循证医学课程中证据分类的教学内容改革探索

韦焘 张璐平 黄芩 赵霞 何尔纯 刘敏 李红梅

摘  要：文章探讨针对医学专业本科生开设的循证医学课程中的证据分类这一教学内容的改革。证据分类是循证医学课程中的重要基础内容，但现存的教科书中，这部分内容都较为概括和抽象，而在修习这门课程时多数学生尚未学习过涉及研究设计方案的流行病学，因此同学们常常表现出理解困难的现象。我们在循证医学的证据分类教学中，扩展了证据分类的内容，通过案例介绍基于研究设计方法的证据分类，包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、诊断实验研究、Meta分析、系统评价，内容涉及研究设计方案、数据分析方法、结果的解读和证据真实性评价等内容，增进了学生们的理解，并为随后证据评价中证据分级、证据真实性评价的教学打下基础。

关键词：循证医学;证据分类;教学改革

中图分类号：G642      文献标志码：A          文章编号：2096-000X（2021）35-0112-05

Abstract： In this paper we discuss the teaching content of evidence classification in Evidence-based Medicine. Evidence classification is important， basic content in the course of Evidence-based Medicine， but in the existing textbooks， this part is more general and abstract. When studying this course， most students have not studied epidemiology involving research designs， and it is hard for them to understand this content. In the teaching of evidence classification， we expanded the content of evidence classification introducing research design-based evidence classification， which includes research designs， data analysis methods， interpretation of results for the following research through simulations： randomized controlled trials， cohort studies， case-control studies， cross-sectional surveys， diagnostic test accuracy studies， meta-analysis and systematic reviews with brief introduction of evidence validity evaluation. It lays a foundation for the teaching of evidence pyramid and evidence validity evaluation in the follow-up teaching activities.

Keywords： Evidence-based Medicine; classification of evidence; teaching reform

昆明醫科大学针对医学专业本科生开设了循证医学课程，对于证据分类分级这一教学内容，同学们常常感到理解起来有难度。究其原因，一方面是因为在教科书对于证据分类的介绍较为概括、抽象，但是在随后的证据分级部分涉及到各种医学研究设计方案的名称[1-2]。出现较多的新术语，又没有对这些术语进行解释。另一方面是昆明医科大学循证医学教学在大学本科三年级学生中开展，而这些学生尚未学习包含研究设计方案的流行病学，另有些专业没有设置流行病学。有调查显示，循证医学学生认为他们评价文献的能力有限、不能正确对所获得的信息进行评价[3]。目前针对循证医学的改革多集中在考查方式[4]、教学模式[5]、培养模式[6]，鲜见针对教学内容进行改革。因此，我们在循证医学的证据分类的教学中进行了改革尝试，通过模拟个案介绍随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、诊断实验研究、Meta分析、系统评价的研究设计方案、数据分析方法、结果的解读和证据真实性评价基础内容，在增进同学们理解的同时，也为随后证据评价中证据金字塔、证据真实性评价的教学打下基础。本文介绍我们在课堂上针对本科三年级学生讲授上述常用医学研究方案的内容，借以与同行进行交流。

一、循证医学课堂中的常用医学研究方案

（一）随机对照试验（Randomized Controlled Trial， RCT）

先给出一个模拟案例：假如有200个甲基苯丙胺戒断后抑郁患者，现有两种疗法——疗法A和疗法B，我们的目标是了解到底哪个疗法更好？具体做法是把200个患者随机分成两组——A组100人，使用疗法A，每天1次，6天为1个疗程，疗程间休息1天，共治疗4个疗程;B组100人，使用疗法B，每天1次，6天为1个疗程，疗程间休息1天，共治疗4个疗程。在治疗前对每一个患者进行戒断症状评分，4个疗程后的第1天对每一个患者再进行戒断症状评分（戒断症状评分按照戒断症状评分量表进行，共包含饥饿感、食欲增加、疲乏无力、困倦、用药欲望、嗜睡、和他人交往兴趣减退、注意力不能集中、焦躁不安等问题，每题0～3分，评分越高，代表戒断症状越严重）。结果显示，治疗前A组戒断症状评分均数±标准差为23.2±3.8，B组戒断症状评分均数±标准差为22.7±3.2，两组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗结束后，A组戒断症状评分均数±标准差为9.1±3.6，B组戒断症状评分均数±标准差为18.7±3.9，两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论认为，疗法A优于疗法B。

