绝经后宫内节育器取出困难300例的临床诊治分析

牛海菊

（甘肃省甘南州合作市妇幼保健计划生育服务中心 妇科，甘肃 甘南 746300）

0 引言

宫内节育器是一种有多年临床应用经验的避孕措施，有相关调研数据表明，我国的育龄妇女40%以上会采用宫内节育器进行避孕[1-3]。宫内节育器具有安全有效、避孕率高、不影响性生活的特点。通常情况下需要在围绝经期，或在绝经后将宫内节育器取出。但依据过往的临床取环情况来看，大部分妇女因对取环存在恐惧心理或缺乏医学常识等原因，并不会在此期间将宫内节育器取出。在绝经后再进行取环术极易造成取环困难的情况出现，加大患者痛苦，且取环结果不一定乐观，可能会给患者造成二次伤害[4]。如何提高绝经后取环的成功率是临床上重点关注的问题，基于此，本研究对300例绝经后宫内节育器取出困难患者的临床诊治情况进行了分析。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择我中心于2012年1月-2021年4月收治的300例绝经后宫内节育器取出患者作为研究对象，按绝经时间长短将患者分为绝经一年以下组和绝经一年以上组。300例患者中，其中宫腔残留断裂环150例，T 型环尾丝断裂或卷入宫腔120例，宫颈萎缩30例。绝经一年以下组患者年龄40～60岁，平均（53.15±5.85）岁；宫内节育器放置时间8～30年；绝经一年以上组患者年龄41～58 岁，平均（54.01±3.71）岁；宫内节育器放置时间9～30年。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：所有患者均符合困难取器标准。所有患者对本研究均知情并同意；本研究经中心伦理委员会审核通过。

排除标准：患者存在手术禁忌症。

1.2 方法

所有患者均接受常规妇科检查和B 超检查，所有妇女术前均行常规B 超检查，了解患者宫颈的情况，完成血常规、白带常规、心电、血压监测等检查。在进行手术前10d 给予患者戊酸雌二醇（批准文号：国药准字J20080036，生产厂商：拜耳医药保健有限公司广州分公司）0.5mg，以口服和阴道放置的方式交替给药。在手术当日实施常规消毒后向宫颈口注射利多卡因（批准文号：国药准字H14024045，生产厂商：石药银湖制药有限公司）2mL，待药效发挥作用后实施取环。取环操作如下：通过子宫探诊找到宫内节育器，探及节育器时，用取器钩将其钩出。如果子宫节育器已嵌入了子宫肌壁，需采用宫颈扩张器对宫颈实施扩张操作。在扩张过程中，通过轻柔反复提拉取钩器将宫内节育环向外拉，避免伤及软组织。当部分节育器露出宫颈外口后，取两个弯钳对节育器根部进行反复牵拉，松解粘连的节育器，直至将节育器完整取出。若仍取出困难，应将节育器剪断后取出。对取出的节育器外形进行观察，轻度变形：环周拉长8～10cm；中度变形：环周拉长11～15cm；重度变形：拉长超过15cm。

1.3 指标判定

临床相关指标判定标准：记录两组患者的取环时间和取环出血量。

取环综合征判定标准：记录两组患者出现取环综合征情况。轻度反应：患者下腹部仅有轻微坠胀感；中度反应：患者小腹疼痛感强烈症状，但可耐受；重度反应：患者小腹疼痛剧烈，难以耐受，出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白等情况。

取环结果判定标准：医生完整地将节育环取出，则为取环顺利；若取环时节育环呈拉丝状，或需剪断才能取出，则为取环困难；若医生术中利用各种方法仍未能取出节育环，则为取环失败。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 绝经取环困难患者的取环结果

300例绝经取环困难者经上述方法后自阴道成功取出280例（93.33%），20例取出失败。20例取环失败的患者绝经时间均为一年以上，其中11例B 超发现子宫肌瘤，取环时探针能感觉到明显的金属回声，经过多次尝试仍无法钩到环。患者住院切除子宫后发现子宫肌瘤已包住圆环，只有少部分环外露在宫腔；9例是在实施剖宫产时放置的宫内节育器，圆环的一部分已和子宫肌层相连，无法将其取出。

2.2 绝经取环困难者的临床相关指标比较

绝经一年以下组的取环时间明显短于绝经一年以上组，绝经一年以下组的取环出血量明显少于绝经一年以上组（P＜0.05），见表1。

表1 绝经取环困难者的临床相关指标比较（±s）

表1 绝经取环困难者的临床相关指标比较（±s）

2.3 绝经取环困难者的取环综合征比较

绝经一年以下组的取环综合征强度显著轻于绝经一年以上组（P＜0.05），见表2。

表2 绝经取环困难者的取环综合征比较[n(%)]

