成人手术患者术中低体温风险评估量表的编制及信效度检验

李 丽，颜 艳，李 悦，翟永华，2*

(1.山东大学齐鲁医院 山东大学护理理论与实践创新研究中心 山东济南250012；2.山东大学护理与康复学院)

体温、脉搏、呼吸、血压及疼痛是生命的五大体征，维持体温恒定是保证机体新陈代谢和正常生命活动的必要条件。正常人的核心温度为36.5～37.5 ℃，核心温度是指机体内部重要脏器的温度。术中由于各种原因导致机体核心体温低于36 ℃的现象称为术中低体温[1]。文献研究显示，我国术中低体温的发生率为39.9%～44.5%[2-3]。术中低体温可增加手术患者出血、术后心血管事件风险，还会增加患者切口感染率，延长拆线时间和住院时间等[4-7]。早期识别术中低体温的高危因素，并采取针对性措施，有助于保持患者术中体温维持在正常范围内，减少低体温对患者的不利影响[8]。目前，有研究探讨术中低体温的危险因素与术中低体温发生率之间的关系,并建立术中低体温风险模型应用于预测手术患者术中低体温发生率[9]。由于该模型的应用需依赖计算机完成，在临床实践中受到一定制约，使用更加简洁明了的方法评估手术患者术中低体温风险仍是目前亟待解决的问题之一。本研究旨在建立条目简明、使用方便的术中低体温风险评估表，以便医护人员对手术患者的术中低体温风险进行评估、预测并采取针对性的预防措施，降低手术患者术中低体温发生率。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 量表初稿的编制

1.1.1 形成量表条目池 课题组成员通过查阅国内外文献资料，结合已有的术中低体温风险评估工具，初步形成量表框架和条目池。经课题组成员讨论，拟定成人手术患者术中低体温风险评估量表条目池，主要包括4个维度，共14个条目。

1.1.2 专家函询 邀请15名专家对量表条目进行评价、筛选。专家来自北京、山东、河南、陕西、江苏、浙江、湖南等7个省市的10家三级甲等医院，主要研究领域包括普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、麻醉学、护理学等。专家受教育程度：硕士研究生11名(73.3%)，博士研究生1名(6.7%)，博士后3名(20.0%)；职称：中级4名(26.7%)，副高级8名(53.3%)，高级3名(20.0%)；主要工作：临床医疗5名(33.3%)，临床护理8名(53.3%)，教学或科研2名(13.3%)；工作年限：≤10年2名(13.3%)，11～20年2名(13.3%)，21～30年10名(66.7%)，31～40年1名(6.7%)。课题组在初步拟定量表条目池的基础上，制定专家函询表。专家函询表由说明、正文、专家资料3个部分组成。指标重要性评价采用Likert 5级评分法表示(1=很不重要，5=很重要)，专家根据对该研究的熟悉程度和判断依据对各指标进行重要性评分。每个指标后均留有空格，以便专家填写修改意见或增设量表条目。两轮专家函询均通过邮件完成，函询时间为2周。第1轮指标的筛选标准为：计算各指标专家重要性评分的均值，删除重要性评分均值<3.75且(或)变异系数>0.20 的条目，专家建议修改或增加的条目，结合课题组意见决定是否采纳。第2轮指标的筛选标准为：删除重要性评分均值<3.75且(或)变异系数>0.20 的条目，其余指标纳入成人手术患者术中低体温风险评估量表。专家函询结果通过专家的积极系数、权威系数、协调系数进行评价。本研究两轮专家函询均发出问卷15份，回收有效问卷15份，专家积极系数100%。两轮专家函询的权威系数分别为0.893、0.923，协调系数分别为0.383、0.357。结合两轮专家函询意见及指标筛选标准进行修改后，共删除2个条目，修改5个条目，最终保留4个维度12个条目，各条目重要性评分。见表1。

表1 第2轮专家函询结果(分，

1.2 量表结构的设计 结合相关文献及专家函询结果，采用3分制将量表条目进行等级划分并赋值，形成成人手术患者术中低体温风险评估量表(见表2)。其中11个条目为单选，分为3个等级，依次计分为1分、2分、3分；1个条目为附加选项，可根据患者情况进行选择，每个选项计1分。评估结束后累计各条目得分，得分范围为11～35分。

表2 成人手术患者术中低体温风险评估量表

1.3 量表信效度检验

1.3.1 临床资料 选取2020年9月1日～9月30日在山东省某三甲医院手术室接受外科手术的888例成人患者作为研究对象。通过电子病历系统调取患者手术相关信息，采用成人手术患者术中低体温风险评估量表对其进行评估。纳入标准：年龄≥18岁。排除标准：①接受低体温下体外循环手术者；②合并感染性疾病，体温>37.5 ℃者；③术中未进行体温监测者。电子病历系统分别记录患者在入室后至出室等各时点的核心温度(每5 min自动测量记录1次)，其中5次及以上核心温度 <36 ℃即判定为低体温。其中男429例(48.31%)、女459例(51.69%)，年龄18～87(53.48±14.74)岁；手术种类包括：开放性或腔镜下腹腔、胸腔手术，神经外科手术，骨科手术，妇产科手术等。

1.3.2 信效度检验方法 量表的信度采用内部一致性信度检验，计算量表的Cronbach′s α系数。量表效度采用效标关联效度检验。低体温的判定依据为机体核心温度数值，机体核心温度的监测可选择食道、直肠、耳蜗、鼻咽部等[10-11]。本研究采用鼻咽温度测量结果作为效标。

1.4 量表灵敏度、特异度及高危临界值 描绘受试者工作曲线(ROC曲线)，以假阳性率(1-特异性)为横坐标，以真阳性率(敏感度)为纵坐标绘制成的曲线，用以评价结果的每个值作为可能的诊断界值。

