基于PulsioFlex 平台监测下不同的麻醉方式对老年患者循环功能的影响

梁志鹏，陈珊，刘胜强

股骨颈骨折以老年人多发，严重者常采用人工全髋关节置换术治疗[1]。高龄人群具有血液黏度高及心血管功能减退等特点，维持术中血流动力学稳定相对困难。随着医学技术的发展，近年来涌现出许多新型技术，趋于无创、精准、动态及实时地监测心功能[2]。本研究拟应用PulsioFlex平台监测下不同麻醉方式对老年患者循环功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年1 月至2021 年4 月杭州市中医院收集的择期行单侧人工全髋关节置换术的老年患者60 例，纳入标准：（1）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，体质量指数（BMI）18～28 kg/m2；（2）术前心电图、血生化指标及电解质指标均在正常范围内；（3）心、肺及肾功能良好，符合全髋置换手术指征及麻醉指征。排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）不能合作者，如精神异常、意识障碍及智力障碍者；（3）术前循环不稳定，有心律失常或其他脏器功能衰竭者；（4）对所应用的麻醉药物过敏，有恶性高热家族史或者恶性高热病史者。

采用随机数字表法将60 例患者分为七氟醚吸入麻醉组（观察组）及丙泊酚全凭静脉麻醉组（对照组），各30 例。七氟醚吸入麻醉组男7 例，女23 例；年龄（71.1±4.6）岁；BMI（22.97±2.92）kg/m2。丙泊酚全凭静脉麻醉组男6 例，女24 例；年龄（70.8±4.0）岁；BMI（23.63±3.25）kg/m2。两组一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。研究经杭州市中医院伦理委员会批准，并征得患者同意。

1.2 方法 两组患者术前常规禁食、禁饮，开放静脉通路，常规监测并开放桡动脉连接PulsioFlex 平台系统，应用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度。麻醉诱导均采用右美托咪定0.3～0.6 g/kg，舒芬太尼0.2～0.4 g/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg。观察组采用高浓度七氟醚6%～8%吸入进行气管插管，1%～3%吸入维持麻醉；对照组采用静脉靶控输注丙泊酚（血浆浓度为2.5～5 g/ml）进行气管插管及麻醉维持，术中皆按需追加舒芬太尼和肌松药。

两组根据BIS值维持在40～60 以调节麻醉深度，根据晶胶比例2∶1 原则指导补液，术中血压、心率（HR）波动控制在基础值30%内，根据具体情况适当给予血管活性药物，同时记录用药情况。术毕按常规标准拔除气管导管，将患者送入麻醉恢复室，并给予术后充分镇痛。

1.3 检测指标（1）观察两组麻醉诱导效果，包括意识消失时间及行气管插管时间。（2）麻醉诱导前（T0）、麻醉插管时（T1）、手术开始时（T2）、手术结束时（T3）及拔出气管导管时（T4）采用PulsioFlex 平台监测两组患者平均动脉压（MAP）、HR、每搏变异指数（SVV）、心脏指数（CI）及左心收缩力指数（dPmx）。（3）记录两组患者手术时间、总麻醉时间、补液总量及尿量。（4）记录术中应用血管活性药的次数及种类。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 22.0 软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉诱导效果比较 观察组给药至意识消失时间为（47.07±10.97）s，行气管插管时间为（152.67±15.95）s；对照组给药至意识消失时间为（66.63±9.59）s，行气管插管时间为（219.70±11.39）s；观察组上述指标均小于对照组（t=7.35、18.73，均P ＜0.01）。

2.2 血流动力学参数比较 T0时点，两组MAP、HR、SVV、CI 及dPmx 差异均无统计学意义（t≤1.41，均P＞0.05）；两组T1 及T2 时点MAP、CI 及dPmx 均较T0 降低（t≥2.17，均P ＜0.01），且T1及T2 时点观察组MAP、CI 及dPmx 值均高于对照组（t≥2.03，均P＜0.01）；两组SVV 差异均无统计学意义（t≤1.37，均P ＞0.05）。见表1。

