癌症疼痛患者病历中阿片类药物相关问题分析

王聪，胡建莉，陈旭，解吉奕

(华中科技大学同济医学院附属协和医院1.药剂科；2.湖北省重大疾病精准用药临床医学研究中心；3.肿瘤中心，武汉 430022)

癌症疼痛(简称癌痛)是肿瘤患者最常见的症状之一，可以出现在癌症诊断的各个阶段[1]。癌痛往往可引起很多不良症状，如焦虑、失眠、厌食等，严重影响患者的日常活动、自理和社交能力及生活质量[2]。世界卫生组织(WHO)已把癌痛控制作为癌症控制的4个重点项目之一[3]。2010年CAO等[4]的研究显示，不良情绪会在一定程度上加快或诱导肿瘤生长，越来越多的证据也表明良好的疼痛管理可以显著改善肿瘤患者生活质量。为最大限度地提高患者的预后，疼痛管理是肿瘤管理的一个重要部分，而镇痛治疗通常与肿瘤治疗同时进行，必须考虑复杂的药物相互作用。为促进阿片类药物的合理使用，减少药物相关问题(drug related problems，DRPs)的发生，我院临床药师收集并筛选癌痛患者病历，运用欧洲医药保健网分类系统(pharmaceutical care network Europe，PCNE)可将“药物相关问题””从“原因”中分离出来的特点，对癌痛患者病历中麻醉性镇痛药物应用的DRPs进行分析，为临床合理使用麻醉性镇痛药物治疗癌痛提供参考。

1 资料与方法

1.1数据来源 通过查阅住院患者用药记录，在2018年3月—2019年4月期间共筛选出我院肿瘤中心癌痛患者568例，通过药学查房、病历查询及与用药医师沟通、记录等方式，记录患者在院期间疼痛治疗医嘱，明确患者在院期间的麻醉性镇痛药物用法用量，并根据镇痛治疗效果、不良反应处理、联合用药等方面最终判断疼痛医嘱是否合理。入选要求：病理明确诊断为恶性肿瘤，且在住院期间为治疗中重度疼痛而使用麻醉性镇痛药物的患者，排除非癌痛患者。

1.2DRPs评价指标 依据《NCCN成人癌痛指南》(2019.V1)、《癌症疼痛诊疗规范》(2018年版)、《癌痛规范化治疗示范病房标准》(2011年版)及药品说明书等制定DRPs评价标准，见表1。

1.3DRPs分析方法 按PCNE分类系统对麻醉性镇痛药物使用中的DRPs进行“模块化”分类(表2)。采用Office Excel软件对DRPs的问题、原因进行数据汇总和统计分析。

2 结果

2.1患者基本情况 癌痛患者568例，其中男356例，女212例；年龄9～86岁，平均年龄(55.56±12.05)岁，≥65岁264例，50～<65岁181例，<50岁123例；原发癌症最多的为肺癌(177例)，其次为胃肠道肿瘤(156例)和头颈部肿瘤(113例)，其他肿瘤122例。肿瘤转移情况：有转移426例，无转移142例；学历：文盲21例，小学95例，初中200例，高中148例，大专及以上64例，未记录40例；疼痛性质：躯体痛450例，内脏痛110例，神经病理性疼痛48例，放化疗所致疼痛43例，手术伤口痛7例。

2.2统计分析麻醉性镇痛药物使用的DRPs 对筛选出的568例癌痛患者在院期间的镇痛治疗情况进行记录并汇总，利用PCNE分类系统对疼痛医嘱的DRPs进行分类总结。结果显示，568例患者中发生DRPs144例。根据PCNE-DRP分类方案，发现主要问题是“治疗效果”，111例，占77.08%，其中治疗效果不佳83例(57.64%)，未经治疗的症状或指征25例(17.36%)，药物治疗无效3例(2.08%)。次要问题是“治疗安全性”：(可能)发生药物不良事件33例(22.92%)。对所有DRPs的产生原因进行分析归纳，其中因“患者相关”的原因导致的DRPs占比最高，达50.98%，其次为“药物选择”原因，占33.33%。具体细分后显示，因“患者不适宜的给药时间或给药间隔”原因导致的DRPs比例最高，占24.18%。具体结果见表3。

表3 癌痛患者镇痛药物治疗中DRPs的原因类型 Tab.3 Causes of DRPs in analgesic drug therapy for patients with cancer pain

