“国谈药”落地的珠海实践

■文／黄纾洁 王霞 蔡艳艳

为促进公立医院改革，降低药品虚高价格，减轻百姓用药负担，通过国家谈判进入医保目录的药品越来越多。2017 年2 月，替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼3 种首批国家谈判药品（以下简称国谈药）纳入国家基本医保药品目录。2018 年国家医疗保障局成立后，药品国家谈判力度加大，谈判成功的药品数量增加、范围拓广，同时建立完善了医保目录动态调整机制，及时把国谈药纳入国家医保目录，并出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》。国谈药对于政府、药企、患者形成多赢局面，但是在落地过程中却并不顺畅。

目前，国谈药共有221 种，涵盖了消化道类、心血管类、内分泌类、肿瘤类等多种疾病。为确保目录中的谈判药品能够被参保人用得上、用得好、报得了，安全可及，广东省珠海市医疗保障局多措并举，建立了国谈药“双通道”管理机制，积极推进国谈药落地实施。

国谈药的发展历程

2015 年10 月，经国务院批准，国家卫计委等16 个部委（局）建立部门协调机制，组织开展了首批药品谈判试点工作。2015 年11 月下旬，谈判小组先后与乙肝、非小细胞肺癌专利药品相关企业进行多轮谈判。2016 年5 月17日，首批谈判结果向社会公布，替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼3 种药品降价幅度分别为67%、54%、55%。2017年2 月，3 种国谈药纳入国家医保目录。2017 年7 月，利拉鲁肽注射剂等36 种国谈药纳入国家医保目录。

2018—2021 年，国谈药品数量明显增加（见下表）。2018 年电影《我不是药神》热播，引起中央领导和有关部门重视。2019 年中央经济工作会议提出，把更多救命救急的好药纳入医保。2019 年国务院政府工作报告指出，要继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，我国受癌症困扰的家庭数以千万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生痛点；将高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销。2019 年全国医疗保障工作会议要求，要在总结经验的基础上修订医保用药范围管理办法，将更多救命救急的好药纳入医保，加大力度鼓励创新药研制发展。

国谈药落地难

国谈药实现多方共赢。对政府来说，运用国家力量降低新药价格，惠及民生；对药企而言，以价格换市场，得到的是长远利益；在患者一方，减少了药品花费和相关疾病发生的几率。这项一举多赢的政策，却在实施过程中难落地，原因是多方的利益博弈。

2016 年谈判初期，全国“对接”状况参差不齐，全国超过一半的省份不执行，政策无法真正落地。一是国家卫计委牵头谈判，但是费用由人社部门支付；二是国谈药价格高，部分省、市未经测算，怕医保基金“穿底”。

2018 年国家医疗保障局成立之后，谈判和医保支付部门统一，但依然面临落地难的局面。主要原因包括：首先，国家医保局成立以来，大力推进药品目录管理改革，医保药品目录调整周期从原来的最长8 年大幅缩短至每年1次，甚至一些新药上市当年就被纳入医保药品目录。医保目录准入频率大幅加快，而医疗机构药品准入的模式尚未明显变化。改革前，大部分药品上市后都是“先进医院，后进医保”，药品有足够的时间经历市场推广、临床使用经验积累、临床专家认可、广泛使用这一过程。改革后，药品上市变成了“先进医保，再进医院”，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求。其次，卫健部门对医疗机构进行考核时，费用较高的国谈药也被纳入医疗机构药占比及均次处方费用的统计，以及由药占比衍生出的其他近10 个考核指标，影响国谈药进医院的积极性。再次，国谈药费用纳入病种点数法结算费用中，医院担心会因此增加成本。

为推进国谈药落地实施，2021 年5月，国家医疗保障局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，通过定点医院和定点药店两个渠道来保障谈判药品的供应和使用。

保障供应，确保需求，打通结算“最后一公里”

建立“双渠道”药品供应保障机制。为确保国谈药顺利落地，珠海市及时与广东省药品电子交易平台和深圳跨区域联合集中采购平台沟通，要求两个采购平台对国谈药实施储备或直接挂网，全市医疗机构可在上述两个平台自行采购，“双渠道”的采购方式使国谈药供应得到了保障。

拓宽“双通道”购药，确保患者用药需求。2017 年7 月，珠海市出台了《关于明确补充医疗保险特定重大疾病就医管理有关问题的通知》，建立了患者可通过定点医院或定点药店购买符合补充医疗保险规定的15 种自费药联网医保结算的“双通道”。2017 年12 月，广东省首次全面推进36 种国谈药落地工作，珠海市出台《关于基本医疗保险国谈药管理有关问题的通知》，完善参保患者在定点医院和定点药店购买国谈药的“双通道”政策，购药费用实现直接联网结算并享受同样的报销待遇。

改革结算方式，打通国谈药结算“最后一公里”。为进一步解决定点医院不进药、患者用不到药的问题，珠海市明确从2019 年2 月起，将36 种国谈药中属于抗肿瘤和替代化疗药品，以及17种抗癌药的费用按项目结算，不纳入病种点数法结算，明确不得因为药占比等因素影响17 种国家谈判抗癌药的合理使用。

2020 年7 月，珠海市出台《关于基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法结算调整的通知》，将国谈药中属于“XL—抗肿瘤药及免疫调节剂”标识的药品，继续在总额预算下按项目结算，不纳入病种点数法结算，解决了医院的后顾之忧。

创新国谈药上云，进一步推进国谈药落地。2020 年2 月，珠海市委托第三方建设了市级云医保处方共享服务平台，平台对接定点医疗机构和定点零售药店，打通医生开方、处方流转、线上医保结算、药店匹配、送药到家各个环节。通过云医保处方共享服务平台建设，一方面是充分利用信息化手段，加强医保精细化管理水平，既提高参保人购药便捷性，又实现了智能监管目标；另一方面是持续优化经办服务，增加信息透明度，让参保人可以自主选择药店就近购药或是在线联网结算，送药上门，进一步方便群众就医购药。

同时，鼓励对接云医保处方共享服务平台的定点零售药店，加入与公立医疗机构相同的省采购平台采购药品，实现配送药品与公立医疗机构同通用名、同品规、同厂家、同剂型，并实施零差率销售。2020 年11 月平台全面上线，进一步拓宽珠海定点医院和定点药店药品“双通道”管理政策执行新路径。根据统计，85%的参保人从结算到取药仅需5 分钟。截至2021年5 月底，珠海市14 家定点医疗机构、310 家定点零售药店已完成平台对接，药品配送范围覆盖珠海、中山、东莞及广西等地。

在推进国谈药落地的过程中，笔者认为需要注意以下几个核心问题：首先，要解决好国谈药采购供应的问题。要建立药品集采平台，让定点医疗机构和定点药店“双通道”能及时采购到国谈药，国谈药供应得到充分保障。其次要解决好“双通道”报销结算的难题。通过改革创新结算方式，保证国谈药“双通道”都能实现医保报销，同时对定点医院实行按项目结算，解决医院的后顾之忧。例如“XL—抗肿瘤药及免疫调节剂”等费用较高的国谈药不纳入医疗机构药占比及均次处方费用的统计，以促进医疗机构配备和使用国谈药。最后要优化国谈药落地“双通道”，真正提升参保患者的体验感和幸福感。