音乐疗法在重症脑外伤昏迷患者促醒中的应用研究

张 婷

（六盘水师范学院 贵州六盘水 553000）

重症脑外伤是指由外物造成的头脑部肉眼可见的伤。据统计，国内每年的脑外伤发生率大概在每一两百万人中有十万人发生脑外伤，其中大约18%～20%为重症脑外伤，死亡患者占30%～50%。随着科学技术的发展，脑外伤的致死率有所降级，但所导致的长期昏迷或植物状态却逐年递增。长期昏迷或植物状态代表着患者预后不好，致死致残风险加大。因此如何缩短患者的昏迷时间将其早日促醒，最大限度恢复其受损功能就显得尤为重要[1]。

目前对脑外伤昏迷患者主要以正中神经电刺激、脊髓电刺激、经颅直流电刺激、迷走神经电刺激等为促醒手段。这些手段价格高昂，有一定的副作用，并且对病人的选择性较高，例如：孕妇、曾有癫痫病史、严重心律失常或心脏起搏器植入患者无法使用。

20世纪40年代音乐疗法在美国成为一门独立的学科，直到20世纪80年代后期，音乐疗法才被正式引入中国，进而蓬勃发展。音乐应用到医疗中有成本低、效果显著的特点。

音乐疗法应用于重症脑外伤患者中是以音乐为治疗形式进行刺激其自主神经系统，从而进一步调节机体的免疫系统与神经系统，可对脑出血症状起到缓解、利于脑灌注压的维持、对继发性脑损伤起到预防作用。音乐疗法应用脑外伤昏迷患者的促醒中，可以缩短昏迷时间，进而提高预后等级，其对患者不会造成伤害、更没有任何副作用，价格便宜、使用便利，将音乐疗法合理地运用于重症脑外伤昏迷患者的促醒中，具有巨大的应用前景，值得基层医院运用推广[2]。

一、音乐疗法对重症脑外伤昏迷患者的血压、心率的变异性影响

“血压是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力。”维持血压的适量水平至关重要，心脑血管疾病如脑卒中、心力衰竭等的重要原因之一就是血压升高。一般正常情况下，机体有自己的一整套的血压调节机制，如：血压的神经调节、神经递质的体液调节以及血管平滑肌的“自身调节”和跨毛细血管的容量转移。而机体在调节的同时也将血压变化情况传入中枢神经系统或是一些外周器官，此时，神经系统就会对心脏的工作状态发出指令，如每搏输出量、心率、舒张压等，来将血压调整成正常状态。

心率是健康人在静息的状态下心跳的次数，一般健康成人在静息的状态下心率的正常范围是60～100／min，平均为70／min。不同生理条件下，心率变动也很大，心率与心排血量成正相关，一般来说心率加快，心排量增加，心率减慢，心排量减少。心率一般受迷走神经和交感神经支配。除此之外，还被循环血液中的体液所影响，如肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素等。

重型颅脑损伤患者长时间昏迷不仅增加家庭、医疗、社会负担，而且无法正确表述临床症状，使得临床部分以穿刺术、CT等明确继发性损害，这可能导致救治延误。在重型颅脑损伤发生后，一般在选择手术或保守治疗后需卧床休息，减少一切可能的刺激，保持充足的营养以及平衡电解质；室内空气保持流通、湿度保持适宜、保持呼吸通畅并给氧，必要时进行气管切开。患者需调节血压、降低脑压、控制脑水肿、调整心脏血液循环和呼吸功能，防止继发性水肿；扩张血管、改善血流，防止血液粘稠度增高，并增强血流促进脑代谢；如有抽搐躁动不安，需用苯巴比妥钠肌肉注射进行镇静解痉以降低血压、减轻脑水肿；对于某些暂时性脑缺血患者可用外科手术以防止血栓形成或血栓造成的脑梗死，并可改善侧支循环，解除暂时性脑缺血症状。

不同节奏的音乐会影响人的脑电波、免疫球蛋白、内啡肽、肾上腺素、去甲肾上腺素等等进而导致呼吸频率、脉搏、心率、运动速度节奏等受到影响。颅脑损伤早期时由于颅内压的增高、心率增快、血压增高，随之脑水肿的加重，颅内压进一步增高，最终导致心率减慢、血压升高；（水肿高峰期时7～14天）随着颅内压进一步增高脑功能衰竭如脑疝形成最终心率减慢、血压下降。颅脑损伤早期可给以一些舒缓的音乐，但此时的音乐不做促醒之用，可以作为药物之外的镇静作用。使用音乐治疗促醒是在水肿高峰期过后即病人生命体征稳定之后[3]。

在患者功能磁共振检查时加以患者日常喜爱的音乐片段作为音乐刺激的对象，并使用FMRI的降噪耳机作为音乐实验的工具。FMRI进行头部扫描，扫描的位置与功能相同，并对应结构图观察音乐刺激时的激活图。发现音乐可对初级或较高级听皮层进行激活，这说明音乐刺激下重建了大脑的传导通路。

音乐治疗对脑的初级或较高级皮层有激活作用，而大脑皮层管理着人体的全身各个细胞，让其进行微振，尤其是心脏、肠胃等的微振最为明显。将音乐以声波的形式通过前庭蜗神经传入大脑和体内，当它的节奏、音强等与人体细胞微振频率一致时便会发生共振，借助音乐慢慢调整不正常的细胞微振频率。并且患者在音乐治疗后对血液中调节了去甲肾上腺浓度进而对交感神经的兴奋性产生了影响，从而调节人的脉搏、血压、心率等生物节律到达常态。此段音乐治疗期间音乐治疗组患者出现了呼吸、心率加快、血压上升，与在音乐治疗实施前对比，其差异具有统计学意义（P<0.05）。