2 结果

2.1 项目分析 本研究根据专家意见,参考相关文献，将量表维度确定为患者因素、手术因素、麻醉因素、环境因素。根据函询结果，重要性评分均值<3.75且(或)变异系数>0.20的条目为1、14，结合专家意见删除条目1，并将条目13与条目14进行合并，修改为“预计术中输液量(含血制品)”。根据专家意见将“手术时间”修改为“预计手术时间”；将“术中未加温冲洗液用量”改为“预计术中冲洗液用量”；将“麻醉方式”条目中“局部麻醉”修改为“局部麻醉(椎管内或区域麻醉)”；将“麻醉时间”修改为“预计麻醉时间”。

2.2 量表信效度分析结果 数据分析结果显示，成人手术患者术中低体温风险评估量表的Cronbach′s α系数为0.610。采用鼻咽温度测量结果作为本研究的效标，Spearman相关系数为0.423(P<0.01)。

2.3 量表的灵敏度、特异度及高危临界值 研究结果显示，成人手术患者术中低体温风险评估量表的受试者工作特征曲线下面积为0.748[P<0.001,95%CI(0.716,0.780)]，见图1。最佳高危临界值为20.5，灵敏度为0.707，特异度为0.652，见表 3。在实际临床实用中，量表的评分计数均为整数，因此，将量表的高危临界值调整为20分。

图1 成人手术患者围手术期低体温风险评估量表的受试者工作特征曲线

表3 成人手术患者术中低体温风险评估量表临界值情况

3 讨论

3.1 专家咨询结果可靠性较高 Delphi专家咨询法作为量表构建方法之一，已在护理领域得到广泛应用[12-15]。Delphi法集中该研究领域各个专家的意见，研究结果具有代表性、可靠性[16]。本研究通过文献回顾，全面分析术中低体温各项危险因素，形成量表条目池，便于专家进行评价、选择。Delphi法中咨询专家的意见直接影响研究结果，因此专家的选取非常重要。一般选择与所研究课题密切相关的多个领域的且对研究课题感兴趣的专家[17]。本研究所邀请的咨询专家来自北京、山东、河南、陕西、江苏、浙江、湖南等7个省市的10家三级甲等医院，并涉及普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、麻醉学、护理学等研究领域。73.3%的专家具有副高以上职称，73.3%的专家有20年以上工作经验，专家的学科代表性较好。本研究两轮问卷的有效回收率均为100%，表明专家参与本课题研究的积极程度较高。两轮专家咨询的权威系数分别为0.893、0.923，协调系数分别为0.383、0.357，表明专家权威程度较高且观点趋于一致，意见较为集中，本研究结果可靠。

3.2 量表结构设计具有实用性和可行性 本研究参考文献检索结果、临床常用量表的格式及专家函询意见，选取相关程度较高、针对性强、实际可行的条目形成初步量表，对每项条目进行等级划分并赋值，以便临床使用。以ASA分级条目得分设置为例，有研究表明ASA分级Ⅱ级以上的患者较Ⅰ级低体温发生风险增高，且ASA分级越高，术中低体温发生率越高[18]。因此将ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级及以上条目得分分别设置为1分、2分、3分，得分越高表明发生术中低体温风险越高。除11个等级选项条目外，量表还设置2个影响术中低体温发生的患者并发症的附加选项，每个附加选项计1分。量表的得分范围为11～35分。随着得分的增加，患者术中低体温风险也相应增加。成人手术患者术中低体温风险评估量表的条目设置精炼、使用方法简单、临床评估耗时较少。

3.3 成人手术患者术中低体温风险评估量表的信效度 Cronbach′s α 信度系数是最常用的信度系数，它反映了量表内部题目间的关系，即量表内部题目的一致性。Cronbach′s α系数与量表条目数有关，条目较多的量表更易计算出相对高的数值。一般认为，系数≥0.7表明量表内部一致性较好，也有学者认为在探索性研究中Cronbach′s α系数 >0.6即可说明量表信度较好[19-20]。本量表Cronbach′s α系数为0.610，可能与本量表条目数较少有关。效标效度是指测量结果与一个能够精确表示被测概念的标准之间的相关程度，相关程度越高，效度就越高，一般认为相关系数在0.4～0.8比较理想[21]。本研究采用鼻咽温度测量结果作为效标，Spearman相关系数为0.423(P<0.01)，表明成人手术患者术中低体温风险评估量表具有较好的效度。

3.4 成人手术患者术中低体温风险评估量表的预测能力 预测能力反映量表筛查结果的准确性。成人手术患者术中低体温风险评估量表的预测能力是由灵敏度、特异度和ROC曲线下面积(AUC)等指标进行评价的。一般认为AUC面积0.50～0.70表示诊断价值较差；0.70～0.90表示诊断价值中等，0.90以上表示诊断价值很高[22]。本研究结果显示，量表AUC为0.748[P<0.01,95%CI(0.716,0.780)]，表明量表的整体预测能力较好。通过约登指数[23]，确定最佳高危临界值为20.5，相对应的灵敏度为0.707，即使用此量表对成人手术患者进行术中低体温风险筛查判为高风险的患者，发生术中低体温的比例是70.7%；特异度为0.652，指经该量表判为低风险的患者，未发生术中低体温的概率是65.2%。本量表的阳性预测率和阴性预测率均较高，可用于成人手术患者术中低体温风险的评估。

本研究通过Delphi专家咨询法确定成人手术患者术中低体温风险评估量表的基本条目，结合临床常用量表格式和专家意见对各项条目进行等级划分和赋值，并对量表的信效度和预测能力进行验证，最终形成成人手术患者术中低体温风险评估量表，可作为临床护理人员评判手术患者术中低体温风险的评估工具。