论基本医疗服务市场准入法律制度的完善

叶文玮

（上海市宝山区人民法院 上海 201900）

医疗服务市场是一个以卫生资源和医疗技术为基础，为广大群众提供健康、医疗服务的特殊市场领域，医疗服务市场的规范程度直接关系到公众生命健康，因此有效的管理医疗服务市场就成为了人民政府的一项重要职责。基本医疗服务市场准入制度并不是一种单一的规定，而是一个复杂的准入体系，主要包括医疗机构的准入、医务人员的准入、医疗技术的准入、大型医疗仪器设备的准入。[1]而针对不同环节所设置的准入标准与政策侧重点也应该是不尽相同的。

一、医疗机构准入制度的完善

医疗机构准入制度的核心功能在于，将不符合条件的医疗服务提供者剔除出市场，成为保障优质医疗服务的“守门员”。由于长期以来我国的医疗机构准入制度一直停留在政策层面，并没有完善的系统规定。

（一）我国医疗机构准入制度的现状

目前我国医疗服务提供者主要是由公立医院组成，在市场中占据着绝对的优势地位。可是如果我们从准入制度层面进行观察，会发现其实法律对于不同性质的医疗机构准入并无特殊的差别。另外根据学者统计，民营医疗机构规模普遍较小。那么是什么原因导致了公立医院和私立医院之间的比例差距如此之大呢？区域间医疗资源分配不合理也是我国医疗不公的重要体现，应当如何解决这些问题呢？其实这些问题都与医疗机构准入制度有着密切的关系。

从政策规定的角度来看，我国最早的关于医疗机构准入规定《关于城镇医疗机构分类管理实施意见》指出：基本医疗服务主要由政府举办的非营利性医疗机构提供和其他非营利性医疗机构提供。但是遗憾的是，除了这条规定以外我们还没有更加详细的区分标准，以及不同性质医疗机构提供服务的实施细则。这也就造成了目前不同医疗机构市场定位的混乱，以及各地政府保护性规制的滋生。国务院《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》明确支持和鼓励民营医疗机构进入公共医疗服务和基本医疗服务领域。该规定实质上是弱化了营利性医疗机构和非营利性医疗机构之间的差别，积极鼓励民营医疗机构进入医疗市场，但由于其并没有规定具体的准入方式，导致实施效果依然不佳。《医疗机构管理条例》虽然对医疗机构具体准入条件作出规定，但也仅有六个条文，规定过于笼统。

由此，我国医疗机构准入制度其实还仅仅停留在政策层面，并没有对准入范围和准入标准进行细化规定。

（二）统一制定严格的多层次医疗机构准入标准

长期以来，对于医疗机构准入的标准始终存在着激烈的争论。争论的焦点在于，是发挥市场作用放松准入标准还是加强政府规制作用严格控制准入。支持发挥市场作用放松准入标准的学者认为，医疗服务消费虽然具有一定的公共管理的特点，但归根结底还是属于个人消费，而规范个人消费最好的工具就是市场，强调市场调节的作用，认为竞争将带来更好的医疗服务，是广大人民享有基本医疗权的客观要求。[2]而支持发挥政府作用严格控制准入标准的学者则认为，医疗服务市场具有其显著的特殊性，竞争未必能够带来高效，一个地区的医疗需求是既定的，强行创造出来的竞争可能会导致医疗服务体系的割裂。[3]

在当前的制度和市场背景下，首要任务不是放开市场准入，而应当是在严格的准入制度下，先行完善管理制度工作。严格制定医疗机构准入制度，也并不是一味地将民间资本和外资阻挡在医疗市场大门之外，对此我们可以结合医疗机构分级管理制度进行协调和完善，通过合理的制度设计，引导资本流向。

首先对于资金充足、水平较高且符合准入标准的外国医疗机构投资，我们还是要大力提倡。同时完善外资医疗机构进入中国的配套制度，以消除投资人的后顾之忧：（1）解决医务人员从业资格的限制。（2）建立外资医疗机构相适应的医疗保险制度。另一方面对于普通的民间资本，我们则可以通过政策引导，让他们流向基层市场。工作的重点将是如何处理好医疗卫生的公益性与社会资本逐利性之间的矛盾[4]？我们要吸引社会资金进入医疗卫生领域，就必须先建立健全的医疗机构融资环境和适度的回报机制[5]，这就要求我们在完善医疗机构准入制度时，配合医疗机构分级管理制度和医疗机构设置规划展开工作。（1）针对不同级别的医院设置不同的准入标准；（2）制定科学的医疗机构设置规划，并严格执行落实，确保一定区域内医疗机构的利润水平；（3）建立区域医疗机构设置规划实施必需的核心制度，构建有效的执行机制，从制度上予以保障[6]。（4）引导医疗机构走内涵建设发展道路，重视质量并控制成本。[7]