二、音乐疗法对重症脑外伤昏迷患者的意识障碍具有改善作用

重症脑外伤的昏迷促醒一直是救治患者的重点和难点，且临床研究表明：长期昏迷将增加意识、认知、神经功能等障碍的危险。因此，促醒治疗势在必行。

目前音乐疗法在精神疾病、恶性肿瘤等方面均获得应用。元代名医朱震亨指出：“乐者，亦为药也”。音乐可经下丘脑－垂体－肾上腺轴对神经系统产生影响，维持脑灌注压、缓解缺血，并刺激大脑皮层神经元，利于重症创伤患者苏醒。

在人们的脑海中，音乐是一门作为提高中小学生素质、在生活中给予人们精神抚慰或愉悦的艺术。从科学的角度来说，无论音乐给予人们任何情感的共鸣实际上都是人在听完音乐之后大脑所给予的一种反射。而音乐对大脑的刺激不仅仅限于听觉皮层，还对视觉皮层、语言皮层、运动皮层等都有影响。音乐的声波通过耳道进入大脑形成神经冲动电信号，经过脑桥——脑干网络结构上行系统——大脑皮层出现觉醒状态的脑电波，以此提高了被唤醒概率。所以，音乐成为了刺激听觉从而达到促醒的首要之选。

在音乐疗法应用于重症脑外伤昏迷患者促醒研究实验中，采用了GCS与CRS-R量表进行联合使用。本实验结果显示，重症脑外伤实验组患者在治疗两周、四周后，GCS、CRS-R评分均高于对照组，且即兴式音乐组（根据患者呼吸、心率、血压等机体情况选择音乐）、创造式音乐组（根据患者日常喜好选择音乐）患者的GCS、CRS-R评分高于常规音乐组，差异有统计学意义（P<0.05）；而即兴式音乐组与创造式音乐组患者的GCS、CRS-R评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明了音乐疗法有助于脑外伤昏迷患者的促醒。

三、音乐疗法能缩短重症脑外伤昏迷患者的昏迷时间

长期的昏迷对患者的预后产生着非常不良的影响，昏迷持续时间与死亡率和致残率成正比。重症脑外伤患者长时间昏迷不仅增加家庭、医疗、社会负担，而且无法正确表述临床症状，使得临床部分以穿刺术、CT等明确继发性损害，这可能导致救治延误。且临床研究表明：长期昏迷将增加意识、认知、神经功能等障碍的危险。因此，早日将昏迷患者促醒显得至关重要。一般意识开始恢复是从视觉、运动、听觉及睡眠觉醒周期开始，如眼球移动并自主睁开、挠鼻子、拽管子、EEG表示出现睡眠、觉醒周期，然后可以听懂指令、能有意识回答问题。

在音乐治疗重症脑外伤昏迷患者的实验期间，音乐治疗组的一些昏迷患者出现了面部表情，如眼皮跳动、皱眉、流泪等，并且患者在治疗前后呼吸、心率、血压都发生了变化。重症脑外伤昏迷患者在一定程度上一部分大脑细胞受损，而未受损细胞或平时受抑制的神经细胞会代替受损细胞来符合脑受损之后的机能变动需求。将音乐从物理学的角度来看，物体有规则的振动、有明显高低的乐音组成音乐的主要要素，并通过声波媒介（空气）传入人们的大脑中。人体的各个细胞也是不断的进行微振。当音乐的振动频率与其相一致时，就会出现共振，从而逐渐影响人体的非正常微振运动，使患者的心跳、呼吸、循环等系统随之而产生变化，从而恢复到正常状态，恢复患者自身调节系统，对意识觉醒起到加速的作用。通过严谨的对比实验发现，音乐治疗组清醒率高于对照组，清醒时间也比对照组短，表明了在重症脑外伤昏迷患者的常规治疗下加入音乐治疗可缩短了昏迷时间、加速了昏迷患者的清醒。

四、音乐疗法对于重症脑外伤昏迷患者促醒具有临床应用价值

人体最为复杂的器官莫过于大脑，它包含了无数的神经细胞和神经胶质细胞，每个细胞都不可缺少，都有自己的特点和功能[4]。重症脑外伤后，不管是保守治疗还是外科手术治疗，神经损伤都是不可避免的，由于神经损伤是多因素导致且较为复杂，所以其外在表现即损伤也是多方面的，患者有可能致残，也有可能不同程度丧失语言、理解力、阅读、书写或者出现思维、记忆混乱等等，这些损伤表现有可能是暂时但也有可能是永久的。长期的昏迷预示着患者的预后非常不良，甚至造成严重的神经功能障碍，并且昏迷持续时间与脑卒中死亡率和致残率成正比。患者早日促醒后为早期康复训练争取了时间，合理与高效的早期康复训练对提高脑可塑性有促进作用，诱导皮质功能充足，提高患者中枢神经的生理功能，使新的神经元末端突触加速形成，继而帮助重组中枢神经。如何早日促醒就成为了患者恢复意识、早日康复的重要问题。一般来说，对于脑外伤昏迷患者促醒的原则主要是增强患者感觉的输入和知觉的重塑等。

本次实验分析对一百五十二位重症脑外伤昏迷患者开展为期4周以上的音乐治疗，患者的GCS和CRS-R评分都比对照组有了明显的提高，昏迷转清醒的时间缩短，说明了合理的音乐治疗对重症脑外伤昏迷患者的促醒是有效的，为早期的康复治疗赢得了时机，提高预后等级，而且这种治疗方式安全、对患者无伤害、无副作用，并且简单易行、价格较低，对重症脑外伤昏迷患者不失为一种有价值的促醒干预措施，将音乐治疗纳入重症脑外伤昏迷患者的促醒中具有重要的临床价值。