3 讨论

宫内节育器有多年的临床应用历史，是早年间较为广泛使用的避孕装置，又称节育环。宫内节育器通常以不锈钢、塑料、硅橡胶等材料制作而成，国内广泛使用的宫内节育器通常有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T 形环。其具有体积小、不易脱出、对性生活影响小、不良反应轻微的特点，且避孕效果好，避孕有效期限长[5]。通常情况下，宫内节育器需在绝经后一年内取出，但根据目前的临床治疗经验来看，大部分妇女都没有在绝经一年内进行取环[6]。如果在取环中出现取环困难的情况容易给女性身体造成伤害，会加大患者伤口感染和取环过程中大出血的概率，并可能出现子宫穿孔，严重者还会导致肠管损伤[7-8]。

由于大部分妇女都相对较为缺乏医学方面的知识，或因为对取环充满恐惧或觉得宫内绝育器对自己生活并无影响，故在绝经多年才前往医院将其取出[9]。在绝经后，妇女的卵巢功能会快速衰退，雌激素水平会大幅度下降，子宫的大小也会发生变化，阴道黏膜会逐渐变薄，宫颈上皮会逐渐失去弹性开始出现萎缩，部分女性会出现宫颈管粘连[10-11]。由于宫内节育器的大小并不会改变，所以极易出现节育器嵌顿的情况[12]。本研究对300例在绝经后宫内节育器取出困难患者的取环情况进行了观察和分析，发现绝经时间的长短是影响取环结果的关键因素。绝经时间在一年以内的患者其体内的宫内节育器虽出现了取环困难，但都顺利取出。而绝经时间在一年以上的患者其取环难度明显更大，取环成功率更低（P＜0.05），在300例患者中出现取环失败的20例患者都是绝经一年以上的患者。通过对取环过程进行分析，发现绝经时间在一年以下的患者其取环所耗时明显短于绝经时间在一年以上的患者，且绝经时间在一年以下的患者的取环出血量明显比绝经时间在一年以上的患者的出血量更少（P＜0.05）。通过对患者取环综合征强度进行分析，绝经时间在一年以下的患者其出现轻度取环综合征的概率更大，而绝经时间在一年以上的患者其出现中度和重度取环综合征的概率更大。表明了绝经时间会对取环难度造成重大影响，绝经时间越短取环的成功率就越高，取环的难度越小，取环的速度会越快，取环出血量越少。

导致节育器取出困难的原因较为复杂，是临床上重点关注的问题，目前国内已有大量学者对绝经后宫内节育器取出困难进行了研究。魏本翠等[13]曾对城镇妇女取环困难原因进行了分析，分析报道中提出节育器取出困难与绝经时间长短有密切联系。其研究的50例取环患者中有36例患者出现了取环困难的情况，带环时间长的患者其节育器取出困难的发生概率大大高于带环时间短的患者。究其原因在于，带环时间越长，节育器就越可能发生局部无菌炎症，从而导致节育环和子宫肌肉组织发生黏连，加大取环难度。胡玉兰[14]曾将36例绝经后宫内节育器取出困难的患者作为研究对象，分析了导致节育器取出困难的原因。报道中指出36例患者中有30例患者的绝经时间都长于一年，且绝经时间越长的患者其取环耗时越长，取环出血量更大（P＜0.05）。以上两位学者的结论和本研究类似。

根据临床研究发现，对患者进行药物干预可以提高取环的成功率。戊酸雌二醇能作用于阴道、子宫、宫颈及外阴表皮，促进阴道、宫颈的腺体分泌，使子宫内膜进行轻度增生。戊酸雌二醇可以增加宫颈的弹性，可以加强宫颈的扩张效果，使取环器能顺利进出宫颈，减少对宫颈口的摩擦，减少取环出血量。利多卡因是氨酰基类的局麻药，其麻醉强度适中，且药物副作用小，不会对患者的神经造成损害。利多卡因可以使宫颈松弛，减轻取环器进出宫颈的所造成的疼痛，利于顺利取环。患者在使用了戊酸雌二醇和利多卡因后，可以改变神经纤维膜的通透性，阻断子宫颈和子宫体的向心性传导，抑制迷走神经兴奋性，达到促进子宫颈扩张的效果。本研究对300例患者均使用了戊酸雌二醇和利多卡因进行治疗，仅有20例患者出现取环失败的情况，取环成功率达到了93.33%，表明了将戊酸雌二醇和利多卡因应用于取环中，可以提高患者的取环成功率。刘育峰[15]曾对绝经后妇女宫内节育器取出困难原因分析及方法进行了探讨，报道中提出将戊酸雌二醇和利多卡因应有于取环中可以对宫颈进行有效的扩张，对提高取环成功率有重大意义。

综上所述，绝经时间越长发生宫内节育器取出困难的概率越大，可通过药物干预来扩张宫颈，提高取环成功率。