糖尿病与抑郁症共病研究进展

石思瑶，杜 苗，蒋 颖

随着经济社会的快速发展，慢性病和精神障碍患病率不断上升，患有多种慢性病的人数显著增加，共病(即2种或2种及以上慢性疾病同时存在)现象越来越普遍。糖尿病是导致全球疾病负担增加的第二大疾病[1]，病程中的不良体验可能导致抑郁发生，并发症、持续血糖控制不佳、胰岛素治疗等糖尿病特异性的危险因素会导致抑郁症状[2]。与普通人群相比，糖尿病病人患抑郁的风险增加24%[3]。糖尿病会使大脑不同部位发生胰岛素抵抗，影响大脑的正常功能，加速抑郁症疾病的进展，有研究显示抑郁症病人2型糖尿病发病率增加52%[4]。糖尿病与抑郁症共病所带来的不良影响不只是简单的叠加，共病将导致发生大血管、微血管并发症风险大幅上升[5]，增加认知障碍的风险[6]，就业率和工作效率降低[7]，发生严重低血糖和高血糖事件的风险显著升高[8]，死亡风险增加[9]。抑郁的严重程度与胰岛素抵抗相关，抑郁状态与胰岛素抵抗有关，而缓解状态则与胰岛素抵抗无关[10]。共病病人抑郁的改善对其血糖控制有良好的效果[11]，抑郁症状的有效治疗有利于改善糖化血红蛋白和胰岛素抵抗，对改善行为习惯有益，妊娠期糖尿病病人进行糖尿病治疗能够降低患产后抑郁症的风险[6]。早期识别共病的发生，及时干预，对于改善血糖控制、减少并发症的发生、提高生活质量、降低死亡率意义重大。现从流行病学概况、发病机制、负面影响以及护理干预等方面综述糖尿病与抑郁症共病的研究进展，旨在为糖尿病与抑郁症共病病人的疾病管理和临床干预提供参考。

1 糖尿病与抑郁症的流行病学概况

糖尿病和抑郁症已然成为世界范围内的公共卫生负担，中国糖尿病总标准化患病率为12.8%，糖尿病病人已达1.298亿，位列世界第一[12]。全球抑郁症患病人数累计超过3.5亿人，中国是抑郁症疾病负担较为严重的国家之一，抑郁症的终生患病率为6.8%，12个月患病率为3.6%[13]。在Subramaniam等[14]的研究中发现，即使调整社会人口学因素、吸烟和其他慢性病等因素的影响，糖尿病病人抑郁患病率仍明显高于普通人群。在一项14个国家开展的合作研究中显示，10.6%的糖尿病病人被诊断患有重度抑郁症，中度至重度抑郁症症状的报告率为17.0%[15]。印度的糖尿病病人的抑郁症患病率为46.3%，女性发病率分别为49.6%，显著高于男性发病率36.8%[16]。马玲等[17]的研究显示，正常人群抑郁症的发生率为15.1%～22.5%,而糖尿病病人的抑郁症发生率为32.4%。合并抑郁的糖尿病病人中，65岁以上的老年病人为高风险人群[18]，中国老年2型糖尿病病人抑郁的患病率为40%，高于糖尿病病人总体的抑郁发生率[19]。大量研究已证实糖尿病病人中抑郁的患病率显著升高，但这些研究中对于抑郁症的评估方法差异较大。仅有少数研究使用访谈法做诊断，自我报告抑郁症状和抗抑郁药物的使用代替抑郁的诊断可能会出现偏差。研究对象来自不同国家和地区的不同人群，患病率的差别可能由于评估和诊断抑郁的方法不同，也有可能来源于研究对象的社会经济因素、种族文化的差异，目前尚无定论。老年人和女性是糖尿病与抑郁症共病的高危人群，应该注意这些病人中抑郁的筛查和及早干预。