二、医疗从业人员准入制度的完善

目前为止我国依然没有建立起相应的准入制度，虽然随着医疗体制改革的不断深入，各地也有相应的实践、建立试点，但始终没能推广到全国。具体来看有关从业人员准入的实践主要包括以下几个方面：促进现有医生流动性的多点执业制度，强化医师技能准入管理的专科医师制度和全科医师制度。

（一）建立医师多点执业制度

执业医师资源的分布不合理是我国医疗领域的一项突出问题，过分集中于大城市、大医院，造成了地区间医疗水平的巨大差距。造成城乡之间医师资源分布不合理的原因非常多，而其中至为重要的一点就是医师执业地点固定、缺乏流动性，医生为了更好的前途而“被迫”集中在各方面条件都比较好的城市大型医院。

基于地区以及城乡间医师资源分配不均衡的问题，2009年我国政府正式将医师多点执业提上政策推行日程，随之各地相继展开医师多点执业试点工作，但是几年的实践下来，医师多点执业工作在各地开展得并不顺利，要么阻碍重重开展不下去要么就是流于表面，不能真正的解决问题。[8]而开展医师多点执业的阻碍主要体现在以下几个方面：（1）实行医师多点执业之后，注册多点执业的医生培训进修该如何保障？（2）医疗质量可能会受到影响。（3）医疗赔偿问题亟待解决。实行医师多点执业之后，由于在医疗责任赔偿方面的规定比较笼统模糊，出现第一执业点、非第一执业点和医师三方之间的相互推诿现象，降低了医生注册多点执业的动力。

针对以上的问题，建议：第一，在制度设计时应当明确规定多点执业医师享有接受培训进修的权利。而且提供培训和进修的义务将由第一执业点和非第一执业点共同承担，权责明确不得相互推诿，尤其是第一执业点还要承担医师职务晋升的主要责任。[9]第二，加强多点执业医师的行为规制，严格限制其在非第一执业点的医疗行为，禁止在设备不符合要求的情况下实施高难度作业。第三，建立医师异地执业医强险制度。规定多点执业的医师在注册前必须购买异地执业医强险，不购买者不予以注册。[10]有效地将多点执业所产生的医疗责任风险转移给保险机构，减少医师多点执业的阻力。

（二）建立专科医师准入制度

专科医师准入制度能够有效提高医生的医疗水平、提高医疗机构的核心竞争力，可以缓解地区之间医疗人才资源的不平衡，实现医疗服务标准化、均等化。近年来虽然我们推行了专科医师准入制度的试点工作，但由于各地医疗卫生条件相差比较大，各地制定的培训流程和标准都不一样缺乏统一的规制，所以不同地区、不同级别的医院培养出来的专科医师能力相差很大[11]。为解决实践中存在的问题，可以从以下两个方面入手完善专科医师准入制度。

首先，设立统一的行业行政管理部门，并积极寻求第三方行业自律组织的配合。完善和发展专科医师准入制度，就必须改变过往的管理方式，保留一个权威的主管部门，依法行事从总体上把握改革的方向。另一方面，从专业的角度来讲，要推进专科医师准入制度还必须要积极发挥行业协会的作用，在制定各项标准的时候提供专业的意见，与行政管理部门进行合作制定相应的规制措施，并具体负责起医师的培训工作与日常管理工作，实现“管办分离”。

第二，全国范围内制定统一的专科医师准入标准，保证所有经过培训的医师都能具备相应资格，并确保不同医院、不同地域之间培训出来的医师水平相当[12]，让患者消除选择医院时的心理障碍，择近就医。另外，由于我国临床医学专科医师的管理还处于初级的发展阶段，在专科设置时不宜太过细致。借鉴发达国家的经验，新的专科应该是医学科学的重要概念，并能够代表医疗事件中的一个独特领域。[13]

（三）建立全科医师准入制度

全科医师培养的目标是服务对象和服务病种的广泛性，追求并不仅仅局限于治疗疾病，同时更加关注的是预防工作，成为居民健康的“守门人”。从某些程度上来讲全科医师也可以视为一类特殊的专科医师，只不过从事的工作更加广泛[14]。从性质上来看全科医师的制度设计主要针对的是基层医疗，以保障为目的开展全科医师首诊制，与专科医师制度相互配合实现医疗资源的合理分配提高工作效率。

建立健全全科医师准入制度可以有效地缓解基层医疗人才缺乏的现状。但是在我国的实践中全科医师相较于专科医师，明显的缺乏吸引力，制度设计的初衷难以实现。究其原因主要为：第一，没有建立全科医师首诊制，全科医师的社会地位远不及专科医师。第二，缺乏对全科医师的正确认识，人员业务水平偏低。第三，没有合理的激励机制，全科医师岗位缺乏吸引力。[15]针对以上问题，我们应该从政策层面予以解决，首先在建立全科医师首诊制的基础上，加强对全科医师的教育工作，制定严格的全科医师准入标准，从根本上提高全科医师的业务水平。其次完善全科医师的职业规划并提高其全科医师的社会地位和收入水平，增强职业本身的吸引力。