然后分享对随机对照试验的理解：随机对照试验是对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段，特别常用于医学和生物学。随机对照试验的基本方法是将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，比较各组的疗效。在研究对象数量足够的情况下，这种方法可以确保已知和未知的混杂因素对各组的影响相同。

（二）队列研究（Cohort Study）

假如我们的目标是要看吸烟是不是导致肺癌的原因。具体做法是找到没有吸烟的人1000个（我们可以叫这个组为“非暴露组”），再找到吸烟的人1000个（我们可以叫这个组为“暴露组”）。两组人在年龄、性别、经济收入、民族、工种、居住环境等方面都没有差异。在开始研究的时候，请这2000人去医院体检，排除肺癌的患者（假设所有的人都没有检出肺癌）。记住他们的联系方式，过了一年后，再联系他们到医院体检，看看有没有肺癌。结果发现，非暴露组有2‰（2/1000）的人检出肺癌，暴露组有10‰（10/1000）的人检出肺癌，那么吸烟的相对危险度=10‰/2‰=5。结论认为，吸烟是肺癌的致病因素，吸烟的人患肺癌概率是不吸烟的人患肺癌的5倍。

队列研究通常将人群按是否暴露于某种可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。队列研究按照结局出现在开始研究之后或者出现在开始研究之前的不同，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。

（三）病例对照研究（Case-Control Study）

假如我们的目标是要了解吸烟是否与肺癌有关，具体做法是找到80个肺癌患者（病例组），再找到80個非肺癌患者（对照组），然后问这160个人一个问题：您是否吸烟？结果显示，病例组中有70人吸烟（吸烟人数比非吸烟人数=70：10=7），对照组中有10人吸烟（吸烟人数比非吸烟人数=10：70=1/7），因此两者的比数比（比值比）=7：1/7=49。结论认为，吸烟与肺癌有关，吸烟者患肺癌的可能性是非吸烟者的49倍。

病例对照研究以现在确诊的患有某特有疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。

（四）横断面调查（Cross-Sectional Survey）

假如我们的目标是要看：（1）昆明医科大学在校本科学生的近视患病率是多少？（2）经常长时间近距离阅读是否跟近视相关？具体做法是对一年级到五年级的学生进行随机抽样（每个年级200人，共1000人）去测视力（进行标准视力检查和验光，测试裸眼视力低于1.0，并经过近视镜片矫正后，视力能提高到1.0或以上，诊断为近视）。而且问卷调查每一位同学——是否经常（一个星期4天或以上）长时间（>45分钟）近距离阅读（读物与眼睛距离<33厘米）？结果显示，400人近视，占全部学生的40%（400/1000）。400个近视学生中有320人经常长时间近距离阅读（经常长时间近距离阅读人数：不经常长时间近距离阅读人数=320：80=4），而非近视者（600人）中有180人经常长时间近距离阅读（经常长时间近距离阅读人数：不经常长时间近距离阅读人数=180：420=9/21=0.43）。两者比数比（比值比）=4：0.43=9.33（近视者经常长时间近距离阅读现象是非近视者的9.33倍）。结论认为，昆明医科大学在校学生近视率较高，达到40%，经常长时间近距离阅读与近视相关。

横断面调查是在某一时点或短时期内，按照研究设计的要求，在一定的人群中应用普查或抽样调查的方法，收集有关疾病或健康状况的资料，以描述疾病或健康状况及其影响因素的关系。常用指标包括患病率等。疾病影响因素往往针对相应的因素用比值比来表示。

（五）诊断试验研究（Diagnostic Test Study）

假如我们的目标是要看CT诊断新冠病毒感染有没有用。具体做法是（以核酸检测）找到100个新冠病毒感染者，100个非新冠病毒感染者，每个人都经过核酸检测和CT检查，以核酸检测为金标准。结果显示，100个新冠病毒感染者中经过CT检测有80人显示有新冠病毒感染（敏感度=80/100=80%）， 100个非新冠病毒感染者中有90人显示没有新冠病毒感染（特异度=90/100=90%）。