表1 表两组患者不同时间点血流动力学的变化（=30）

2.3 手术时间、麻醉时间、补液总量、尿量及使用血管活性药物情况观察组手术时间（125.64±35.59）min，麻醉时间（180.70±39.71）mi n，补液总量（1910.00±194.88）ml，尿量（295.00±115.81）ml；对照组手术时间（120.74±18.81）min，麻醉时间（164.40±28.19）min，补液总量（2043.67±452.99）ml，尿量（290.00±130.65）ml；两组手术时间、麻醉时间、补液总量及尿量差异均无统计学意义（t≤1.38，均P ＞0.05）。

观察组使用阿托品3 例，艾司洛尔2例，麻黄碱5 例，亚宁定2 例；对照组使用阿托品5 例，艾司洛尔1 例，麻黄碱6 例，亚宁定1 例，去甲肾上腺素1 例；两组差异无统计学意义（2=0.27，P ＞0.05）。

3 讨论

老年患者多伴有基础疾病，血流动力不稳定，急诊及大中型手术时极易诱发或加重各种心脏不良事件。先进的监测方法可了解围术期血流动力学的改变，根据结果采取预防措施，有助于降低围术期病死率，改善患者的预后。ProAQT是PulsioFlex监测体系的一个重要组成部分，从生理上解释患者的血流动力学状态[3]。有研究表明，PulsioFlex 平台ProAQT 微创血流动力学监测技术可以对血流动力学不稳定的危重患者监测追踪CI 以及SVV 的变化，用于高龄患者中、大型手术监测，可以减少术后并发症的发生，并减少患者住院时间[4]。

高龄患者存在心血管功能减退，加之股骨颈骨折引起的局部血管受损可导致患者凝血系统被激活，术中保持血流动力学稳定相对困难，麻醉方式或麻醉药物的选择均可能引起血压大幅度波动[5]。丙泊酚是常用的全静脉麻醉诱导剂之一，主要作用于整个大脑和脊髓的-氨基丁酸受体，以增强抑制作用。研究发现，丙泊酚可增加动脉低血压和上呼吸道塌陷的潜在风险，不利于患者血流动力学的稳定。七氟烷是全身麻醉维持的主要药物，具有快速诱导和恢复的特点，可通过与大脑和脊髓中的多个靶点结合来发挥其生理和行为作用[6]。相较于丙泊酚，七氟烷吸入麻醉对患者外周血管末梢神经具有较轻的抑制作用，并能够抑制肾上腺皮质激素分泌，降低体内皮质醇及儿茶酚胺含量，故而对血流动力学指标产生的影响更小。本研究结果显示，T0 时点，两组MAP、HR、SVV、CI 及dPmx 差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组T1 及T2 时点MAP、CI 及dPmx 均较T0降低（均P ＜0.01），且T1 及T2 时点观察组MAP、CI 及dPmx 值均高于对照组（均P ＜0.01）。提示观察组患者血流动力学指标波动较小，其机理可能与血管扩张和心肌抑制有关。

七氟醚吸入麻醉用于老年冠心病非心脏手术患者，术后血清白介素-6、肿瘤坏死因子-及心肌肌钙蛋白均减少，患者术后不良反应及并发症降低[7-8]。目前针对七氟醚的研究主要集中在不同患者群体和器官系统中的作用，对于高龄骨折患者还缺乏相关的数据。本研究根据PulsioFlex 平台监测各个时间段的指标并结合BIS 监测的安全性，考虑可将药物复合麻醉诱导及维持，提高麻醉效果。本研究结果显示，七氟烷吸入与维持更利于维持老年的患者血流动力学稳定，可能的原因为麻醉诱导中应用七氟烷，血气分配系数低，不会刺激呼吸道，麻醉诱导迅速平稳，对心血管影响小，加之有BIS监测用药，并不会出现过量用药的情况，故可有效维持血流动力学稳定。另外，观察组给药至睫毛反射消失时间及气管插管时间均短于对照组，表明七氟烷应用于诱导应用效果更好，起效更快。综上所述，基于PulsioFlex平台监测的各项指标证实，七氟醚吸入麻醉对老年患者循环功能的影响较小，围手术期生命体征更趋于平稳。