三、完善医疗技术与设备的准入制度

在医疗领域中医疗技术和医疗设备的应用，是除了医疗机构本身和医疗工作人员之外，影响广大患者是否能够享有良好的医疗服务最为重要的两个因素。关于医疗技术和设备的准入问题，固然要实施统一的规范化管理，但同时也要注重分级、分类，对于不同的技术与设备给予不同的管理和准入标准，做到统一但又有区别。

（一）完善医疗技术的准入制度

合理的医疗技术准入制度能够有效地降低新技术带来的负面效应，并促进医疗科学技术向着有益、高效、实用的方向发展。目前我国的医疗技术准入制度依然处在起步的探索阶段，需要我们在不断的实践中予以完善。

1.完善医疗技术准入的宏观制度管理

首先，我国的医疗技术准入管理组织体系建设不够完善。主要体现着组织机构少、专业人员缺乏、分工不明确、缺乏有效的信息沟通手段，造成了技术评估与政策制定脱节。因此有必要在发挥政府主管功能的同时鼓励发展行业自律组织的作用，发挥其专业优势参与到医疗技术评估和管理中来，最终形成卫生行政部门主管、行业自律组织主办的政事分开、管办分开局面[16]。

第二，制定科学合理的医疗技术评估标准，增设技术淘汰机制。目前我国的存在着技术评估标准不统一、评价指标不完善以及评估体系不透明等问题[17]，导致医疗技术管理的混乱，新的医疗技术成为了部分医生进行牟利的手段。因此加快制定统一的医疗技术评估标准迫在眉睫，同时还应当对于不符合要求的技术予以清退，从而保护广大患者的基本权益。

第三，完善医疗技术准入的法律责任规范。加强事前监督，完善医疗技术准入的法律规范就成了必然之举，也只有这样才能最大限度地减少因技术不过关而引起的纠纷。

2.完善具体的医疗技术准入分类管理

医疗技术可以分为三类：第一类医疗技术即一般诊疗技术，第二类医疗技术即限制使用技术，第三类医疗技术是指具有重大伦理问题的高风险医疗技术，安全性与有效性还需要临床进一步验证的新型技术。这三类技术都是我们在发展医疗科技过程中必不可少的组成部分。

第一类医疗技术准入应当采取常规性的日常管理，在审批的过程中加强对医疗技术的经济效用评价。即采用相应技术要投入的资源是否能够与所获得效益成正比，实现有限资源的利益最大化[18]。在设置第一类医疗技术准入标准的时候，应当在保证医疗技术有效性、安全性的同时，还要确保其经济效用。

第二类医疗技术准入的标准制定程序要远远的复杂于第一类医疗技术标准，针对于这些医疗技术我们在制定准入标准的时候，必须要合理考虑相关因素，例如展开本技术的例数、死亡率、并发症发生率等[19]。但由于制定规范的主体和技术实施主体的分离状况，作为行政管理者很难获得如此专业的相关信息，导致了政策与现实脱节的现象。所以我们在制定相关的技术准入标准之前，首先要做好医疗信息共享方面的工作，确保掌握了第一手的真实数据，依此对完成对第二类医疗技术准入的管理。

第三类医疗技术准入不同于前两类医疗技术管理的思路，了办事效率，降低了审批成本，但另一方面却提高了对管理者的要求，对此管理者必须解决好以往那种“一管就死、一放就乱”的局面。第一，加强第三类医疗技术目录管理，完善禁止临床应用技术和限制临床应用技术的规定，并解决好不在列的原第三类医疗技术具体应用问题[20]。第二，明确备案管理相关要求强化专业评估，关系到专业能力的评估却要贯穿于医疗技术进入、实施、退出的整个过程[21]。第三，加强相关法律建设，用法律的形式对第三类医疗技术进行监管，促进管理体制的良性发展。

（二）完善医疗设备的准入制度

医疗设备是整个医疗活动的基础。目前为止我国医疗设备的配置状况呈现出两个鲜明的特点：资源紧缺、资源浪费。医疗资源配置矛盾局面也是引发“看病难，看病贵”的重要原因之一。

1.合理规划、制定科学的医疗设备准入标准

一般认为制定合理的资源配置规划应当充分考虑区域发展状况、协调发展因素以及公平效益等多方面的问题，而影响医疗资源配置的因素主要包括：各地人口总数、每年每台医疗设备的诊疗数量、设备诊疗数量的增长频率以及医疗设备的可替代性等[22]。需要根据医院的床位数量、业务量、利用率、前置设备、特殊专科情况来制定具体的医疗设备准入标准，并在具体的操作中严格践行。对于医疗资源分配不足的地区，从政策上给予一定的倾斜，保证其必备医疗设施的供给。

2.完善相关医疗设备操作人员准入标准

有必要进一步完善医疗设备使用技师准入制度和医疗设备维修人员准入制度。目前在这方面我国已经有了相关的规定，但由于医疗行业的特殊性质，它关系到每一个患者的人身健康，所以必须不断地根据医疗设备更新换代情况予以补充和完善，拒绝不符合的要求人员从事相关工作[23]。