腹腔镜辅助下单纯抽吸法治疗新生儿单纯性卵巢囊肿的近期疗效观察

谈蕴璞 何秋明 钟 微 王 哲 谢晓丽 侯龙龙 颜 斌

随着诊断技术的提高，围生期发现胎儿或新生儿卵巢囊肿的情况越来越常见。目前主流观点认为长径＜4 cm的单纯性卵巢囊肿可予保守治疗；长径≥4 cm的单纯性囊肿则需要外科干预，因为较大囊肿容易发生卵巢扭转，导致卵巢坏死丢失［1］。然而具体的干预措施目前尚无统一认识，传统做法是经或不经腹腔镜行保留卵巢的囊肿剔除术。近年来，有学者提出采用囊肿抽吸术治疗单纯性卵巢囊肿能取得同样的效果，且该方法更加方便安全［2］。但是目前国内关于抽吸术治疗卵巢囊肿的报道较少。本研究回顾了广州市妇女儿童医疗中心采用腹腔镜辅助下单纯抽吸法治疗新生儿卵巢囊肿的临床资料，现将该方法的治疗效果和临床价值报道如下。

材料与方法

一、临床资料

收集广州市妇女儿童医疗中心新生儿外科2019年4月至2020年4月收治的单纯性卵巢囊肿患者作为研究对象。病例纳入标准：①新生儿期诊断为单纯性卵巢囊肿；②囊肿长径＞4 cm。排除标准：①诊断为复杂性囊肿或难以与肿瘤相鉴别者；②存在明显的腹腔镜手术禁忌如凝血功能异常等。本研究通过本院伦理委员会审批（编号：第59401号），所有入组患者家属均签署知情同意书。

收集患者手术日龄、体重、胎龄、生产方式、囊肿大小及位置、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间等临床资料。出院后采取门诊随访，随访措施主要为门诊问诊、体查加B超评估术后卵巢变化情况。终止随访标准为：B超检查提示卵巢大小形态无异常，或卵巢长径≤2 cm，患者一般情况及生长发育良好。

二、诊断及治疗方法

卵巢单纯性囊肿在胎儿期多由B超及MR诊断，出生后主要通过B超诊断，主要应与复杂性囊肿相鉴别。超声表现为囊肿信号透声均匀，囊内无高密度回声、无分隔，囊壁薄而光滑（图1）；若囊肿壁厚，囊肿内不均匀，有分隔，有强回声，或呈固体及肿瘤样改变，则考虑复杂性囊肿（图2）。若B超不能明确，则加行腹部CT或MR检查以进一步明确。

图1 单纯性卵巢囊肿B超声像图 注 B超提示透声均匀，囊内无分隔，无高密度回声 图2 复杂性卵巢囊肿B超声像图 注 B超提示囊内可见分隔，透声不均匀Fig.1 Ultrasonography for simple ovarian cysts Fig.2 Ultrasonography for complex ovarian cysts

手术方案：经脐部置入5 mm Trocar，放置镜头。腔镜监视下，在囊肿体表投影处，刺入穿刺针抽吸，抽吸液送细胞学检查。若遇卵巢扭转，则在脐旁建立3 mm操作孔，置入抓钳辅助复位。根据专家共识，除非卵巢发生“自截”或囊肿蒂呈长“条索”状，预计卵巢已无存活希望，否则不论卵巢外观血运如何，均予以保留［3］。

结 果

共收治9例单纯性卵巢囊肿患者，1例入院后复查B超，因囊肿直径变小，不符合纳入标准而剔除，2例考虑复杂性囊肿或不能与肿瘤性疾病鉴别而剔除。最终本研究共纳入6例单纯性卵巢囊肿患者并行手术治疗。术前平均手术年龄为（12.0±10.8）d，平均体质量为（3 390±410）g，其中早产儿2例，足月儿4例。顺产3例，剖腹产3例。均为右侧囊肿。囊肿平均长径为（62.2±24.9）mm，详见表1。1例术中发现扭转，于腔镜指引下抽尽囊液并复位保留卵巢，见图3、图4。手术时间为（25～80）min，中位手术时间为32.5 min。术中平均出血量为1 mL。无一例中转开腹或变更手术方式。术后平均住院天数为（2.7±0.5）d。均治愈出院，随访2～8个月，囊肿均完全消失，双侧卵巢恢复正常大小（≤2 cm），无一例囊肿复发、扭转等，详见表2。

图3 腹腔镜下见卵巢扭转 图4 腹腔镜指引下卵巢复位并抽吸囊液后Fig.3 Ovarian torsion was observed under laparoscope Fig.4 Appearance after detorsion and aspiration under the guidance of laparoscope

表1 6例单纯性卵巢囊肿患者临床资料Table 1 Clinical characteristics of 6 neonates with simple ovarian cysts

