽样，样本量较少，代表性不足；⑤影响因素与恐动症的关系未有确切的定论，也未有影响机制的研究报道。因此，未来学者可进行多中心的纵向调查研究，通过分析大数据，根据我国国情制定冠心病病人恐动症评分的标准，明确其影响因素及影响机制，从而制定有效的管理方案，预防和减少冠心病病人恐动症，提高病人运动锻炼的依从性，促进心脏康复，提高生活质量。