2 抑郁症和糖尿病共病的病理生理机制

糖尿病会选择性地导致大脑不同部位发生胰岛素抵抗，破坏体内平衡，影响大脑的正常功能，加速抑郁症疾病的进展[20]。胰岛素是机体内唯一降低血糖的激素，而且能够促进记忆，保护神经元，调节突触的可塑性，维持下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴稳态[21]。重度抑郁状态下促肾上腺皮质激素分泌增加，产生过多的糖皮质激素，使得糖皮质激素受体的敏感性受损，HPA负反馈机制受损[22]。高血糖会使海马完整性受损，并且增加对树突重塑和凋亡有负面影响，使神经可塑性降低。海马的病理改变可能导致HPA轴控制不良，损害大脑适应和重组关键行为以及控制情绪表达的能力[23]。2型糖尿病病人中抑郁症的典型变化是海马萎缩，而在1型糖尿病病人中的共同改变是丘脑萎缩[24]。此外，前额叶区域在调节情绪方面也发挥着重要的作用，前额叶区的功能和结构缺陷可能导致病人发生抑郁症状。糖尿病病人前额叶区域存在功能和结构缺陷，而血糖控制不良史是1型糖尿病病人前额叶厚度减少的重要因素之一[25]。抑郁状态下病人的睡眠质量下降和昼夜节律的改变，使生长素释放肽增加，增加交感神经系统活动，提高夜间皮质醇水平和降低脑部葡萄糖利用率而导致胰岛素抵抗，损害胰岛素敏感性，损害β细胞功能并导致糖尿病[26]。2型糖尿病与抑郁的生物学相关性已被大量研究证实，但对于1型糖尿病病人抑郁的生物学机制研究较少，需要进一步研究探索，以期找到潜在的可干预因素。

3 抑郁症糖尿病共病的负面影响

3.1 治疗依从性下降 糖尿病病人在治疗过程中需要执行饮食调整、运动、血糖监测等多项自我管理任务，而抑郁症状与糖尿病病人自我护理的不依从显著相关[27]。合并抑郁的病人在健康问题解决和自我护理行为的表现都较差[28]，自我护理的总体质量较低，在饮食控制、体育锻炼、足部护理等自我管理方面均表现不佳[29]。一项研究显示合并抑郁的病人锻炼频率更低，缺乏健康的饮食习惯[30]。患有严重抑郁症的糖尿病病人对治疗方案的依从性差，血糖控制差[31]。

3.2 不良的健康结局 自我管理依从性差导致健康状况下降，更易发生并发症，致残率和死亡率增加。据一项抑郁症、慢性病和健康下降关联的世界健康调查研究显示：与其他慢性病比较，抑郁症与糖尿病共病病人自我报告的健康状况下降最为显著[32]。

3.2.1 并发症增多 抑郁症不仅与血糖控制不佳有关[33]，有研究显示糖尿病合并抑郁病人的糖化血红蛋白水平更高，出现更多的糖尿病相关并发症，抑郁状态与发生糖尿病酮症酸中毒有关[34]。一项纵向研究显示，53%的共病病人在5年后抑郁症状在继续加重，糖化血红蛋白也随之增加。抑郁使发生严重低血糖或高血糖事件风险增加2.5倍[35]。

3.2.2 致残率和致死率增加 有队列研究显示有抑郁障碍的糖尿病病人出现大血管并发症的发生率、非自然死亡率、自杀和全因死亡率均高于没有伴发抑郁的糖尿病病人[36]。糖尿病合并抑郁症会增加残疾的风险，美国关于西班牙裔老年人流行病学研究中发现糖尿病合并抑郁症病人的致残率增加了4.1倍，而单独患有糖尿病或抑郁症病人的致残率分别增加了1.7倍和1.3倍[37]。在大量前瞻性研究中证明糖尿病与抑郁症共病使病人致死率明显增加。抑郁发作可以使糖尿病首次合并足部溃疡的病人在18个月的随访时间内死亡的风险增加3倍[38]。