诊断试验主要应用于疾病诊断、疾病随访、疗效考核以及药物毒副作用的监测等。

（六）Meta分析（Meta Analysis）

假如有个随机对照试验（我们把这个试验叫做试验1）是这样的：有200个高尿酸血症患者，现有两种疗法——疗法A和疗法B，我们的目标是了解到底哪个疗法更好？具体做法是把200个患者随机分成两组——A组，100人，使用疗法A，每天1颗，30天为1个疗程;B组100人，使用疗法B，每天1颗，30天为1个疗程。在给药前对每一个患者进行抽血检测空腹血尿酸，1个疗程后的第一天对每一个患者进行抽血检测空腹血尿酸。以血尿酸值>417μmol/L为高尿酸血症，≤417μmol/L为正常。结果显示，给药前这200个患者都是高尿酸血症患者;1个疗程结束后，A组有100%（100/100）的患者空腹血尿酸回到正常范围，B组有60%（60/100）的患者空腹血尿酸回到正常范围。经统计学检验，两组有效率有统计学差异（P<0.05）。结论认为，疗法A优于疗法B。

假设除了试验1，还有人在不同地方、不同时间做了跟试验1一模一样的研究，结果见表1。初略估计，A组有效率还是比B组的有效率高（89%对81%），也就是说初步估计疗法A比疗法B更有效，虽然试验2和试验4显示相反的结果。

是否真的是療法A比疗法B更有效，需要用专门的Meta分析软件（比如RevMan 5.3）来处理，就可以得出结论。经过RevMan 5.3分析，结果确认A组有效率比B组的有效率高，详见图1所示。

Meta分析有两层含义，一是指一种统计学方法，用于多个同样研究资料的分析和概括，以提供量化的平均效果来回答研究的问题。其优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性。Meta分析所汇总的研究可能是横断面调查，也可能是病例对照研究，也可能是队列研究，还可能是随机对照试验。二是指一种研究设计方案，文献的量化综述，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析。Meta分析的第二层含义与系统评价类似，有时候Meta分析与系统评价两种名称会互用。

（七）系统评价（Systematic Review）

系统评价是针对具体医疗卫生问题，系统全面地收集世界范围内所有已发表、未发表的相关临床研究文献，用统一的临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，用文字描述文献要点，用统计学方法进行定量综合，得出相应的结论，并随着新研究结果的出现而更新。系统评价有各种类型，如病因与危险因素、诊断、防治、预后等。在Cochrane Library中的系统评价也叫考科蓝综述（Cochrane Review）。

系统评价通常有定量分析部分，那就是Meta分析部分。条件不足以做Meta分析的时候，仅有定性描述的系统评价也不罕见。如果系统评价有定量综合（Meta分析）部分，那么作为一种研究设计方案的Meta分析与系统评价类似。不同之处在于，有时候Meta分析可以在未经系统检索文献的情况下，简单地将相关的研究结果进行定量合成，以便提高效应量的精确度。如果系统评价没有定量综合（Meta分析）部分，那么它就是定性系统评价，与传统的叙述性文献综述类似。不同之处在于，传统的叙述性文献综述对其参考文献的获取方法很少做介绍，涉及的主题范围也比较广泛。系统评价则刚好相反，具体的方法学说得很详细，涉及的主题比较具体。

二、结论

本文简要介绍了基于研究方案的证据分类内容的讲解，涉及到随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、诊断实验研究、Meta分析、系统评价等内容。虽然实际上还有更多的研究方案，比如病例报告、病例系列报告、成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析、参与性研究、卫生技术评估、临床实践指南等，但是对于初学者而言，能够把握上述几种常见的研究设计方案要点、数据分析方法、结果的解读也就足够了。其理由之一是，上述几种常见的研究设计方案中随机对照试验通常用于识别疾病治疗的方法孰优孰劣[7-8]，队列研究常用于识别病因[9-10]，病例对照研究用于初步探索病因[11-13]，横断面调查用于了解疾病的患病率、探索疾病的相关因素[14-15]，诊断实验研究用于探索疾病的诊断[16-17]，而Meta分析和系统评价用于探索疾病的病因与危险因素、诊断、防治、预后[18-19]。这些设计方案涵盖了医学领域基本的重要问题，为将来学生们进一步学习其他设计方案夯实基础。

医学院校如果在本科三年级学生开展循证医学教学，学生们尚未学习涉及研究设计方案的流行病学，另外有的专业没有设置流行病学，在循证医学的证据分类的教学中，增加设计方法的介绍，深入浅出地解释随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、诊断实验研究、Meta分析、系统评价的研究设计方案、数据分析方法、结果的解读和证据真实性评价等内容是非常必要的。

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