3 讨论

3.1癌痛患者病历中阿片类药物DRPs分析 我院肿瘤中心癌痛患者麻醉性镇痛药物包含：盐酸吗啡片、盐酸羟考酮缓释片、磷酸可待因片、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴、盐酸曲马多缓释片、盐酸吗啡注射液、盐酸曲马多注射液、盐酸哌替啶注射液等；癌痛患者辅助镇痛药包含：塞来昔布胶囊、普瑞巴林胶囊、双氯芬酸钠栓等；另外还有羟考酮与对乙酰氨基酚的复方镇痛缓释片。

将本中心癌痛患者DRPs原因进行剖析归纳，具体表现形式有以下几个方面：①长期选用NCCN成人癌痛指南不推荐的阿片受体部分拮抗剂(3.92%)；②联用羟考酮缓释片与含羟考酮缓释成分的复方镇痛药(6.54%)；③未按照指南推荐使用即释阿片类药物处理爆发痛或剂量末疼痛(3.27%)；④阿片类药物滴定不合理导致药物剂量过低或过高(12.42%)；⑤联用多种非甾体抗炎药物(3.92%)；⑥患者依从性不高导致给药时间过长或未规律服用镇痛药物(24.18%)；⑦患者因对阿片类药物的恐惧心理未按医嘱服用药物(13.07%)；⑧患者自行购买联用其他镇痛类药物(2.61%)。

可见，癌痛患者麻醉性镇痛药物DRPs原因表现多样，这进一步验证了临床药师参与癌痛治疗的重要性与必要性。临床药师与肿瘤科医生、护士的合作更能为癌痛患者的疼痛控制提供专业有效的帮助。在专业指南解读、药物治疗合理应用、患者用药教育、提高患者用药依从性等方面能发挥独特的临床优势。

随着药学查房、癌痛药物指导、癌痛患者出院随访等工作的开展，在发现与分析癌痛药物DRPs的同时，临床药师也在积极干预与改善DRPs。与“患者相关”的DRPs表现集中在患者依从性不强方面，患者未按照适宜的给药时间或给药间隔服用阿片类药物，药师设计和印制了药物治疗卡片，归纳罗列了常用的癌痛治疗药物使用方法与注意事项，用简单直接的方式让患者正确地使用镇痛药物；在解决与“药物选择”和“药量选择”相关的DRPs方面，药师积极与医生、护士沟通，探究更适合、更安全有效的用药方案，在患者疼痛药物治疗方面做到规范专业；另外，癌痛患者心理指导也是至关重要的一环，临床药师可与疼痛护士携手，开展心理健康教育，针对性地进行科普宣传，帮助癌痛患者积极控制疼痛。

3.2不足与展望 虽然我院肿瘤中心大部分癌痛患者都可以获得较好的疼痛治疗，但就目前肿瘤患者治疗特点来说，临床医生更多关注在肿瘤治疗本身，导致疼痛治疗的重视程度相对较低，因此疼痛治疗仍有较高的改善空间。

药师作为作为多学科医疗团队的重要参与者，在癌痛规范化治疗中也起到了非常重要的作用，通过参与临床查房、医嘱点评以及癌痛管理等工作，能更好地提高癌痛患者的生活质量[5]。通过本次调查对临床药师开展相关工作有重要指导作用，首先在为患者制定初始治疗方案时可以协助医生，同时给出爆发痛处理方案，提高镇痛有效率[6]；关注患者不良反应发生情况并及时给出合理的应对策略，降低DRPs发生率，面对罕见的药物不良反应时，临床药师通过个体差异化药物疗法，可以提高疼痛治疗的安全性和治疗水平[7]。在患者教育方面有针对性地与患者进行沟通，不仅可以降低患者对阿片类药物的使用顾虑，同时有助于患者更积极地加入到癌痛治疗当中，提高患者用药依从性。我院肿瘤中心药师还通过品管圈手段，拟定开办疼痛学院、编写用药教育手册等对策改善癌痛患者用药干预有效率[8]。

PCNE可应用于许多临床问题的分析[4-10]。目前国内学者运用PCNE分类系统分析药物相关问题的研究较少，研究方向包含COPD和脑卒中患者用药、抗凝门诊用药、呼吸科、普通外科、肿瘤科、心血管内科和2型糖尿病患者用药[11]等。国内学者的研究基本局限于医院各科室或者相关疾病领域的药学问题探索，而国外的研究领域相对较多较广，包含养老院老年人潜在不适当用药( potentially inappropriate medication，PIM)问题[12]、社区药房药物使用相关问题以及将PCNE分类系统与其他类似分类系统相比较的研究[13]等，国外研究除了医院药物使用领域外更积极探究其他药物使用领域的问题，值得国内学者学习和思考。

因此，PCNE分类系统可以作为医院或者社区医护人员发现DRPs并分析原因的重要工具手段，值得医务人员学习与掌握，并通过该系统采取干预措施，提高癌痛治疗用药合理性。