3.3 医疗成本增加 糖尿病合并抑郁症状时病人的血糖控制不良以及其他糖尿病并发症的发生使就诊次数显著增多，药物使用和医疗费用明显增加。共病病人将家庭年收入的至少10%用于医疗保健的可能性要提高58%[39]，总医疗费用和糖尿病相关医疗费用均显著增高[40]。Brüne等[41]的研究显示高额的医疗费用与共病高度相关，共病病人的平均总医疗费用是未合并抑郁的糖尿病病人的2倍，其精神卫生保健费用也更高。糖尿病合并抑郁症病人的门诊就诊率更高，处方使用更为频繁[42]。Huang等[43]的研究也佐证了抑郁症糖尿病共病病人的卫生保健利用率和支出明显高于无抑郁症病人。

3.4 自杀风险增加 众所周知，在重大精神障碍中抑郁症的自杀风险是最高的[44]，抑郁症导致自杀企图风险增加了7倍[45]。世界范围内每年约有9.4万例糖尿病病人自杀，糖尿病可显著增加自杀风险[46]。糖尿病与抑郁症共病将会导致病人自杀风险增加。自杀意念在1型糖尿病合并抑郁病人中更为常见，在大部分研究中即使有自杀风险的病人是具有代表性的病人，但他们经常被排除，没有被纳入研究。

4 糖尿病与抑郁症共病的护理干预

大多数的糖尿病与抑郁症共病病人仍然没有接受抑郁症治疗，抑郁症治疗应该与常规糖尿病护理结合起来[47]。心理和药物干预能够减轻抑郁症状，但这些措施对于糖尿病的血糖控制和糖尿病管理效果评价不一，迫切需要针对糖尿病与抑郁症共病病人的早期干预计划以减轻共病给个人、公共健康带来的巨大负担和影响。目前关于糖尿病和抑郁共病管理的探索主要包括远程医疗干预、协作性护理、认知行为疗法、健康教育、同伴支持等。

4.1 远程医疗干预 远程医疗是一种由医务人员利用移动电话、互联网、多媒体等远程通信技术对病人进行远程评估、诊断和治疗的新兴科技手段[48]。医务人员监测病人的健康相关指标，通过基于网站的系统或移动终端设备提供及时的医疗反馈，并远程提供健康知识和指导，以改善病人的身心健康状况。远程医疗干预可以更有效地降低妊娠期糖尿病病人的血糖水平，并降低发生并发症的风险。这一结论在许多研究中也被证实，远程干预能够改善糖化血红蛋白，控制血糖[49]。一项目标设置与行为激活的远程电话干预RCT研究显示，干预对减轻抑郁症状有效，但只能够轻微地改善糖尿病的血糖控制[50]。个性化远程干预能够提高病人的健康水平，减少抑郁和提高生活质量[51]。研究发现有针对性的远程干预能够减轻病人的抑郁症状，提高病人的糖尿病自我管理效能，改善疾病控制[52]。远程医疗干预能够减少就诊次数、缩短住院时间、节约住院费用，病人愿意花更多的费用来接受远程医疗服务，具有经济效益，切实可行。现有的抑郁症指南中只推荐对于轻中度抑郁进行干预，但有研究显示症状严重不一定治疗结果更差，共病病人中抑郁症状严重的病人接受远程医疗干预后抑郁症状缓解效果更佳[53]。该研究将6.5%有自杀风险的病人排除在研究外，即使病人具有代表性，但大部分研究都将有自杀风险的病人排除在研究之外，这可能增加这些病人自杀的可能性，未来的研究应该考虑将有自杀意图的病人纳入研究，增加安全管理来预防病人的自杀行为。