表2 患者围手术期及随访资料Table 2 Clinical characteristics during perioperative period and follow-ups

讨 论

随着产前诊断技术的不断进步，产前检查可发现越来越多的卵巢囊肿，相关产前咨询也不断增多。关于囊肿是否需要手术干预、何时干预、如何有效干预，仍然让众多同行困惑。

诸多研究显示，卵巢囊肿＞4 cm会增加其扭转、坏死丢失的风险，且易发生囊内出血致难以自行缓解消退［4-6］。也有研究表明，单纯性卵巢囊肿行囊肿剥除术后病理检查结果显示大多数组织为正常卵巢壁组织或滤泡［7，8］。如果采取传统手术对单纯性卵巢囊肿行囊肿切除甚至卵巢切除，将切除或损伤部分正常的卵巢组织，这可能对患者将来的卵巢功能或生育能力带来潜在不利影响，且从国内外相关报道来看此现象并不少见［9-13］。新生儿单纯性卵巢囊肿的形成机制目前尚未完全明确，许多研究表明囊肿多由胎儿期母体促性腺激素、雌激素、人绒毛膜促性腺激素共同作用而形成［14］。出生后随着母体激素的撤离，理论上卵泡将逐渐恢复正常［15］。但卵巢过大容易扭转，发生“自截”，导致器官丢失，产生不可挽回的严重后果［16］。由于单纯性卵巢囊肿是激素相关的卵泡反应，故单纯抽吸治疗既能大大降低卵巢扭转的风险，又能以更微创的方式达到更好保护卵巢的目的，从而有效降低以后卵巢早衰的风险，更好地保留生育潜能。

对卵巢囊肿实施单纯抽吸治疗的关键在于明确诊断。单纯性卵巢囊肿B超声像特点为囊壁薄，内容物为均质透声，均匀，无分隔，无异常高回声信号。怀疑复杂性囊肿或诊断不明时建议进一步完善检查，必要时积极行探查手术，手术方式上更倾向于腹腔镜辅助。腹腔镜辅助手术的优势在于可以明确有无扭转，若存在扭转可直视下复位扭转，亦可更好地判断卵巢活力。国外也有文献报道在B超引导下穿刺抽吸囊肿，该方案的优势在于可重复性较好，不需要全麻，可反复操作［17］；劣势在于对于扭转需复位者，对卵巢活力的判断及操作过程中是否有出血不如腔镜手术方便，显示亦不够直观，且抽吸难以充分。国外亦有文献报道存在一定的误诊或副损伤风险［18］。

关于术中遇到卵巢囊肿并扭转的处理，国内相关文献报道根据术中所见卵巢情况，判断无血运时行卵巢或附件切除术［19］。推测有如下考量：其一，卵巢囊肿存在扭转且无血运，保留卵巢已无意义；若要剥除囊肿，势必增加操作难度和出血风险，不如切除；其二，扭转多合并囊肿内出血或血栓形成，复位后可能增加肺栓塞的隐患。然而，一项荟萃研究结果显示，美国及加拿大妇产科专家共识、指南亦明确指出，从未见有任何研究报道存在卵巢囊肿复位后发生栓塞的案例［3，20，21］。不能单凭扭转后卵巢外观行卵巢切除术，因为有研究表明，卵巢复位后行保守观察不仅可以重新探及血流信号，还可以探及新生的卵巢滤泡［22，23］。亦有报道指出，扭转复位后行二次手术探查，卵巢血运已基本恢复［24］。美国妇产科协会关于卵巢肿物的评估与处理指南明确指出，对于绝经前未育、青春期及青春期前女性良性卵巢肿物的处理，最大化保护卵巢生育能力是手术的首要考量因素［25］。本研究入组病例中有1例术中发现合并扭转，后行扭转复位后并未剥离囊肿而是单纯囊肿抽液，术中可见扭转处压痕；术后门诊随访B超提示卵巢大小及血流均恢复正常。故建议对于卵巢囊肿并扭转者在复位后，除非卵巢“自截”或呈长纤维索带相连而难免切除者，应尽量考虑更加保守的治疗策略。

本研究系国内首次系统报道的腹腔镜下单纯抽吸法治疗卵巢单纯性囊肿的回顾性队列研究。事实上，作者所在科室自2019年以来再无单纯性卵巢囊肿行囊肿剔除术者。尽管随访时间不长（2～8个月），但都达到了终止随访标准，符合研究伦理。患者均取得了较好的疗效，无一例囊肿复发。提示单纯抽吸法治疗卵巢单纯性囊肿是安全有效的。虽然单中心研究病例数尚少，但该方案具有微创、操作简单、对卵巢损伤小、生育潜能保护好等优点，值得临床推广应用。下一步我们将开展多中心的前瞻性研究，以提供更加高质量的临床证据。