4.2 协作性护理 协作性护理是指包括医生、护士、药剂师等人员的跨学科团队合作的一种护理模式。协助性护理可以改善共病病人的抑郁症状，与常规护理相比，协作性护理模式的卫生资源使用效率高，指导病人准确地找到自己所需要的卫生服务，使卫生保健资源得到适当的使用[54]。有研究显示，协助性护理能够减轻抑郁症状，改善心脏代谢指数，该研究显示在干预期间改善更大，而在随后没有干预的12个月的随访期间，组间差异在不断缩小[55]。在以病人为中心和以电子病历记录为重点的质量改善策略中病人接受积极的干预措施，使得心脏代谢持续改善[56]。药剂师领导的干预措施可以显著提高服药依从性和改善心脑血管疾病风险因素控制[57]。

4.3 认知行为疗法 认知行为疗法是最常用的循证心理干预方法，常用于治疗患有慢性躯体疾病的病人的抑郁症状[58]。认知行为疗法治疗抑郁症状是有效干预措施，但认知行为疗法并不是针对糖尿病病人改善抑郁症状的干预方法，可能在有糖尿病相关抑郁的效果不够理想[59]。针对糖尿病病人定制的认知行为疗法能够显著减轻病人的糖尿病苦恼，提高服药依从性和增加自我护理行为[60]，除此之外，有研究表明认知行为疗法能够改善工作和社会功能[61]。有研究显示，认知行为疗法能够显著减轻抑郁症状，并且对于血糖控制和饮食、自我血糖监测、糖尿病足都有改善[62]。进行为期1年的认知行为疗法干预后，抑郁症状减轻，能够改善胰岛素抵抗，保持胰岛素敏感性稳定[63]。

4.4 其他 除了远程医疗干预、行为认知疗法以及协作性护理以外，糖尿病与抑郁症共病的治疗包括同伴支持、健康教育等。心理治疗是抑郁症常用的治疗措施，在糖尿病与抑郁症共病的疾病管理中也是适用的，住院期间单独进行心理治疗能够减少糖尿病足病人中抑郁的总人数和糖尿病相关问题的发生[64]。Akena等[65]的研究显示，同伴支持计划能够改善治疗的依从性，是一种可接受的辅助护理以提高治疗依从性和自我管理的方法。获得同伴支持能够有效地减少急救次数，降低住院率[66]。针对医护人员和病人的教育计划是缓解糖尿病及糖尿病足、糖尿病神经病变的有效策略，进行为期3个月的涉及糖尿病各个方面的教育计划，可以提高病人的自我效能和足部溃疡的治疗率[67]。

5 展望

糖尿病病人合并抑郁症发生率较高，而且抑郁症状也较为严重，心理障碍长期存在，入院时抑郁与出院时抑郁显著相关[68]。共病病人的认知情感症状与其心理护理需求未得到满足有关[69]，目前糖尿病病人中抑郁症的识别率和治疗率较低，对心理精神问题的识别和适当护理较为缺乏，约1/5的糖尿病病人对于心理护理的需求没有得到满足，应加强糖尿病病人的抑郁症状的早期筛查和对共病病人的心理干预。糖尿病病人中抑郁症的识别率和治疗率较低。抑郁症病人发生糖尿病的风险高于糖尿病病人并发抑郁症的风险[4]。提示除了在糖尿病病人中进行抑郁症状的筛查外，还要注意抑郁症病人糖尿病的早期预防工作。对于共病的管理，应该多学科团队合作，充分利用远程医疗干预持续跟进，结合现有的治疗技术和手段，对病人进行协作性护理，控制疾病发展。大部分关于糖尿病与抑郁症共病的研究都来自欧洲和北美等发达国家，仅有少数研究来源于发展中国家，而发展中国家在抑郁症和糖尿病病人的数量和疾病负担都占有很大比重，期待发展中国家重视糖尿病和抑郁症共病，展开更多的有针对性的、深入的干预性研究的开展，以期为病人提供更佳的糖尿病综合管理方案，改善血糖控制，提高生活质量，延长预期寿命，降低医疗费用。